Place des thérapies ciblées dans le cancer colorectal chez le sujet âgé. Dr FRANCOIS Eric

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1 Place des thérapies ciblées dans le cancer colorectal chez le sujet âgé Dr FRANCOIS Eric

2 Epidémiologie Incidence en 2009 n = Incidence 04-12/2009 n= < 75 ans n = ans n = ( 42%) Métastases synchrones n = Pas de métastases synchro. n = Doat, Eur J Cancer 2014

3 Phase III : FFCD LV5FU2 vs FOLFIRI Réponse objectives : 5FU (27,4%) vs Irinotecan (46,3%) [OR = 2,3 (1,4-3,8); p = 0,001] Mitry, ESMO 2012

4 Etude FOCUS 2 Phase III : patients fragiles ou âgés, n=459, âge médian 74 ans LV5FU2 FOLFOX Capox RO (%) SSP (m, méd.) 3,5 5,8 5,8 SG (m, méd.) 10,1 10,7 12,4 Utilité globale du traitement (%) RO : oxali. vs pas oxali. : p=0,0001 Utilité thérapeutique : oxali. vs pas oxali. : p=0,003 Seymour, Lancet 2011

5 Thérapies ciblées Situation adjuvante Bévacizumab : 3 études de phase III négatives Cétuximab : 2 études de phase III négatives Situation métastatique

6 Antiangiogéniques

7 Mc Kibbin T, Gastrointes Symp 2008, #a 358 Utilisation des chimiothérapies en fonction de l âge P = 0, P < 0,001 P < 0,001 P = 0,002 P = 0,5 Oxaliplatine Irinotécan Bévacizumab Cétuximab Polychimio < 65 ans > 65 ans

8 Phase II randomisée : 5FU vs 5FU Bevacizumab 80 % des patients avaient 65 ans L âge moyen était > 70 ans Augmentation des effets secondaires HTA, ATE Kabbinavar, J Clin Oncol 2005

9 Cassidy, J Cancer Res Clin Oncol 2010 Analyse combinée Etude Auteur Année Ligne Schéma n AVF2107g Hurwitz IFL 813 AVF2192g Kabbinavar FuFol 209 N Saltz Xelox/Folfox 1401 E3200 Giantonio Folfox 829

10 Cassidy, J Cancer Res Clin Oncol 2010 Analyse combinée Analyse groupée : amélioration de la SSP et de la SG (14,1 vs 17,4 m ; p=0,005) Bon profil de tolérance mais augmentation des ATE artériels

11 Etude observationnelle BRiTE Résultats par classe d âge médiane <65 ans (n=1057) 65 -<75 ans (n=533) 75 - <80 ans (n=202) 80 ans (n=161) SSP (m) 9,8 9,6 10,0 8,6 SG (m) 26,0 21,1 20,3 16,2 Survie sans progression Survie globale Kozloff, Oncology 2010

12 Etude observationnelle BRITE Folfox : protocole plus utilisé à travers les différentes classes d'âge Utilisation du FuFol : relation linéaire avec l'âge

13 Cunningham. Gastrointest Cancer Symp 2013 Etude de phase III AVEX Capecitabine vs capecitabine bevacizumab CCRm 70 ans PS 0-2 L1 R Objectif principal : SSP Stratification : région/ps Capecitabine 2 gr/m 2 /j 14j + Bevacizumab 7,5 mg/kg Capecitabine 2 gr/m 2 /j 14j n=140 n=140 Cap.+Bev. Cap Femmes/Hommes 40/60 40/60 Age médian 76 (70-87) 77 (70-87) PS 0-1 (%) 91,4 90,8

14 Phase III : Capecitabine vs Capecitabine Bevacizumab Toxicités sévères G3/4 % Cap.+Bev. Cap Hémorragies 0 1 HTA 2 1 ATE veineux 8 4 ATE artériels 3 1 Fistules 0 0 SMP 16 7 Cunningham D, Lancet Oncol 2013

15 Phase III : Capecitabine vs Capecitabine Bevacizumab Survie sans progression (mois) 9,1 mois 5,1 mois Cunningham D, Lancet Oncol 2013

16 Phase III : Capecitabine vs Capecitabine Bevacizumab Survie globale (mois) Cunningham D, Lancet Oncol 2013

17 Précautions pour l utilisation des anti-angiogéniques chez les patients âgés Absence de cardiopathie symptomatique, ECG et FEVG normale Anti-angiogénique possibles sans avis cardiologue Cardiopathie symptomatique, anomalie ECG ou FEVG<50%, HTA non équilibrée Avis cardiologue avant AA

