COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE A COMPTER DU 1 er JANVIER 2016

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1 COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE A COMPTER DU 1 er JANVIER 2016 A compter du 1 er janvier 2016, la couverture complémentaire santé de tous les salariés de l Apard sera assurée par APICIL par l intermédiaire du courtier Montpellier Assurances. APICIL est un organisme national de prévoyance dont le siège est à Lyon. Rappel des règles d adhésion CDI L adhésion est obligatoire pour tous les salariés en CDI à l exception des salariés non cadres entrés avant le 01/01/2007 et qui ne bénéficient pas de la couverture santé de l Apard au 31/12/2015. Dispenses d Adhésion : Bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Bénéficiaires par leur conjoint d une couverture forfaitaire famille obligatoire CDD L adhésion sera proposée à tout salarié en CDD à partir de 12 mois d ancienneté. Le salarié est alors dispensé d adhésion s il fournit une attestation de couverture en vigueur. Modalités d adhésion Si vous adhérez uniquement à titre individuel pour la couverture de base, vous devez remplir le document «demande individuelle d adhésion/radiation» et fournir les pièces demandées Si vous faites adhérer des ayants droit et/ou si vous choisissez une couverture optionnelle, vous devez remplir le document «demande individuelle d adhésion/radiation» et le document «régime optionnel facultatif individuel» et fournir les pièces demandées L attestation de votre carte vitale doit être à jour ainsi que celle des éventuels ayants droit. Vous pouvez l obtenir par votre compte Ameli ou sur une borne dans une agence de la Sécurité Sociale. Le tout est à retourner au service des Ressources Humaines au plus tard le 15 décembre FTS8178v1 1 / 6 04/12/2015

2 COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE A COMPTER DU 1 er JANVIER 2016 Le cabinet Montpellier Assurance assurera une permanence : Téléphonique pour les salariés éloignés de Montpellier le 15/12 entre 9 h à 10 h au Au siège de l Apard le 15/12 de 15h à 17h dans le bureau de Marion CEZARD. Vous pouvez les joindre dès maintenant par mail à l adresse contact@mtpassur.fr Choix des garanties Chaque salarié concerné doit au moins adhérer aux garanties de base pour lui-même. A titre optionnel il peut : - Faire adhérer des ayants droit (conjoint, enfants) - Choisir les garanties option 1 - Choisir les garanties option 2 L Apard ne gère que les garanties de base pour le salarié. La cotisation sera prélevée mensuellement sur le salaire. Les autres garanties seront gérées directement entre les salariés et APICIL. FTS8178v1 2 / 6 04/12/2015

3 COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE A COMPTER DU 1 er JANVIER 2016 Contrat obligatoire Contrat optionnel 1 Contrat optionnel 2 Frais médicaux Consultations médicales généralistes et spécialistes signataires CAS 100 % du TRSS 130 % du TRSS 200 % du TRSS et actes techniques médicaux, radiologie, échographie Consultations médicales généralistes et spécialistes non signataires CAS 100 % du TRSS 110 % du TRSS 180 % du TRSS et actes techniques médicaux, radiologie, échographie Auxiliaires médicaux 100 % du TRSS 130 % du TRSS 130 % du TRSS Analyses médicales 100 % du TRSS 130 % du TRSS 130 % du TRSS Pharmacie 100 % du TRSS 100 % du TRSS 100 % du TRSS Frais de transport 100 % du TRSS 100 % du TRSS 100 % du TRSS Hospitalisation Frais de séjour hospitaliers conventionnés 100 % du TRSS 100 % du TRSS 100 % du TRSS Frais de séjour hospitaliers non conventionnés 90 % FR - Maxi 700 /jour 90 % TRSS - Maxi 700 /jour 90 % TRSS - Maxi 700 /jour Honoraires praticiens signataires CAS 100 % du TRSS 185 % du TRSS 220 % du TRSS Honoraires praticiens non signataires CAS 100 % du TRSS 165 % du TRSS 200 % du TRSS Forfait journalier hospitalier 100 % FR 100 % FR Chambre particulière 40 / jour 70 / jour Participation maternité / enfant Optique 1 Monture + 2 verres tous les 2 ans par bénéficiaire sauf pour les mineurs et en cas d'évolution de la correction 1 paire par an par bénficiaire Monture + verres simples Monture + verres complexes Monture + verres très complexes Lentilles prises en charge par la SS Lentilles prises non prises en charge par la SS 250 dont 90 de monture 250 dont 90 de monture 250 dont 90 de monture 100 % du TRSS 300 dont 110 de monture 350 dont 110 de monture 400 dont 110 de monture 350 dont 110 de monture 450 dont 110 de monture 530 dont 110 de monture 125 par an et par bénéficiaire 195 par an et par bénéficiaire FTS8178v1 3 / 6 04/12/2015

