Florence Coussy GERM 10/2012

Transcription

1 La chimiothérapie néo- adjuvante dans le cancer du sein lobulaire : réponse clinique, histologique et survie série rétrospec;ve de l hôpital Saint Louis Florence Coussy GERM 0/202

2 Plan I) La chimiothérapie néo- adjuvante: Indica9ons et buts Comparaison avec la chimiothérapie adjuvante Facteurs prédic9fs de réponse II) Les carcinomes lobulaires infiltrants: Généralités CLI et CNA: les ques9ons III) Etude: Popula9on et méthode Buts Résultats IV) Conclusion 2

3 La chimiothérapie néo- adjuvante () Indica;ons: Cancer du sein inflammatoire ou localement avancé non opérable d emblée Cancer du sein opérable mais sans conserva9on possible d emblée Haagensen.Ann Surg.943 Buts: Augmenter le taux de conserva9on mammaire Augmenter la survie sans récidive et /ou la survie globale ( par un meilleur taux de réponse histologique) Fischer.JCO.995; Bonadonna.JCO.998; Chen.Cancer

4 La chimiothérapie néo- adjuvante (2) 0 études, 5432 pa9entes Comparaison avec la chimiothérapie adjuvante (Cochrane) Il n y a pas de différence en terme de survie globale : RR= 0,98 IC=0,87-,09 survie sans récidive : RR=0,97 IC=0,89-,07 effets secondaires liés à la toxicité de la chimiothérapie Il existe une différence significa9ve en terme de taux de mastectomie en faveur de la CNA RR=0,82 IC=0,76-0,89 le taux de pcr varie entre 4 et 29% 4

5 CNA: facteur prédic9fs de réponse (CCI et CLI) Facteurs associés Facteurs controversés Réponse clinique - Petite T, N- au diagnostic - Histologie canalaire - Grade histologique (SBR) élevé - Ki 67 élevé - RH - HER2 - p53 Réponse histologique - Petite T,N- au diagnostic - Histologie canalaire - Grade histologique (SBR) élevé - RH négatifs - HER2 - Ki 67 - p53 Survie - Petite T, N- au diagnostic - Bonne RC et prc - Grade histologique SBR bas - RH positifs - p53 - Ki 67 5 Pierga.2003.Eur J of Cancer; Caudle.JCO;Tan.Am j Surg.2009

6 Les carcinomes lobulaires: caractéris9ques 5 à 5% des carcinomes mammaires Wellings..Adv Cancer Res.980 Caractéris;ques immuno- histochimiques: - Bas grade SBR - Récepteurs aux œstrogènes posi9fs - HER2 néga9f - P53 WT - KI 67 peu élevé Cristofanilli.JCO.2005, Arpino.breast cancer Res, 2004 Pronos;c en adjuvant: controversé - Pour certains même pronos9c Dicostanzo.Am j Surg Pathol Pour d autres : meilleur pronos9c pour les CLI Silverstein.Cancer.994; Wasif.Ann Surg Oncol. 6

7 Les ques9ons Les études portent en majorité sur des populations de CCI Le CLI répond t il de façon identique que le CCI ou comme une entité bien différente? Y-a-t-il des facteurs prédictifs de réponse pour les CLI? La prise en charge par CNA est elle adaptée aux CLI? Traitement conservateur survie Etude rétrospec;ve sur les CLI de l hôpital St Louis 7

8 Etude : popula9on, méthodes Popula;on: - 40 pa;entes (44 CLI) inclus d Avril 990 à Septembre pa9entes : CLI bilatéral et 8 : métasta9ques d emblée ( 7 à l os et au foie.) - données comparées à 340 carcinomes canalaires de 335 pa9entes - âge médian comparable entre les 2 popula9ons Méthode: - étude rétrospec9ve uni centrique de l hôpital St Louis - diagnos9c histologique réalisé par micro- biopsie ou biopsie chirurgicale Traitement: ECT :épirubicine 75 mg/m2 ; cyclophosphamide 750mg/m2 (4 cycles) puis taxotère 00mg/m2 (4 cycles) tout les 2 jours SIM : épirubicine 75 mg/m2 ; cyclophosphamide 200 mg/m2 (6 cycles) tout les 4 jours. Mastectomie. En post operatoire : methotrexate et rota9on CLI: 22 ECT (50%) et 22 SIM (50%) CCI: 59 ECT (47,7%) et 8 SIM (52,3%) 8

9 Buts Réponse clinique RCC, RP>50%, RP<50%, stable Etude des CLI Réponse histologique Sataloff A, B, C, D Bonne réponse histologique Effets sur la tumeur primaire mammaire : TA : effet thérapeu9que total ou presque total TB : effet thérapeu9que de plus de 50 % mais pas total TC: moins de 50 % d'effet thérapeu9que TD : pas d'effet thérapeu9que Effets sur les ganglions axillaires : NA : évidence d'un effet thérapeu9que, pas de maladie résiduelle NB : pas de métastase ou d'effet thérapeu9que NC : évidence d'un effet thérapeu9que mais métastase axillaire toujours présente ND : métastase axillaire toujours présente et viable et pas d'effet thérapeu9que 9

