Et si l on mettait une pincée d EBM dans nos expertises médico-aéronautiques? A partir de l exemple de l ACFA

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1 Et si l on mettait une pincée d EBM dans nos expertises médico-aéronautiques? A partir de l exemple de l ACFA Brocq F-X. 1, Capilla E.², Gomis J-P. 1 Gommeaux H. 1, Monteil M Centre d Expertise Médicale du Personnel Navigant 2- Service de Cardiologie Hôpital d instruction des Armées Sainte-Anne, Toulon Séance SOFRAMAS, 13 Septembre 2013

2 Pourquoi l exemple de la FA? Pathologie fréquente 1 à 2 % de la population générale, en particulier chez les sujets âgés (5 à 15 % à 80 ans) Impact direct sur la sécurité aéronautique AVC, insuffisance cardiaque, Evolution récente des recommandations Normes européennes appliquées en France depuis le 8 avril 2013 (classe 1, classe 2 avion/helo, LAPL)

3 La «règle» avant Avril 2013 Inaptitude en cas de - traitement par AVK - FA Aptitude : au minimum 3 holters à 1 mois d écart prouvant le maintien en rythme sinusal* * Expertise cardiologique du pilote privé, Professeur Droniou Conseil Médical de l Aéronautique Civile

4 Expérience australienne Navathe and al. 82 ème Congrès de l AsMA, Anchorage, 11 Mai 2011 Office of Aviation Medicine, Civil Aviation Safety Authority, Australia Indication de l anticoagulation sur le score CHADS 2 Patient sous anti-aggrégants Aptitude globalement accordée Patient sous AVK Aptitude multipilote INR toutes les semaines

5 Règlementations actuelles Règlement (UE) N 1178/2011 de la commission du 3 novembre Application depuis le 8 avril 2013 : classe 1, classe 2 avion/helo et LAPL - Acceptable Means of Compliance (15 décembre 2011) Potentiellement déclaré apte par l autorité si «évaluation cardiologique favorable» - Pour classe 1 : 1 seul épisode sans risque de récurrence - Importante modification : autorisation des AVK. sous réserve 6 mois de recul. anticoagulation stable : «5 INR dans les 6 derniers mois avec 4 résultats entre 2 et 3». restriction multi-pilote

6 Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) dabigatran, PRADAXA rivaroxaban, XARELTO apixaban, ELIQUIS

7 Recommandations européennes Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC Clinical Practice Guidelines - European Heart Journal 2010; 31: focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC Clinical Practice Guidelines - European Heart Journal 2012;33: Maintien du rythme versus contrôle de la fréquence - Evaluation du risque thrombotique : CHAD 2 DS 2 -VASC - Indication du traitement anti-coagulant

8 Recommandations européennes CHAD 2 DS 2 VASC Score maximum = 9 Facteur de risque Score Insuffisance cardiaque congestive/dysfonction VG 1 HTA 1 Age > 75 ans 2 Diabète 1 AVC/AIT/évènements thrombo-emboliques 2 Maladie vasculaire 1 Age entre 65 et 74 ans 1 Sexe féminin 1

9 Risque d AVC ajusté en fonction du score CHAD2DS2 VASC* CHAD 2 DS 2 VASC Patients (n=73538) Taux d AVC ou d évènements thromboemboliques à 1 an (%) *

10 Indication et type du TTT anti-thrombotique

11 Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) RE-LY (dabigatran, PRADAXA ) Connolly and al. NEJM, 2009 ROCKET AF (rivaroxaban, XARELTO ) Patel and al. NEJM, 2011 ARISTOTLE (apixaban, ELIQUIS ) Granger and al. NEJM, 2011

12 Cas clinique 1 Homme de 42 ans, CdB ATR (6 800 heures de vol) Janvier 2012 : découverte FA (120/min) asymptomatique en visite révisionnelle au CEMPN Déclaré inapte temporaire 3 mois

13 Cas clinique 1 Pris en charge au CHU FA paroxystique idiopathique Score de CHAD 2 DS 2 -VASC = 0 Proposition thérapeutique Pas de traitement anti-thrombotique Pas de traitement anti-arythmique Traitement B-bloquant Persistance de la FA incompatible avec poursuite de l activité aéronautique

14 Cas clinique 1 Impact sur la prise en charge thérapeutique Introduction d un traitement par flécaïnide (300 mg/j) Apte «par dérogation» après 2 holters et 1 épreuve d effort Pertinence de la modification thérapeutique? Seul le TTT anti-thrombotique a prouvé une diminution de la mortalité Patient jeune (< 60 ans) avec une FA «isolée» risque d AVC à 1,3 % sur 15 ans European Heart Journal 2010; 31: Traitement anti-arythmique avec des complications propres Dans ce cas particulier, une aptitude en double commande avec FA respectée probablement compatible avec sécurité aéronautique et guidelines actuels

15 Cas clinique 2 Homme de 72 ans, instructeur en aéroclub et examinateur DGAC ( HdV) Mars 2013 : découverte FA (90/min) asymptomatique en visite révisionnelle au CEMPN Déclaré inapte temporaire 2 mois

16 Cas clinique 2 Pris en charge par cardiologue traitant FA paroxystique asymptomatique sans cardiopathie sous-jacente CHAD 2 DS 2 -VASC = 1 Proposition thérapeutique Maintien du rythme sinusal par flécaïnide (200/J) Traitement anti-thrombotique par aspirine (75/J)

17 Cas clinique 2 Déclaré apte en double commande (à représenter dans 6 mois) Discussion de la prise en charge Type du traitement anti-thrombotique très probablement motivé par l impact d un traitement anti-coagulant sur l aptitude CHAD 2 DS 2 -VASC à 1 = TTT anticoagulant en 1 ère intention La recherche d une atteinte vasculaire (échodoppler TSA + MI) aurait pu confirmer l indication d un traitement anti-coagulant

18 Cas clinique 3 Homme de 69 ans, pilote instructeur bénévole en aéroclub ( HdV) Avril 2013 : découverte fibrillo-flutter (70/min) asymptomatique en visite révisionnelle au CEMPN Déclaré inapte temporaire 3 mois

19 Cas clinique 3 Pris en charge au CHU Absence de cardiopathie sous-jacente RF du flutter puis FA non réductible par 3 CEE et échec d une réduction médicamenteuse Décision ablation par RF (Cordarone, Flécaïne) Vu à 3 mois de la procédure. Sinusal avec absence de FA sur 3 holters. TTT anti-arythmique par flecaïnide (LP 100). TTT anti-thrombotique : dabigatran (150 mg x 2/J)

20 Cas clinique 3 Impact sur la prise en charge thérapeutique Si poursuite du dabigatran Inapte Modification du TTT anti-thrombotique pour faciliter l aptitude? CHAD 2 DS 2 VASC à 1 Introduction aspirine mais Guidelines en faveur anticoagulant Substitution par un AVK mais diminution du risque d AVC et embolies systémiques sous dabigatran Décision du rythmologue : aspirine (décision pôle médicale en attente)

21 Conclusion Intérêt du respect des «Guidelines» Prise en charge la plus optimale possible Eviter une incompréhension entre thérapeutes et experts Risque des règlementations médico-aéronautiques Impact négatif de l activité aéronautique sur santé des PN mettre une pincée d EBM : sans trop saler! (exemple de la dronédarone )

22 Merci pour votre attention