4 COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE A COMPTER DU 1 er JANVIER 2016 Dentaire Soins dentaires 100 % du TRSS 200 % du TRSS 300 % du TRSS Prothèses dentaires prises en charge par la SS 200 % du TRSS 220 % du TRSS 350 % du TRSS Prothèses dentaires non prises en charge par la SS 150 % du TRSS 250 % du TRSS Orthodontie prise en charge par la SS 200 % du TRSS 250 % du TRSS 250 % du TRSS Maxi 6 semestres et maxi 2 années de contention Orthodontie prise non en charge par la SS 150 % du TRSS 200 % du TRSS Maxi 4 semestres et 1 année de contention Implantologie 200 / implant maxi 2 par an et par bénéficiaire Appareillages et prothèses diverses 300 / implant maxi 3 par an et par bénéficiaire 100 % du TRSS 100 % du TRSS 100 % du TRSS par an et par Grands appareillages (fauteuil roulant, lit médicalisé, etc.) par an et par bénéficiaire bénéficiaire Petits appareillages (orthopédie, contention, etc.) 100 % du TRSS 200 % du TRSS 350 % du TRSS Appareil auditif remboursé par la SS Cures thermales prises en charg par la SS (limité au reste à charge) 100 % du TRSS Cure Thermale Prestations élargies 100 % du TRSS par oreille 200 limité à 1 cure / an et par bénéficiaire 100 % du TRSS par oreille 300 limité à 1 cure / an et par bénéficiaire Vaccins prescrits no pris en charge par SS (anti-grippe et voyageur) 20 par an et par bénéficiaire 40 par an et par bénéficiaire Médecine douce : ostéopathe, diététicien, podologue, chiropracteur, psychologue (disposant d'un diplôme d'état) 20 par séance - maxi 3 séances par an et par bénéficiaire 30 par séance - maxi 3 séances par an et par bénéficiaire FTS8178v1 4 / 6 04/12/2015

5 COUVERTURE COMPLEMENTAIRE SANTE A COMPTER DU 1 er JANVIER 2016 Tarifs mensuels Contrat obligatoire Contrat optionnel 1 Contrat optionnel 2 Tarif total 29,61 50,52 72,08 Prise en charge Apard 19,25 19,25 19,25 Prise en charge CE 10,00 10,00 10,00 Tarif net salarié 0,36 21,27 42,83 Tarif conjoint 29,61 50,52 72,08 Tarif enfant 19,95 30,57 36,04 Tarif à partir du 3ème enfant 0,00 0,00 0,00 TRSS : Tarif de responsabilité de la sécurité sociale CAS : Contrat d'accès aux soins (convention entre le praticien et Apicil FR : Frais réels FTS8178v1 5 / 6 04/12/2015

6 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA DÉSIGNATION DE L ORGANISME CRÉANCIER : APICIL PRÉVOYANCE 38 RUE FRANCOIS PEISSEL CALUIRE ET CUIRE N IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) : FR46ZZZ sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. ultérieurement par APICIL PRÉVOYANCE et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat. Paiement unique PARTIE À COMPLÉTER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués... Code pos Sign Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d une copie d une pièce d identité en cours de validité, à l adresse suivante : GROUPE APICIL SERVICE CONTRATS INDIVIDUELS 38 RUE FRANCOIS PEISSEL - BP CALUIRE ET CUIRE CEDEX OF - Mandat SEPA AP - Individuels A Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion

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9 DEMANDE INDIVIDUELLE D AFFILIATION / RADIATION PREVOYANCE FRAIS DE SANTE Document à retourner complété et signé à : GROUPE APICIL - 38 rue François Peissel BP Caluire et Cuire Cédex L AFFILIATION ET LA RADIATION DE VOS SALARIES DIRECTEMENT EN LIGNE SUR DANS VOTRE ESPACE CLIENT ENTREPRISE ENTREPRISE N SIRET Raison sociale Adresse... Code postal Ville Lieu de travail ou établissement de rattachement..... Personne à contacter pour tout renseignement... N de tél..... Si Frais de santé : mode de cotisation choisi Isolé Famille Adulte/Enfant Isolé/Couple/Famille Isolé/Famille Isolé/Conjoint/Enfant SALARIE Cadre (1) Non cadre (2) Date d entrée ou de promotion dans l entreprise Salaire brut annuel (3).... Nom Nom de jeune fille. Prénom. Né(e) le... Numéro de Sécurité sociale. Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie Maritale PACSE Nombre d enfants à charge.. Adresse... Code Postal.. Ville... N de tél.. Frais de santé : si le contrat le prévoit, souhaitez-vous la mise en place d une option / renfort Oui Non (1) Salarié relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN des cadres de 1947 (2) Salarié ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN des cadres de 1947 (3) A préciser lors d une adhésion à une garantie prévoyance RADIATION Date de sortie. Motif.... Si le salarié entre dans le dispositif de portabilité des droits, veuillez compléter le formulaire «Déclaration de portabilité des droits» disponible sur le site FRAIS DE SANTE (à remplir par le salarié) Si le contrat de votre entreprise couvre les ayants droits, merci de renseigner impérativement les coordonnées des personnes à affilier à la Complémentaire santé : Bénéficiaire* Nom Nom de jeune fille Prénom Date et lieu de naissance N de Sécurité sociale * Conjoint, concubin, pacsé, enfant. Seules les personnes inscrites ci-dessus bénéficieront des garanties. PIECE A JOINDRE - Un Relevé d Identité Bancaire - Une photocopie de l attestation de droit accompagnant votre carte vitale et une photocopie de celle de vos ayants droit (conjoint, concubin, PACSE et enfants à charge fiscale ou sociale, non salariés, de plus de 16 ans) - Si vous n êtes pas marié, un certificat de vie commune ou une attestation sur l honneur accompagnée d un justificatif de vie commune (facture de téléphone ou d EDF ou photocopie de bail ou RIB établi aux deux noms ou la copie du jugement du tribunal pour les partenaires liés par un PACS) - Un certificat de scolarité ou d apprentissage pour les enfants de plus de 21 ans et jusqu à leur 26 ème anniversaire, s ils poursuivent leurs études SERVICE NOEMIE Oui Non Voir modalités pratiques au verso Signature de l employeur Nous certifions exactes les indications portées sur cette demande Fait à. Le. Cachet et signature de l employeur Signature du salarié Je soussigné(e) certifie complets et exacts les renseignements portés sur cette demande Fait à. Le.. Signature OF DIA 3440A 07/15

