Décrivez et justifiez votre stratégie de prise en charge initiale

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1 Décrivez et justifiez votre stratégie de prise en charge initiale

2 Enfant TRAUMATISE GRAVE TCC Grave GCS<9 Sans signes patents d HTIC Trauma abdominal suspecté associé Fracture fémur Choc hémorragique compensé Pertes Sg 15-20% FC 140/min = /min TA encore conservée PAS = 90 + (2xAge(An)) => = 104 HypoTA si PAS 70+ (2xAge) => = 84 TRC? FR? Pas de détresse respiratoire

3 PREVENTION et CORRECTION des ACSOS Lutte contre CHOC HEMORRAGIQUE Avec OBJECTIFS adaptés à l AGE Age = 7A Poids estimé = 2 x (Age (An)+4) =>22Kg

4 Lutte CONTRE HYPOTHERMIE Objectifs Conditionnement ds vehicule /Chauffage cellule/ Couverture survie VVP x 2 ou KTIO+VVP. DEXTRO Débuter REMPLISSAGE 20ml/kg dès 1 VV Immobilisation M Inf / Attelle SEDATION ISR Entretien ++++ INTUBATION Oro-Trachéale Après PréOxygénation SIT n (Age (An)/4)+4 => 5,5AB (ou 5AB) Avec protection du rachis cervical

5 NORMOXIE/NORMOCAPNIE PREOXYGENATION /«Va et Vient» avant IOT FiO2 = 1 MONITORAGE EtCO2 Objectifs 35 40mmHg FR 20-25/min I/E 1 / 2 Ti 0,8-1sec VT 8ml/kg Sédation+++ Sonde ORO-GASTRIQUE = lutte contre distension gastrique

6 NORMOTENSION et «NORMO-PPC» Objectif PPC 50 (et < 70) PAM 70 PAS = 90 + (2xAge(An)) REMPLISSAGE 20ml/kg en min => 500ml A renouveler si nécessaire NaCl 0,9% en 1 intention (40ml/kg)puis colloides SUTURE plaie scalp si hémorragie active Support VASOPRESSEUR si RV>40ml/kg NORADRENALINE 0,1-0,2µg/kg/min

7 MONITORING CARDIO-RESPI (A/B/C) Surveillance NEUROLOGIQUE répétée Niveau de sédation Pupilles Perfusion / NaCl 0,9%. Surv GLY Surv T Installation PROCLIVE 30 / Tête dans axe Limiter bruits, lumière, à-coups de conduite

8 Principe de la prise en charge préhospitalière de l enfant traumatisé grave Dr Courtil-Teyssedre Dr Dubien SAMU 69 JET 2013

9 Polytrauma = 1 cause mortalité ap 1An 50% de DC sur les lieux 8 Enf /10 ont un TC 50% des DC sont liés au TC Importance fondamentale des premières heures

10 Pediatr Crit Care Med Sep;7(5).Epidemiology and early predictive factors of mortality and outcome in children with traumatic severe brain injury: experience of a French pediatric trauma center * Mortalité globale: 22% 45% dans les 12 premières heures 65% dans les 24 premières heures * Facteurs prédictifs de mauvais pronostic Age < 2 ans GCS < 5 ISS > 28 Hypotension à l arrivée 585 enfants Age moyen: 7±5 ans GCS: 6 (3-8) ISS: 28 (4-75)

11 patients (%) évolution favorable évolution défavorable 71 enfants, TC graves ACSOS : hypotension, anémie, hypoxémie, hypercapnie Mortalité globale : 37% épisode hypotensif 0 ACSOS- ACSOS+ X 3,8 la mortalité Ann Fr Anesth Reanim 1998 ; 17 : 234-9

12 Objectif de la pec préhospitalière = Réduire nbre de DC évitables et améliorer morbidité Détection et Traitement des grandes détresses vitales: A/B/C/D En un minimum de temps Pour transporter un enfant dans les meilleures conditions possibles, au «bon endroit» et dans un délai raisonnable => Véritable challenge