10 Buts Réponse clinique RCC, RP>50%, RP<50%, stable Traitement chirurgical Etude des CLI Survie Réponse histologique Sataloff A, B, C, D Facteurs prédictifs de réponse et de survie Comparaison avec les CCI Intérêt de la CNA pour les CLI? 0

11 Caractéris9ques des tumeurs CLI, 44, n, (%) CCI, 340, n, (%) Classifica;on T, n, % T T2 T3 T4 0 (0) 0 (24) 6 (38) 6 (38) 2 () 65 (9) 43 (42) 30 (38) Classifica;on N, n,%, N0 N N2 N3 (26) 25 (60) 6 (4) 0 (0) 88 (26) 85 (55) 56 (7) 8 (2) Grade SBR, n,%, 2 3 (2) 39 (95) (2) 2 (4) 46 (44) 72 (52) ER, n, %, néga;f posi;f 5 (2) 38 (88) 45 (43) 93 (57) PR, n, %, néga;f posi;f 20 (48) 22 (52) 207 (62) 27 (38) HER2, n, %, néga;f posi;f 38 (95) 2 (5) 256 (78) 73 (22) P53, n, %, WT mut 34 (94) 2 (6) 24 (50) 24 (50)

12 Résultats (): réponse clinique 44 CLI n (%) RC 8 (8) RP>50% 2 (27) RP<50% 22 (50) Stable 2 (5) Taux de RC 8% 2

13 Résultats ():facteurs prédic9fs de réponse clinique: Variables, N RC, N, % OR (95%) p Age <50 >50 Protocole ECT SIM Stade T Stade N 0 2 ER Négatif positif PR Négatif positif HER2 Négatif positif P53 WT mut (7) 4 (20) 7 (32) (5) 2 (20) 5 (3) (6) (9) 6 (24) (7) 0 (0) 8 (2) 4 (20) 4 (8) 7 (9) (50) 5 (5) 0 (0),25 (0,27-5,8) 0, (0,002-0,98),82 (0,28-,9) 0,27 (0,002-3,4) 2,73 (0,3-7) 2,08 (0,023-85,9) 0,78 0,044 0,53 0,3 0,40 >0,99,63 (0,9-inf) 0,56 0,89 (0,9-4,5) 4,43 (0, ) 0-39,5 0,88 0,39 >0,99 3

14 Résultats (2): réponse histologique Classifica;on Sataloff N, % Sein (n=43) A 0 (0) B 4 (33) C 26 (60) D 3 (7) Taux de A+B : 33% Ganglions (n=4) A 7 (7) B 4 (0) C 5 (37) D 5 (37) Taux de réponse complète histologique: O% 4

15 Résultat (2) : facteurs prédic9fs de bonne réponse histologique: Variables A ou B OR (95%CI) p Age (ans) < 55 > 55 Protocole de CT ECT SIM 4 (7) 0 (50) (52) 3 (4) 4,75 (,8-9,) 0,4 (0,032-0,64) 0,028 0,0 Pas de différence pour Stade T, N Statut ER, PR, HER2, p53 5

16 Résultat (3):Comparaison des réponses clinique et histologique avec les CCI CLI (n=44), n, % CCI (n= 340), n,% p Réponse clinique mammaire 0,30 RC 8 (8) 49 (20) RP 34 (77) 58 (65) SD 2 (5) 24 (0) PD 0 (0) 2 (5) Réponse histologique mammaire et ganglionnaire 0,005 RC (sataloff A) 0 (0) 50 (5) RI 44 (00) 278 (83) NR (sataloff D) 0 (0) 7 (2) 6

17 7

18 Méta analyse des réponses histologiques Auteur Année CLI n (%) CCI n (%) Cristofanilli [27] (,8%) Cocquyt [59] (20,5) Caractéristiques cancers Chimiothérapie 908 (88, 2%) II-III non inflammatoire A +/-T 0 (79, 5%) T> 3 cm CAF/CMF Chaturvedi (54%) 26 46% - - Pu [60] (%) 4 (89%) T> cm AT RCp n (%) CLI RCp n (%) CCI 4 (3%) 38 (5%) 0,00 0 (0%) 5 (5%) 0,006 0 (0%) (44%) - 0 (0%) 4 (9,7%) - p Mathieu [6] (8,6%) 404 (9, 4%) T> 3 cm AVCM/FEC FAC 0 (0%) 44 (0,9%) 0,75 Tubiana [62] (3) 742 (87%) T2-3 A+/- T Mazouni [63] (0,8%) 937 (89, 2%) T0-4 FAC+/-T Wenzel [64] (30%) 24 (70%) T0-T3 N-3 ET Bollet [65] (0,4%) 672 (89, 6%) II IIIa FAC,FEC,AC,E C (%) 67 (9%) 0,002 2 (5%) 254 (3,) - (3%) 25 (20%) 0,009 4 (8%) 40 (9%) 0,94 Alvaredo-cabrero [66] (33%) 7 (67%) II IIIa FEC, EC Straver [67] (5,2%) 97 (84, 8%) T-3 N0- AC 2 (0%) 4 (7%) (2%) 23 (3%) - 8

