Anesthésie pour chirurgie endoscopique

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1 Anesthésie pour chirurgie endoscopique Dr C. Triboulet-Beau Service Anesthésie Réanimation 2 Hôpital Saint André Bordeaux ntroduction En France Augmentation importante > 1 million d anesthésie (enquête «3 jours» SFAR 2000) 15% des actes anesthé en France. Coloscopies (50%), endoscopies hautes et basses (16%), endoscopie haute simple (27%), cholangiographies rétrogrades (3%), échoendoscopie (2%) et autres (2%). Activité réalisée dans plus de ¾ des cas dans des cliniques privées, plus de 50% de patients entre 50 et 75 ans, 50% de patients ASA 1. ntroduction ntroduction Anesthésie et endoscopies? Anesthésie et endoscopies? Anesthésie non systématique (patient au centre de la demande) âge jeune, sexe féminin, consommation chronique de sédatifs et tabagisme patients informés et faisant leur libre choix Anesthésie, sédation, analgésie, amnésie? Alors quoi, comment, par qui et où? 1

2 ntroduction ndications / contre-indications l n y a pas de petite anesthésie l n y a pas de C à l anesthésie l y a des rapports risque/bénéfices défavorables Les incontournables Pas de sédation sans dépression respiratoire Pas de sédation sans risque pour les VAS Pas de sédation sans atteinte des fonctions supérieures ntroduction Oeso-gastro-duodénoscopies Durée médiane de 15 min, 30 si associée à coloscopie. Possible sans anesthésie, sauf: Échoendoscopie Cholangiographie rétrograde Sclérothérapie en urgence ndication de confort quand la coopération n est pas possible (fonctions supérieures ou anxiété majeure) Sédation pharmacologique = acte anesthésique ntroduction Endoscopie des voies biliaires et pancréatiques Durée médiane de 45 min (de 20 à 90 minutes). CPRE: Opacification voies biliaires et Wirsung Pose de drains naso-biliaires Prothèse biliaire (sténose ou compression) Traitement de la lithiase biliaire (sphinctérotomie, extraction de calcul) Echoendoscopie DLG, AG toujours indiquée Durée médiane de 45 min (de 20 à 90 minutes). ntroduction Colonoscopie Durée médiane de 30 min. Complications: Hémorragies: 0.03% Perforations: 0.17% Acte potentiellement douloureux (dolichocolon, brides post-opératoires) l AG améliore la satisfaction des patients 2

3 ntroduction Endoscopie à double ballonnet Durée de 1 heure à 1h30 min (+30 à 45 min. de progression colique par voie basse) Voie haute: jéjunum et première partie de l iléon Voie basse: dernière partie de l iléon Contrôle de la progression par scopie AG et OT toujours indiquées Risques Risques de l endoscopie de l endoscopie digestive digestive anesthé Evaluation Evaluation des patients des pataients Gestion des anticoagulants et antiagrégants Risques Risques de l endoscopie de l endoscopie digestive digestive anesthé Evaluation Evaluation des patients des pataients Gestion des anticoagulants et antiagrégants Hypoxémie Risques de l endoscopie obstruction pharyngée par l endoscope sédation:bzd effet myorelaxant pharyngo-laryngé apnée obstructive retardée gêne mécanique diaphragmatique insufflation œsophage et colon compression abdominale (coloscopie) dépression respiratoire si AG Risque principal 3

4 Risques de l endoscopie Risques de l endoscopie Cardio-vasculaire troubles du rythme anxiété, inconfort, douleur extra-systole à arythmie sévère terrain à risque (coronarien, arythmie) favorisés par l hypoxie ischémie bradycardie (dilatation oesophagienne, coloscopie) Régurgitations et inhalation Compression abdominale dans la coloscopie FOGD en période hémorragique Hypersialorrhée et FOGD Risques liés au terrain Terrain précaire, ASA 3, grand âge Affections hépato-biliaires : hémostase, infections Risques de l endoscopie Risques de l endoscopie Accidents de l endoscopie (0.2 à 2%) Perforations: coloscopie: passage forcé, polypectomie, diverticule oesophage: dilatation, prothèse (emphysème souscutané) sphinctérotomie: plaie duodénale Hémorragies: immédiate ou retardée (chute d escarre 5-7ème j) biopsie, polypectomie, sphinctérotomie Complications du cathétérisme rétrograde de la papille Pancréatite aiguë nfection post-opératoire angiocholite, septicémie facteurs favorisants: infection préalable, drainage incomplet, obstacle tumoral ou lithiasique. Antibioprophylaxie ou antibiothérapie +++ 4

