Stratégies ventilatoires au cours du SDRA

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1 Stratégies ventilatoires au cours du SDRA DESC Réanimation Médicale Lyon 26 Janvier 2010 C. Guérin Réanimation Médicale, Hôpital de la Croix-Rousse Université de Lyon Inserm 630 LYON, France 1

2 Introduction Ventilation protectrice Ventilation spontanée 2

3 DEUX AVANCÉES MAJEURES DANS LA VENTILATION MECANIQUE DU SDRA ONT FAIT SUITE A 20 ANS DE DONNEES EXPERIMENTALES AYANT PERMIS D IDENTIFIER LE VILI 3

4 Première avancée : la ventilation protectrice du poumon Augmente la survie Amato NEJM

5 Deuxième avancée : en réduisant le volume courant et en limitant la pression plateau la survie augmente 22% de la mortalité sont dus à l excès de Volume Courant 6 ml/kg 12 ml/kg Essai ARMA : ARDSnet NEJM

6 Ces études, malgré d intenses polémiques, se sont imposées et nous ont fait changer nos pratiques. En montrant que la protection du poumon est un objectif aussi important que le maintien de l oxygénation sanguine. 6

7 30 Eichacker et al AJRCCM

8 Les méta-analyses valident la limitation du VT Petrucci Cochrane 2007 Réduction du RR de 17% 8

9 Introduction Ventilation protectrice Préserver la ventilation spontanée 9

10 Protéger de deux risques Dreyfus 1985 Volutrauma Étirement surdistension VILI VILI Muscedere 1994 Cisaillement Ouverture-fermeture VILI à bas volume atelectrauma Tschuchida AJRCCM

11 Stratégies ventilatoires Limiter volumes et pressions avec ± de recrutement = manager VT, PEP, FIO2, Pplateau 11

12 1. La ventilation protectrice de l ARDSnet Mode VAC (cycles spontanés sont autorisés/possibles) VT = 6 ml/kg poids idéal (=poids prédit par la taille) Poids idéal H: (taille en cm 152,4); F: 45,5+0.91(taille en cm 152,4) Si dyspnée sévère, VT augmenté de 7 à 8 ml/kg IBW si Pplat 30 cm H2O Plateau (pause 0,5 s) < 30 cmh2o Si Pplat < 25 cm H2O, VT peut être augmenté par paliers de 1 ml/kg IBW jusqu à ce que Pplat atteigne 25 cmh2o au moins ou le VT 6 ml/kg IBW PPlat > 30 cmh2o possible/autorisée si VT 4 ml /Kg IBW ou pha < 7.15 FR pour ph (6-35 b/min) Si ph< 7,30 : réduire espace mort instrumental puis NaHCO3 possible/autorisé, si ph < 7,20: NaHCO3 10mEq/h nécessaire TI/TE = 1/1 1/3 12

13 taille poids prédit H poids prédit F VT 6 ml/kg H VT 6 ml/kg F Poids mesuré est en moyenne supérieur de 20% au poids prédit par la taille 13

14 Mesure de la pression plateau (du système respiratoire) 500 ms 14

15 Ces objectifs garantissent-ils une sécurité complète? NON?! 15

16 Gain du petit VT sur survie Pplat Interaction = NS Hager AJRCCM 2005;172:

17 STRAIN = VT/EELV 1/3 30 SDRA VT 6ml/kg Pplat < 30 2/3 Poumon le MOINS protégé Terragni et al. AJRCCM 2007 Poumon le PLUS protégé 17

18 Objectif Pplat 1994 : < 35 cm H 2 O 2000 : < 30 cm H 2 O 2007 : < 28 cm H 2 O Terragni et al. AJRCCM

19 Bellani et al. CCM

20 Il y a des situations où l objectif de Pplat,rs peut être «naturellement» > 30 cmh 2 O Compliance paroi thoracique diminuée Augmentation pression intra-abdominale Obésité Épanchement pleural Pplat,rs 35 cm H 2 O si PIV > 18 mm Hg 20

21 Cage thoracique abdomen Ranieri et coll. (AJRCCM 98) 21

22 2. Objectifs d oxygénation «modestes» ALIVE ICM

23 4 êtres humains à 8400 m en air en redescendant du mont Everest (PB 277 mmhg, PIO2 47 mmhg, age ans) ph 7,55 7,45 7,52 7,60 PaO 2 (mmhg) 29,5 19,1 21,0 28,7 PaCO 2 (mmhg) 12,3 15,7 15,0 10,3 HCO 3 (mm) 10,5 10,67 11,97 9,87 SaO 2 (%) 68,1 34,4 43,7 69,7 BE (mm) -6,3-9,16-6,39-5,71 Hb (g/100ml) 20,2 18,7 18,8 19,4 Grocott MPW N Engl J Med

24 PaO 2 = mm Hg SpO 2 = 88 95% Etude ARMA ARDSnet NEJM

25 3. Assurer et maintenir le recrutement alvéolaire : PEP et manœuvres de recrutement 25

26 Plateau Pressures (cmh 2 O) ± ± ± ± ± 3.2 End Expiration End Inspiration Recruitment (g) ** ** ** PEEP (cmh 2 O) Gattinoni et al. Am J Respir Crit Care Med