19 Méta analyse des réponses histologiques études, 586 pa9entes 9

20 Résultats (4): traitement chirurgical Pas de chirurgie ECT SIM Tumorectomie ECT SIM Mastectomie ECT SIM 44 CLI n,(%) (2) 0 4 (9) (89) CCI n,(%) 7 (2) (3,3) (8,7) 6 7 Inconnu 0 0 (3) P=0,86 ECT 22 CLI n, (%) 82 CCI n, (%) P =0,7 Pas de chirurgie (5) 7(4) Tumorectomie 2 (9) 42 (26) Mastectomie 9 (86) 0 (69) 20

21 Meta analyse des traitements chirurgicaux 7 études, 283 patientes 2

22 Résultats (5):Survie : comparaison CLI et CCI Suivi médian: CLI=70,5 mois; CCI= 69,8 mois Analyse à 5ans Survie sans récidive CLI: 6% (IC=44-84) CCI:56% (IC=50-62) Survie globale CLI: 76% (IC=62-93) CCi: 75% (IC=69-80) 22

23 Résultats (5):facteurs prédic9fs de SSR variable HR (IC= 95%) p Age (ans) <50 >50 Stade T Stade N 0 2 ER néga;f posi;f PR néga;f posi;f P53 WT muté CT ECT SIM Réponse clinique sein >50% <50% Réponse histologique A et B C et D,2 (0,39-3,78) 0,86 (0,9-3,88),9 (0,28-5,02) 0,23 (0,05-,02) 2,3 (0,58-9,4) 0,74 0,85 0,8 0,054 0,23 0,43 (0,3-,43) 0,7 0,87 (0,26-2,85) 0,8,95 (0,23-6,3) 0,54 0,49 (0,3-,79) 0,28 2,78 (0,75-0,3) 0,3 2,7 (0,59-2,4) 0,2 23

24 Résultats (5): facteurs prédic9fs de SG variable HR (IC=95%) p Age (ans) <50 >50 Stade T Stade N 0 2 ER néga;f posi;f PR néga;f posi;f P53 WT muté CT ECT SIM Réponse clinique sein >50% <50% Réponse histologique A et B C et D,8 (0,36-3,9) 0,85 (0,9-3,84) 0,69 (0,5-3,07) 0,9 (0,04-0,93),74 (0,42-7,5) 0,78 0,84 0,62 0,04 0,45 0,64 (0,4-3) 0,57,06 (0,32-3,5) 0,92,7 (0,73-87,5) 0,083 0,2 (0,038-,04) 0,056 2,8 (0,58-8,27) 0,25 0,92 (0,24-3,54) 0,9 24

25 Discussion: Taux de réponse clinique complète des CLI: 8% Comparable à la lipérature ( Cocquyt: 5%) Facteur prédic9f de RC : CT par ECT Pas de différence significa9ve avec les CCI (20%, p=0,3) Taux de réponse histologique complète des CLI: 0% Comparable à la lipérature (Cocquyt, Chaturvedi,Pu, Mathieu) Facteurs prédic9fs de «bonne réponse»: CT par ECT et âge > 50ans Différence significa9ve avec les CCI (5%, p=0,005) Taux de conserva;on mammaire des CLI: 9% liperature Pas de différence significa9ve avec les CCI dans notre etude mais dans la Survie globale:76% et sans récidive: 6% [ 5 ans] Pas de facteur prédic9f de survie Pas de différence significa9ve avec les CCI 25

26 Conclusions Les CLI ont un faible taux de conserva9on mammaire lors d une stratégie de CNA. La réponse histologique ne semble pas être un facteur prédic9f de survie chez les CLI (contrairement au CCI) 26

27 Conclusions Lobulaire - Cancer peu agressif (caractéris9ques immuno- histochimiques ) - En9té bien des CCI Buts de la CNA (CCI+++) RCp = survie taux de conserva9on mammaire lobulaire et CNA - peu RCp - moins de traitement conservateur/cci - Survie comparable au CCI 27

28 Conclusion Intérêt de l hormonothérapie pour les CLI Cancer ayant les caractéris9ques d hormono- sensibilité Peu d études sur le CLI en néo- adjuvant. Mais études promepeuses en terme de - réponse (Milla Santos et al:22 pa9entes, anastrozole,55% RCC, 2% de RCp) - conserva;on mammaire (Mauriac:200 pa9entes, tamoxifène: 54%; Semiglazov:239 pa9entes :CT vs HT:33% pour HT et 29% pour CT) - survie (Wilscher: 08 pa9entes, CT vs tamoxifène) 28

29 Conclusions Place de la chirurgie première (Boughey,Ann Surg Oncol.2009) Place de la CNA pour certaines pa9entes ayant des tumeurs non opérables d emblée 29

30 Réponse en fonc9on du sous type moléculaire 30

31 Le futur Hormonothérapie néo- adjuvante chez les lobulaires: essai randomisé? Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante chez les lobulaires? 3