5 Risques de l endoscopie digestive anesthé Evaluation des des pataients patients Gestion des anticoagulants et antiagrégants Evaluation du patient Consultation d anesthésie Examens comlémentaires (coagulation et cirrhose...) Traitements anti-aggrégants plaquettaires anticoagulants Denture Diabète Risque endocardite Cs obligatoire, aussi soigneuse que pour la chirurgie Evaluation du patient Evaluation du patient Anesthésie ambulatoire??? ASA et ASA si pathologie stabilisée sous traitement pas d interférence entre la pathologie et l intervention accord préalable entre anesthésiste et gastroentérologue Critères sociaux de l anesthésie ambulatoire Anesthésie ambulatoire??? Critères pour récuser une anesthésie ambulatoire (Amériques du Nord) ASA ou risque reconnu d hyperthermie maliqne Traitement par MAO Obésité morbide/apnée du sommeil toxicomanie 5

6 Risques de l endoscopie digestive anesthé Evaluation des pataients Gestion des anticoagulants et antiagrégants Règles de sécurité En conformité avec la réglementation Pour détecter (traiter) les effets daires des agents - monitorage hémodynamique standard -scope, PN - oxymétrie de pouls Sous couvert d une oxygénothérapie lunettes, sonde, masque Avec le matériel pour traiter une dépression circulatoire et ou respiratoire; évoluer d une sédation vers une anesthésie générale Surveillance en SSP Les questions Nécessité d une prémédication? Quel agent choisir? propofol midazolam dérivé morphinique? La ventilation Quels patients faut-il intuber? Agents utilisés Midazolam: demi-vie d élimination de 1 à 4 heures grandes variations inter-individuelles; intérêt de la titration perturbations prolongées des fonctions supérieures bonne tolérance systémique mais apnées retardées Amnésie résiduelle 6

7 Agents utilisés Propofol: action rapide et durée brève effets anxiolytiques et amnésiants réveil plus rapide et de meilleure qualité Chin et al. Singapore Med J 1992; 33; Carlsson et al. Endoscopy 1995; 27; récupération mnésique plus rapide/midazolam bonne tolérance systémique si injection lente douleur à l injection Agents utilisés Etomidate: intérêt en situation hémorragique douleur à l injection Agents utilisés: association? Techniques utilisées AOC Propofol: concentration cible entre 0.5 µg/ml et 2.5 µg/ml en pratique: 1 µg/ml chez ASA, 0.5 µg/ml chez le sujet âgé ou fragile 270 patients pour échoendoscopie sous anesthésie générale AOC propofol (2-5 µg/ml) +/- midazolam (0.02 mg/kg) pas d intérêt de l association de midazolam sur l épargne en propofol concentration cible titrée modification de la concentration cible rapide sédation stable hémodynamique stable délai de réveil rapide et prédictible ergonomie Viviand et al. Ann fr Anesth Réanim1994; 13; R130 7

8 Techniques utilisées Techniques sans anesthésiste AOC Propofol: 205 patients pour CPRE sous anesthésie générale AOC propofol (2-5 µg/ml +/- fentanyl) dose corrélée à la difficulté du geste pas de complication anesthésique 20 patients pour CPRE sous anesthésie générale AOC propofol avec cible à 1µg/ml, augmentation cible par patient par palliers de 0.2µg/ml procédure satisfaisante chez 16 patients, 3 échec de sédation avec sédation manuelle arrêt pour confusion chez 1 patient 3 patients trop sédatés à l arrivée en salle de réveil Gastointestinal endoscopy, 54, 1, 2001 Techniques sans anesthésiste Techniques sans anesthésiste 420 patients ASA 1 77 patients pour FOGD, étude en simple aveugle groupe propofol et groupe rémifentanil en auto-administration nombre de patients réveillés et orientés supérieur dans le groupe R 12 cas de nausées et 2 cas de vomissements dans le groupe R satisfaction des patients comparable dans les 2 groupes 8

