Echographie Pulmonaire en réanimation. B. Honton DESC Réanimation Médicale Bordeaux Mars 2009

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1 Echographie Pulmonaire en réanimation B. Honton DESC Réanimation Médicale Bordeaux Mars 2009

2 7 principes de l échographie pulmonaire Un échographe simplex est suffisant (Sonde convexe de 3 à 7 mhz) La ligne pleural est la référence Interaction eau/air : Artéfacts US L analyse est surtout une analyse d artéfacts US Examen dynamique: pas d analyse rétrospective Ou mettre la sonde? : Comme le stéthoscope! Grande faisabilité avec de nombreuses pathologies Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill.

3 4 temps de l examen : Etape 1: Paroi antérieure - patient décubitus dorsal Etape 2: Paroi latérale - patient décubitus dorsal Etape 3: Paroi postérieure - relever l épaule ipsi latéral Etape 4: Examen complet paroi postérieure (mobilisation patient)

4 Généralité de l examen Temps d examen complet 15/2O minutes Non invasif, non irradiant, reproductible, au lit du patient Découpage Anatomique 3 parois Antérieure Latérale Postérieure 1 paroi : 2 segments supérieur inférieur Etape 1 : Pneumothorax Atélectasie (IOT sélective) Syndrome Interstitiel Etape 2 : Epanchement pleural (EP) Condensation parenchymateuse Fonction Phrénique Etape 3 : EP faible abondance Condensation parenchymateuse

5 Attention au Nosocomial! Ammonium Quaternaire pendant 60 secondes Bouhemad and al. Critical Care Medecine 2007

6 L examen normal Rechercher le «BAT sign» Ligne pleural : Ligne hyperechogène, épaisse à environ 0,5 cm de profondeur. Bat sign : Ligne pleural et cônes d ombres postérieurs

7 Signes Statiques/Dynamiques «SEA SHORE Sign» : LE GLISSEMENT PLEURAL En mode TM, présence d une ligne hyperechogène mobile Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre Ligne A : Artefacts de réverbération de la ligne pleural Non pathologique

8 Epanchement pleural liquidien Spécificité 93 % Sensibilité 93 % vs TDM Image liquidienne anechogène Lichtenstein and al. Anesthesiology 2004

9 Epanchement pleural liquidien Signe Statique Signe Dynamique Sharp Sign Epanchement pleural entouré de 4 limites bien définies Sinsuoid Sign Variation respiratoire en mode TM de la distance interpleural

10 Epanchement pleural liquidien massif Aspect de poumon flottant avec condensation du parenchyme pulmonaire en regard

11 Epanchement pleural liquidien Méthode de quantification du volume intrapleural Vignon et al. Critical Care Medecine 2005

12 Epanchement pleural liquidien Méthode de quantification du volume intrapleurale Performance diagnostique pour un épanchement liquidien supérieur à 800 ml En base droite, espace interpleural supérieur à 45 mm : - Spécificité de 94 % - Sensibilité de 76 % En base gauche, espace interpleural supérieur à 50 mm : - Spécificité de 100 % - Sensibilité de 67 % Vignon et al. Critical Care Medecine 2005

13 Syndrome Interstitiel Lignes B : Lignes verticales issues de la ligne pleural «Queue de comètes» 27 % sujets sains (paroi latérale et inferieure) Synchronisées au glissement pleural

14 Syndrome Interstitiel Mixe entre contenu aérien et liquidien Lignes B : Epaississements Septa interlobulaire (séparée de 7 mm) Lignes B de Kerley radiologique Séparation de moins de 3 mm : verre dépoli au TDM Performance diagnostique pour l oedème du poumon : Sensibilité: 100% Spécificité: 94% Lichtenstein D. Intensive Care Med 1998

15 Syndrome Interstitiel Lignes B à distinguer : Ligne Z : Artéfacts «parasites» Ligne E : Emphysème sous cutané

16 Pneumothorax Radiologie au lit : Sous diagnostic Donne peu d information sur le volume TDM thoracique: Examen de référence Mais disponibilité limitée en urgence Irradiation excessive US pour visualiser de l air???? Tout n est qu une question d artéfact 3 signes majeurs

17 Pneumothorax 1. Abolition du glissement pleural / signe de la stratosphère en TM Sensibilité 100 % VPP = 100 % Spécificité Faible : 60 % patients en détresse respiratoire VPP = 27% Sensibilité pour pneumothorax OCCULTES : 79 % non visibles RT Lichtenstein D. Critical Care Medecine 2007

18 Pneumothorax 2. Le «Lung point» (LG) contact intermittent entre la plèvre viscérale et pariétal Intérêt diagnostic -Spécificité : 100 % -Sensibilité: 66 % Intérêt quantitatif LG latéral : 90 % drainage LG antérieur 8 % drainage

19 Pneumothorax 3. Le signe «des lignes A» Absence de ligne B Performance diagnostique : -Sensibilité: 100% -Spécificité: 60 %

20 Syndrome de condensation alvéolaire Contenu riche en liquide et pauvre en air 98,5 % sd de condensation sont proches de la plèvre Aspect Hypoechogène avec renforcements hyperchogènes dynamiques (Bronchogrammes alvéolaires) Lichtenstein et al. Intensive Care Medecine 2004

21 Autres Applications Guide le drainage de pneumothorax, épanchement pleural et biopsies pulmonaires Diagnostic précoce d intubation sélective : Faible course diaphragmatique gauche Atélectasie Gauche Absence du glissement pleural Guide Trachéotomie percutanée ou chirurgicale Yang PC. Radiology 1991 Sustic A. Intensive Care Medecine 2000

22 Conclusion L échographie pulmonaire: Fiable Rapide Performante Pour le diagnostic et la prise en charge de la majorité des affections pulmonaires Nécessite de l entrainement et doit conduire à la pratique quotidienne: Courbe d apprentissage 6 semaines Sauf pour pneumothorax

23 Conclusion L échographie pulmonaire : une conception médicale de l art moderne?