27 Bases physiologiques du réglage de la PEP Compromis entre recrutement et surdistension Rôle majeur de la recrutabilité du poumon (potentiel de recrutement basal exploitable) Le recrutement alvéolaire est un élément protecteur SI : augmente la masse aérée en fin d expiration (réduction de l atelectrauma) augmente la taille du baby lung en fin d inspiration SANS surdistension 27

28 Recrutabilité variable mais serait faible Recrutement moyen = 9% de la masse du poumon Gattinoni NEJM

29 Gattinoni NEJM

30 Response to PEEP = recruitment = decrease in non aerated area From 5 to 15 cm H2O (% lung weight at 5 cm H2O) y = x R 2 = 0.72 P < Potential of recruitment=non aerated tissue at 5 cm H 2 O which becomes reaerated at 45 cm H 2 O (% lung weight at 5 cm H 2 O) y = x R 2 = 0.72 P < PEP 15 maintient 50% du potentiel De recrutement Gattinoni NEJM

31 Risque de surdistension élevé dans le SDRA lobaire surdistension Rouby AJRCCM

32 Risque de surdistension moindre dans le SDRA diffus surdistension Rouby AJRCCM

33 Approche pragmatique PEP (cmh2o) FIO2 (%) ARMA, Alveoli, FACTT, Acurasys 53 EVALUATION / 4-6Hs PaO 2 = mm Hg SpO 2 = 88 95% 88 33

34 55 mm Hg PaO 2 80 mm Hg 88 % SpO 2 95% «Alveoli trial» ARDSnet NEJM

35 ALVEOLI The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, N Engl J Med 2004;351: Alveoli Alveoli NEJM

36 EELV Vrec 10 Non Recruiters Vrec < 150 ml Surdistension 9 Recruiters Vrec > 150 ml Grasso et al. AJRCCM

37 La pression-clef est la Pression Trans- Pulmonaire 37

38 PEP réglée pour que PLexp reste entre 0 et 10 cmh2o Objectifs PaO2 : mmhg et SpO % 38

39 39

40 Approche pragmatique Express VT 6ml/kg PPT Objectifs oxygénation : ARDSnet Groupe distension minimale PEPtot entre 5 et 9 cmh2o Groupe recrutement augmenté PEP pour Pplat entre 28 et 30 cm H2O 40

41 Ce qui compte c est la PEPtot 41

42 25 Pressure (cmh 2 O) Pplat PEPi 5 PEPe 0 JC Richard et al. ICM 2001 RR 17 RR 31 42

43 Approche pragmatique : Express A Mercat et al. JAMA

44 Méta-analyses : pas d effet significatif de la PEP élevée D autres défendent une PEP basse (protection du VD) Jardin (ICM 2009) TITRATION, INDIVIDUELLE, SUR DES BASES MORPHOLOGIQUES ET/OU FONCTIONNELLES 44

45 Situations extrêmes Hypoxémie majeure avec poumon dérecruté Stratégie de recrutement maximal 45

46 Borges AJRCCM

47 Borges AJRCCM

48 Manœuvres de recrutement Fan AJRCCM

49 Autres stratégies ventilatoires PC HFO Traitements adjuvants DV NO 49

50 Sud et al. Prone Ventilation Reduces Mortality in Patients with Acute Respiratory failure and Severe Hypoxemia: Systematic Review and Meta-Analysis P/F < 100 P = 0.03 P = 0.02 RR reduction of 16% 50

51 TRAITEMENT ADJUVANT DANS LES RCT RECENTS P/F < 80 P/F < 150 P/F < 300 CESAR Acurasys Express study LOVS study ECMO control (n=90) (n=90) NMBA placebo (n=177) (n=162) Low PEEP High PEEP (n=382) (n=385) Low PEEP High PEEP (n=508) (n=475) Prone 36% 42% 28% 29% 18.8 % 8.8 % 2.3 % 2.6 % NOi 10% 7% 28% 33% 25.7 % 14.8 % 4 % 6.9 % 51

52 Introduction Ventilation protectrice Ventilation spontanée 52

53 Pourquoi préserver la VS au cours du SDRA? Recruitement des zones dépendantes (Putensen AJRCCM 1999) Moindre retentissement hémodynamique Préservation perfusion organes Moins de sédation et pas de NMB (Putensen AJRCCM 2001) Prévention atrophie musculaire (Levine N Engl J Med 2008) 53

54 Différents modes ventilatoires possibles pour assurer une VS VAC PAC AI BIPAP PAV NAVA 54

55 Putensen AJRCCM

56 Mais objectifs de sédation différents entre les 2 groupes APRV PCV Putensen AJRCCM

57 Spontaneous Breathing Improves Lung Aeration in Oleic Acid-induced Lung Injury. Wrigge, Hermann; Zinserling, Jorg; Neumann, Peter; Defosse, Jerome; Magnusson, Anders; Putensen, Christian; Hedenstierna, Goran Anesthesiology. 99(2): , August

58 apex APRV sans VS DΦ APRV avec VS 8 58

59 Risques Volutrauma Effort inspiratoire Amélioration de compliance Hypoventilation Diminution de compliance 59

60 Take Home Messages Ventilation protectrice VAC VT en IBW, 6 ml/kg (4-8) Pression plateau < 30 cmh 2 O PEP Oui Combien? Manœuvres de recrutement Comme sauvetage Décubitus ventral? Si oui: précoce et prolongé Ventilation spontanée Timing? Modalité? 60