9 72 patients pour coloscopie groupe propofol administré par anesthésiste VS SCP propofol scores de satisfaction équivalents doses propofol: 60 vs 248 mg 9 patients du groupe SCP n ont pas reçu de propofol une partie des patients est disposée à ne pas recevoir d AG. La SCP au propofol est alors une bonne alternative Place de l intubation Patients à risque accru d inhalation : Patient obèse, diabétique Hernie hiatale avec RGO avéré Diverticule oesophagien Sd sub-occlusif Dilatation oesophagienne (1ères séances) Extraction de corps étrangers Hématémèse CPRE : Patient en décubitus latéral +/- ventral : ventilation difficile en cas de désaturation mais mouvements permanents de l endoscope avec risque d extubation Coopération +++ avec l endoscopiste Place de l intubation Dilatation oesophagienne: achalasie oesophagienne, méga-oesophage importance de la symptomatologie : dysphagie Entéroscopie à double ballonnet: durée de l examen+++ mobilisations de l endoscope et du surtube Place de l intubation FOGD diagnostique sur hématémèse : intérêt de l érythromycine estomac plein +++ FOGD en urgence pour corps étranger oesophagien urgence véritable (risque ischémique) risque inhalation +++ 9

10 Antibioprophylaxie Actes nécessitant une antibioprophylaxie pour la prévention d une infection du site d intervention Endoscopie des voies biliaires avec obstacle Sclérose VO Ligature VO en période hémorragique Gastrostomie endoscopique Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie pour la prévention de l endocardite Endoscopie biliaire avec obstacle Sclérose VO Dilatation oesophagienne Coloscopie Céfazoline 2g en dose unique (+1 g si<4h) Allergie: Clindamycine (600 mg) Gentamicine (2 à 3 mg/kg) Préparation colique PEG dernière prise > 2 heures avant l examen isotonique attention à prémédication ou somnifère la nuit de l ingestion Phosphates de sodium (Fleet phospho-soda) hypertonique hypovolémie, insuffisance rénale Médicaments pour l endoscopie Glucagon : mmobilité duodénale Hyperglycémie Tachycardie et HTA Buscopan : mmobilité duodénale Tachycardie Dérivés nitrés : Lèvent le spasme des sphincters Hypotension 10

11 Risques de l endoscopie digestive anesthé Evaluation des pataients Gestion des anticoagulants et antiagrégants Anticoagulants et anti-aggr aggrégantsgants Risque hémorragique de la procédure Saignement exceptionnel (< 1%) avec hémostase possible FOGD recto-sigmoïdoscopie souple écho-endoscopie diagnostique coloscopie sans polypectomie CPRE sans sphinctérotomie (prothèse) biopsies possibles avec pinces standard ou pédiatriques Anticoagulants et anti-aggr aggrégantsgants Anticoagulants et anti-aggr aggrégantsgants Risque hémorragique de la procédure Saignement > 1% avec contrôle endoscopique possible polypectomie (1 à 2%), mucosectomie (jusqu à 22%), macro-biopsie CPRE avec sphinctérotomie (2,5 à 5%) photocoagulation laser sclérose, ligature VO et varices gastriques hémostase sur lésions vasculaires Risque hémorragique de la procédure Saignement exceptionnel (< 1%) sans contrôle endoscopique possible écho-endoscopie avec ponction gastrostomie per-cutanée endoscopique traitement des sténoses digestives 11

12 Anticoagulants et anti-aggr aggrégantsgants Anticoagulants et anti-aggr aggrégantsgants Conduite à tenir en fonction du risque (cf SFED) FOGD +/- biopsies Recto-sigmoïdoscopie +/-biopsies Coloscopie sans polypectomie +/- biopsies Echo-endoscopie diagnostique CPRE sans sphinctérotomie +/- biopsies Entéroscopie +/-biopsies Coloscopie avec polypectomie CPRE avec sphinctérotomie ANS, aspirine AVK si NR< 4,5 si NR< 4,5 si NR< 4,5 si NR< 4,5 si NR< 4,5 si NR< 4,5 Arrêt Arrêt autres antithrombotiques Arrêt Arrêt Conduite à tenir en fonction du risque Macrobiopsie et polypectomie gastrique Mucosectomie, ampullectomie Photodestruction et photocoagulation laser Traitement VO ou varices gastriques Ponctions sous écho-endoscopie Dilatation sténoses digestives Prohèses digestives métalliques sans dilatation Gastrostomie per-cutanée ANS, aspirine AVK arrêt autres antithrombotiques 12