18 Respect des contre-indications du bévacizumab? Etude SEER-Medicare Database patients >65 ans, traités pour un cancer colorectal, poumon ou sein métastatique 3039 (18,9%) ont reçu du bevacizumab 35% avec CI au bevacizumab (cardiopathie sévère, thrombose, hémorragie, AVC, perforation colique) Prescription de bevacizumab avec CI corrélée à l âge : 34% (65-74 ans) et 39% (>85 ans) Toxicités observées chez les patients traités par bévacizumab Complications thrombo-embolique plus fréquentes si CCRm Hershman D et al, J Clin Oncol, 2013

19 Anticorps anti REGF

20 Ac anti REGF Etude de cohorte allemande ans (n=309) >65 ans (n=305) Age médian (ext.) 59 (23 65) 71 (66 89) 0,001 Index de Charlson (1->3) (%) ,001 PS 0-1 (%) Ns p Jehn CF, Br J Cancer 2012

21 Analyse combinée Analyses rétrospectives CRYSTAL et OPUS Pas de différence de résultats en fonction des classes d âges 1,0 0,8 0,6 Chimio 70 ans Chimio <70 ans Chimio + Cetux >70 ans Chimio + Cetux <70 ans 0,4 0,2 0, mois Folprecht G, Ann Oncol 2010

22 Probabilité (%) Panitumumab Analyse prospective de cohorte OMIT Bretagne-Pays de Loire 1,0 0,8 0,6 0,4 ans n S. sans Prog. (mois) S. Globale (mois) ,9 6, ,9 6,16 0,2 0, semaines Survie sans progression Martin-Babau, ASCO GI 2015

23 Les Ac anti REGF Monothérapie RO 14%, SSP 2,9 m, SG 11,1 m Pas d analyse du statut KRAS Association avec capécitabine KRASwt : SSP 8,4 m, SG 18,8 m Sastre J, Crit Rev Oncol Hematol 2011 Sastre J, Oncologist 2012

24 Troubles cutanés Anti REGF Tolérance Paronychies (gêne fonctionnelle) Diarrhées

25 Evaluations

26 Lee, JAMA 2006 Index pronostic de mortalité à 4 ans Probabilité de décès à 4 ans 0-5 <4% % % >14 64%

27 ONCODAGE : G8 Score 14 : vulnérabilité ou fragilité consultation spécialisée Dépistage insuffisant des troubles cognitifs et des comorbidités

28 Evaluation oncogériatrique Indispensable mais Complexe Nécessite du temps de gériatre Outils de screening Oncodage (G8) Environnement social et désirs du objectifs de vie du patient

29 En pratique quotidienne

30 Classification de Balducci Groupe 1 : vieillissement harmonieux Evaluation possible par un oncologue ou un gastroentérologue habitué à la prise en charge des sujets âgés Traitement actif à mettre en œuvre Fluoropyrimidine + bevacizumab Polychimiothérapie possible avec bevacizumab Ac anti REGF (cétuximab)

31 Classification de Balducci Groupe 2 : le plus nombreux, hétérogène Evaluation gériatrique indispensable (si besoin réévaluation) Traitements adaptés Fluoropyrimidines seules ± bévacizumab

32 Classification de Balducci Groupe 3 : traitement symptomatique Risque majeur de décompensation Pas de chimiothérapie (anti REGF en monothérapie?) Traitement de la tumeur primitive : prothèse ou chirurgie a minima dans certaines conditions

33 Gestion thérapeutique Traitement d entretien possible après phase d induction Fluoropyrimidine-Béva / Bévacizumab Pause complète (++) Gestion des toxicités et des nécessités gériatriques et/ou sociales Adaptation thérapeutique souple

34 SYNTHESE BALDUCCI 1 BALDUCCI 2 BALDUCCI 3 Fluoropyrimidine bevacizumab Polychimiothérapie ± béva. Place des anti REGF à confirmer Fluoropyrimidine ± bévacizumab Soins de support Traitement spécifique a minima exceptionnel

35 Conclusions Chimiothérapie : fluoropyrimidines iv ou orales Polychimiothérapies : circonstances cliniques spécifiques et patients sélectionnés Traitement oral : fonction rénale, poly médication Intérêt du Bevacizumab chez des patients sélectionnés