13 2 PIEGES A EVITER 1- Sous-évaluer la gravité 2- Perdre du temps

14 Piège : sous-évaluer la gravité RISQUES mise en condition initiale insuffisante mauvaise orientation Gravité difficile à apprécier Sur le plan hémodynamique Collapsus et marbrures tardives TA longtemps conservée Tachycardie +++ Sur le plan neurologique D autant + chez le jeune enfant < 18 mois Se méfier ++ d un comportement NON ADAPTE/Pleurs incessants/geignements Savoir réévaluer ++ après correction troubles HD

15 Stade1 =Perte Sg <15% Stade 2 =Perte Sg 20-25% Stade 3 =Perte Sg 30-35% Stade 4 =Perte Sg 40-50% -PA normale -FC augmentée de 10 à 20% -TRC normal -Polypnée -PA différentielle pincée -TRC normal ou allongé -Oligurie -Tous les signes précédents -PA diminuée -Léthargie, confusion -Peau moite -Tous les signes précédents -PA diminuée >40% -Pouls filants -Anxiété -Débit urinaire<1ml /kg/h -Stupeur, coma -Anurie D après la classification proposée par l American College of Surgeons

16 Autres Particularités Pédiatriques 80% ont un TC Causes d hémorragie sévère/choc adulte Implication des hémorragies de l extrémité céphalique ++ avant 2 ans Céphalhématomes /- HED/HSD Hémothorax même SANS fracture costale Traumatismes bassin + rares Hémorragie/fracture os long (fémur++) :moins impliquées

17 Piège : perdre du temps OBJECTIF rapidité = «golden hour» arrivée au déchocage Proscrire : Multiples tentatives VVP Gestes techniques non maitrisés ou inutiles Chronophage non indispensable Anticiper : Demande de renfort sénior/ Demande de renfort sang Evacuation héliporté sur déchocage pédiatrique Escorte Pré alerte / niveau 1 ou 2 60 min

18 1) Stratégie de la voie d abord Cathéter intra-osseux d indication large en l absence de VVP d emblée facilement accessible de préférence dispositif motorisé type EZ-IO + rapide (1 min) + simple + efficace (aiguille bisotée 4 faces) + stable 2 ème voie : VVP après remplissage ou 2 ème KTIO Pas de VVC en SMUR +++

19 Médical 3 sites d insertion en pédiatrie

20 2) Stratégie de l intubation Indications larges chez le petit enfant : Indications Neurologiques!! Comportement non adaptée/geignements Indications Hémodynamiques!! APRES remplissage Gestion stress/douleur Après PREOXYGENATION ISR : Kétamine 3-5 mg / kg Suxaméthonium 1 mg / kg, 2 mg / kg < 18 mois

21 2) Stratégie de la ventilation Paramètres ventilatoires : FR adaptée/âge (15 à 35/min). Vt = 7-10 ml / kg Objectif NORMOCAPNIE/NORMOXIE Et CO2 = mm Hg. SpO2 >95% Pas d hypocapnie SOG + aspiration gastrique systématique HémoPNO compressif unilatéral thoracostomie unilatérale pas de drainage thoracique ACR traumatique thoracostomie bilatérale

22 3) Stratégie de la sédation Sédation «classique» : Midazolam 0,1 à 0,2 mg / kg / h Sufentanyl 0,3-0,5 µg / kg / h Si grande instabilité hémodynamique Réinjections de kétamine Gamma OH mg / kg Sufentanyl seul 1 µg / kg / h

23 2) Stratégie de la ventilation Paramètres ventilatoires : FR adaptée/âge (15 à 35/min). Vt = 7-10 ml / kg Objectif NORMOCAPNIE/NORMOXIE Et CO2 = mm Hg. SpO2 >95% Pas d hypocapnie SOG + aspiration gastrique systématique HémoPNO compressif unilatéral thoracostomie unilatérale pas de drainage thoracique ACR traumatique thoracostomie bilatérale +++

24 4) Stratégie du remplissage 1 RV = 20ml/kg Débuter /NaCl 0,9% Puis HEA si RV >40ml/kg (max 50 ml / kg / j) Remplissage rapide / débit important : PSE/ seringue 50 cc manchon de pression Intérêt HYPERHES si TC asso,+++ si signes HTIC = 4ml/kg

