Prise en charge de la douleur thoracique aux urgences

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1 Prise en charge de la douleur thoracique aux urgences Lecture d ECG Cas cliniques Marc Renard (Erasme) Séminaire IRIS, 13 décembre 2011

2 NSTEMI : Diagnosis Acute chest pain ECG N / an Troponin > cut-off value Angiography Exclusion of non-coronary trop. 2

3 ECG in NSTEMI T waves "Normal" ECG flattened inverted pseudo-normalized ST transient transient / permanent 3

4 UA/NSTEMI Cannon CP et al, J Am Coll Cardiol 1997, 30,

5 PJ H 80 ans FA paroxystique (Tambocor 2 x 100 mg) Syncopes à l emporte pièce < 1 mois Bilan neuro Θ Syncope en allant aux toilettes SMUR ECG 5

6 PJ 6

7 PJ 7

8 Aspect angio 8

9 Aspect angio 9

10 VJP H51 Brûlure rétrosternale basse HTA / Tabac Trop T 14 ng/l 10

11 VJP H51 11

12 VJP Trop T 51 12

13 IVA > 90% 13

14 14

15 H 59 ans Obèse, HTA, H chol., diabétique, artéritique CABG 2002, FEg 45% Angor stable: PCI (x + stent DES 26/08/2009) Médic. : Asaflow 80; Plavix 75; Crestor 20; Carvédilol 12,5; Amlor 10; Drovane 160; Glucophage + insuline; Omeprazol 40 02/09/2009 : précordialgies de repos nitrorésistantes Trop T : 32 ng/l 15

16 H 59 ans 16

17 H 59 ans 17

18 LC H52 D + 1h du matin (15 min) après rapports Trop T < 0,01 PCI-CD 18

19 LC H52 19

20 LC H52 Pic Trop T 0,52 ng/ml 20

21 21

22 From ECG to angiography ECG in NSTEMI ST 1 mm Gusto IIb 3602 / 6563 (55%) Grace substudy 1572 / 4687 (34%) Am J Cardiol 2007, 100, 169 Am Heart J 2006, 152,

23 CM F50 D + rétrosternales PCE 23

24 CM F50 24

25 25

26 26

27 From ECG to angiography ECG in NSTEMI : the culprit vessel Occlusion of circumflex artery "Wellens syndrome": LAD ST elevation in avr: LM / 3 vessel disease 27

28 PE F55 Transfert RHMS : NSTEMI 28

29 PE F55 29

30 30

31 31

32 CaM F58 18 D + Infarctus inférieur 2003 Trop T 31 ng/ml 32

33 CaM F58 33

34 CaM F58 34

35 35

36 36

37 HS H88 D + / OPH Tri T PCI CD 37

38 HS H88 38

39 HS 39

40 40

41 41

42 ECG in NSTEMI: risk stratification High risk: T wave inversion in anterior chest leads (?) ST 1 mm: 11% death / MI / 1 y. 2 mm: six-fold increase in mortality quantitative* analysis"? ST + ST transient Eur Heart J 2007, 28, 1598 *Am Heart J 2006, 152,

43 From ECG to angiography ECG in NSTEMI: central core laboratory interpretation Higher 1 year mortality Grace ECG substudy*: 1/6 ST not recognized Gusto IIb ECG**: 1/5 ST undetected *Am J Cardiol 2007, 100, 169 **Am Heart J 2006, 152,

44 BJ H71 Précordialgies QT long IVA 44

45 BJ H71 45

46 46

47 STEMI 47

48 V3 Schema of the shape of ST-segment elevation A, Concave type; B, Straight type; C, Convex type Am Heart J 1999, 137,

49 Cas n 1 (M.J.) Homme 52 ans Maladie de Crohn Thrombophilie (TVP) Stress professionnel ++ (LOREAL) 06/11/2007 : 12h : précordialgies (appel infirmière) 13h08 : ARCA ECG post-arca : infarctus antérieur Coronarographie 49

50 50

51 51

52 M.J. 52

53 Cas n 2 (C.T.) Homme 41 ans Plombier Facteur de risque : Tabac, Alcool, HTA 29/05/2008 : porte un boiler de 20 kg avec un collègue sur 20 m, le dépose puis brusques précordialgies ECG PCI IVA Echo FEg 35% (NYHA II) Ergospiro 53

54 54

55 55

56 ECG manifestations of acute myocardial ischaemia (in absence of LVH and LBBB) ST elevation New ST elevation at the J-point in two contiguous leads with the cut-off points: 0.2 mv in men or 0.15 mv in women in leads V2-V3 and/or 0.1 mv in others leads ECG criteria for STEMI infarction Sensitivity: 56% Specificity: 94% Correctly classified: 83% E. Scarbossa 56

57 CM F48 57

58 BBG N Engl J Med 1996, 334,

59 Pacemaker N Engl J Med 1996, 334,

60 Diagnosis of complete occlusion TSTEMI Aborted STEMI Special situations! Post-CA STEMI Stent thr. STEMI Post-card. surgery STEMI 60

61 16-lead ECG S sp. 93% V4R Ann Emerg Med 1993, 22,

62 12-lead ECG + V7V8V9 + V4R CD occlusion 62

63 Inferior MI V4R N Engl J Med 1999, 340,

64 High right anterior AMI Owens C et al, Am J Cardiol 2008, 102:

65 TJ H75 Violentes précordialgies la nuit Sténose aortique sévère Troponines : ng/l Coronaro 65

66 TJ H75 66