10 CONSEILS A DESTINATION DE L ENTREPRISE Nous vous rappelons que les modifications déclarées uniquement par le biais de la déclaration de salaires ne seront pas prises en compte. Il est impératif de nous les signaler à l aide du présent document. QUAND ET POURQUOI NOUS TRANSMETTRE CETTE DEMANDE? Lors de chaque modification intervenue au sein de votre effectif au plus tard la semaine qui suit : embauche, départ, promotion, changement de situation de vos salariés, lorsque la date d effet a un impact sur l assiette des cotisations ou le bénéfice de certains contrats, indiquez la date et le motif correspondant, par exemple en cas de départ : démission, fin de contrat, départ en congé sans solde. Nous attirons votre attention sur l importance et la précision de ces informations qui nous permettent : d ouvrir au plus tôt les droits à prestations de vos salariés bénéficiaires des contrats, d interrompre le versement de prestations aux salariés ayant quitté votre entreprise, ou qui ne bénéficient plus des contrats au regard de leur nouvelle situation. CONSEILS A DESTINATION DES SALARIES CONDITIONS D AFFILIATION ET DE RADIATION DES AYANTS DROIT Le choix de l affiliation du conjoint et/ou d un enfant se fait : au moment de l affiliation du salarié lors d un changement de situation familiale* lors de la naissance d un enfant* lorsque le conjoint ne bénéficie plus de sa propre complémentaire santé* Un rajout de bénéficiaire (en dehors des cas énoncés ci-dessus) se fait au 1 er janvier de chaque année, pour les demandes formulées avant le 31 octobre de l année précédente. La radiation du conjoint et/ou d un enfant intervient : lors d un changement de situation de famille* lorsque le conjoint est affilié à une complémentaire santé obligatoire* au 31 décembre de chaque année, sous réserve d en faire la demande avant le 31 octobre *sous réserve que la demande nous soit faite dans le mois qui suit l évènement GARANTIE CHOISIE Indiquez le choix de garantie : Prévoyance, Frais de santé si votre situation permet une adhésion facultative aux garanties Frais de santé. Garantie Prévoyance : le Questionnaire Médical doit impérativement être retourné avec la demande d affiliation sous un délai de 30 jours. PORTABILITE DES DROITS Un formulaire spécifique est disponible sur notre site SERVICE NOEMIE Transmission informatisée des décomptes de Sécurité sociale à APICIL pour obtenir automatiquement vos remboursements complémentaires. Vous bénéficiez gratuitement de ce service ainsi que vos ayants droit figurant sur votre attestation Vitale. Si votre conjoint (et ses ayants droit) ou vos enfants de plus de 16 ans ne sont pas couverts par une autre mutuelle, ils peuvent également bénéficier de ce service en nous adressant une copie de leur attestation Vitale. Attention : si vous ou un membre de votre famille ne souhaitez pas bénéficier du service NOEMIE, nous vous remercions de nous l indiquer sur courrier libre, à joindre à ce bulletin d affiliation. CONFIDENTIALITE DES INFORMATIONS Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique dont le Responsable de Traitement est le responsable du service de Gestion Contrats Collectifs. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous et vos bénéficiaires bénéficiez d un droit d accès et de rectification à nos fichiers en vous adressant par écrit au siège du Groupe APICIL Service Relation Client 38, rue François Peissel, Caluire et Cuire. APICIL Prévoyance Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé 38 rue François Peissel, CALUIRE ET CUIRE MICILS Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le numéro dont le siège social est situé 38 rue François Peissel, CALUIRE ET CUIRE 38 rue François Peissel Caluire et Cuire