25 4) Stratégie des PSL Surveiller Hb et son évolution!! Si Plaie du scalp hémorragique suture hémostatique Transfusion pré hospitalière < 8 g / 100 ml : au cas par cas en fonction bénéfice / perte de temps délais : désincarcération, de transport sur déchocage, délai d acheminement du sang CGR O - Anticiper la nécessité sang à l arrivée Acide tranéxamique: pas d indication validée en pré-hospitalier chez l enfant

26 4) Stratégie des amines NORADRENALINE recommandée, en complément du remplissage Sur KTIO, éviter sur VVP chez Enf<8A Débuter à 0,1-0,2 µg / kg / min Dilution 1 mg / 50 cc NaCl 9 Poids (kg) / 3 = vit ml / h = 0,1 µg / kg / min Ex : 22 kg / 3 = 7 => vit 7 ml/h= 0,1 µg / kg / min DOPAMINE? : place à discuter si NRS<1A,VVP seules, instabilité modérée

27 4)Objectifs hémodynamiques Objectifs Si TCG: Objectif = PPC =>PPC = PAM-PIC (20mmHg) PPC <2A A >8A Si absence TCG et hémorragie: Objectif = PA minimum/age PAS = 90 mm Hg + (2 x âge années) avec TCG PAS = 70 mm Hg + (2 x âge années) sans TCG Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

28 6) Stratégie anti œdémateuse Dogme fontanelles ouvertes = protection contre HTIC FAUX en cas d HTIC aigue Signes HTIC Anisocorie Fontanelle bombée!!! Labilité FC!!! Pauses respiratoires

29 6) Stratégie anti œdémateuse Une sédation correcte reste la première ligne de lutte contre l HTIC Osmothérapie : Hémodynamique stable (PAS = 90 PAM = 70) Mannitol 20% 0,5 g / kg soit 2,5 ml / kg Hémodynamique instable (PAS < 90 PAM < 70) HyperHes 4 ml / kg une seule fois +++ Si persistance des signes d HTIC Renforcement de la sédation-anesthésie Majoration Sufentanyl Gamma OH mg / kg Renforcement de l osmothérapie Mannitol 2 ème dose 0,5 g / kg soit 2,5 ml / kg HyperHes 2 ème intention après Mannitol Mannitol 2 ème intention après HyperHes

30 Et enfin Réévaluer en permanence En cas de TCG Installation proclive/tête dans l axe Limiter les stimuli Informer le service receveur : Etat de l enfant Conditionnement Nécessité de PSL Délai d arrivée A l HFME: N du TRAUMA LEADER =

31 Après conditionnement Enfant intubée/ventilée, 2 VVP, collier cervical, attelle MInf, plaie scalp suturée, 2RV/NaCl 0,9% GCS 3 sous sédation. Pupilles symétriques et réactives FC 130/min. PAS 110/45/68mmHg. Hemoccue 9g/l EtCO2 37mmHg. SpO2 100% T 36 Dextro 6 mmol/l

32 Quelle orientation proposezvous? Pourquoi?

33

34 Centre Pédiatrique de Niveau 1 Car TCC Grave Et Pas de choc hémorragique non contrôlé nécessitant une chirurgie de «damagecontrol» rapide

35 Quelle orientation Pour un enfant traumatisé grave?

36 Diminution de la mortalité du polytraumatisé / orientation vers centre Niveau 1 et 2 Pas de réduction significative de la mortalité entre un centre de niveau 1 adulte et un centre de niveau 1 pédiatrique Impact sur l outcome des TCG? J Trauma 2000 Aug; 49(2)Impact of pediatric trauma centers on mortality in a staewide system J Trauma 2001 Nov; 51(5) Improved functional outcome for severely children treated at pediatric trauma center

37 => Effet «centre» Mais aussi Effet «volume» Effet «protocoles» Dans l idéal: Un centre Pédiatrique de Niv 1 Ou un centre Adulte Niv 1 + Expérience+Protocoles +/- procédure de renfort pédiatrique

38 *Rôle du régulateur++ -Connaissance réseau local -Rapport bénéfice/ temps -Mise en œuvre des vecteurs adaptés * Sous-tendu par une APPRECIATION JUSTE de la gravité/ médecin sur place