L insuffisance cardiaque: Approche diagnostique. Dr Pierre Troisfontaines Centre de l Insuffisance cardiaque CHR de Liège
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- Damien Samson
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1 L insuffisance cardiaque: Approche diagnostique Dr Pierre Troisfontaines Centre de l Insuffisance cardiaque CHR de Liège
2 Dr Pierre Troisfontaines Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège) Responsable du Centre de l Insuffisance cardiaque du C.H.R. de la Citadelle depuis Membre de la Société Belge de Cardiologie. Président du groupe de travail belge sur l'insuffisance cardiaque (BWGHF). Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC). Membre du Heart Failure Policy Network. Vice-président de l ASBL, «Mon Cœur Entre Parenthèses».
3 Insuffisance cardiaque, une croissance épidémique diagnosed patients in Belgium 2
4 L'insuffisance cardiaque Prévalence élevée : patients en Belgique. Prévisions à ans: + 30 à 40 % Mortalité élevée : Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40% Coût socio-économique important : ~ 2% du budget global de la santé Hospitalisations responsables de 60% des dépenses. Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions (Inami 2014) En moyenne: 7015 / hospitalisation et hospitalisations en % des Réadmissions pourraient être évitées.
5 Problème des réhospitalisations précoces Durée moyenne du séjour hospitalier: 5 10 jours O Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159: Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute heart failure, 2014
6 Society perspective Problème des réhospitalisations important pour diverses raisons 17% HF Hospitalizations 9% Primary Care Drugs Outpatient care 60% 8% 6% Outpatient investigation Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005;96: Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011 British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014) Hospitalizations account for most HF-associated costs clear need to reduce hospitalizations!
7 Insuffisance cardiaque Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments : - Symptômes de l insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l effort, fatigue, œdème des chevilles. ET - Signes caractéristiques de l insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations, épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques, hépatomégalie. ET - Preuves objectives d une anomalie structurelle ou fonctionnelle du coeur au repos : cardiomégalie, troisième bruit du coeur, souffles cardiaques, anomalie constatée à l échographie, élévation des peptides natriurétiques ESC Guidelines for heart failure; European Heart Journal 20 May 2016,
8 Les causes d une insuffisance cardiaque Maladie coronarienne Infarctus du Myocarde HTA Arythmie Anomalie valvulaire Malformation congénitale Abus d alcool et drogue Cardiomyopathie
9 Nouvelle Classification selon FEvg HFrEF HFmrEF HFpEF Prof. Gerasimos Filippatos: «It s only in patients with HFrEF that therapies have been shown to reduce both morbidity and mortality ESC Guidelines for heart failure; European Heart Journal 20 May 2016,
10 Le diagnostic
11 DIAGNOSTIQUE ECG Anomalies ECG Tachycardie bradycardie sinusale FA flutter - tachycardie atriale Arythmies ventriculaires Ischémie myocardique - séquelle d infarctus/onde Q Hypertrophie VG Bloc AV Microvoltage QRS Durée QRS 120msec, morphologie BBG
12 Peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP Muscle cardiaque Plasma Source principale : Schématiquement, peptides sécrétés par les myocytes Sécrétion régulée par augmentation du stress de paroi Effets biologiques du BNP : effet diurétique, vasodilatation, inhibition de la sécrétion de rénine et d aldostérone et modulation de la croissance des myocytes cardiaques et vasculaires. Dosage perturbé par le LCZ696 ( BNP & NT-proBNP)
13 Peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP
14 Peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP Peptides natriurétiques : Aide au diagnostic d insuffisance cardiaque Détermination de la sévérité et du pronostique Stratification du risque BNP (Triage, Biosite) - Simplicité, résultat en 15 - Grande stabilité à temp ambiante - Plaquette unitaire, environ 40 euros NT-pro BNP (Roche Diagnostics) - Sensibilité analytique très importante - Simplicité - Dosages groupés, environ 20 euros
15 NON CARDIAQUES CARDIAQUES PEPTIDES NATRIURETIQUES CAUSES D ELEVATION DU TAUX DE (NT-pro)-BNP Insuffisance cardiaque Syndrome coronarien aigu Embolie pulmonaire - Hypertension pulmonaire Myocardite CMP hypertrophique/restrictive Valvulopathies Maladie congénitale Tachyarythmies Contusion myocardique Cardioversion Chirurgie cardiaque Age avancée AVC/AIT Hémorragie sous-arachnoïdienne Insuffisance rénale Cirrhose BPCO Syndrome paranéoplasique Infections sévères - sepsis Brulures graves Anémie Thyréotoxicose, acidocétose diabétique TAUX (NT-pro)-BNP ANORMALEMENT BAS Dosage perturbé par le LCZ696 BNP & NT-proBNP BMI (body mass index) > 30 kg/m 2 œde me pulmonaire "flash"
16 Effet des traitements sur les Peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP
17 Effect of LCZ696 (Sacubitril/Valsartan) on BNP and NT-proBNP NT-proBNP remains an accurate measure of severity of HF in the setting of treatment with LCZ696 but BNP will not be reliable! Zile et al. JACC 2016
18 Type de présentation
19 Cas illustrant l utilisation pertinente des biomarqueurs Homme de 56 ans BPCO de grade III avec un VEMS à 35 %. Diabète de type 2. Cardiopathie ischémique avec une FEvg à 45% avec plusieurs épisodes d IC congestive. Arrivé en salle d urgence pour dyspnée croissante avec toux depuis 2 jours. Examen physique à l admission: TA: 130/70mmHg FC: 97puls/min T : 37.4 C SaO2: 93% Sibilances diffuses et allongement du temps expiratoire
20 Examens Radiographie du thorax : hyperinflation et «augmentation de la trame pulmonaire» Dosage de Nt-proBNP: 199pg/mL Hospitalisation en pneumologie: Exacerbation non infectieuse de BPCO évoluant favorablement sous corticoïdes à doses dégressives, kinésithérapie respiratoire et aérosols.
21 EVALUATION Causes Type: HFrEF, HFmrEF, HFpEF Ischémique/non-ischémique réversible / irréversible Classe NYHA... FE (VG et VD) Co-morbidités Pronostic & Sévérité
22 Approche diagnostique chez les patients avec IC Biologie Sanguine ECG Test d effort Rx Thx
23 Diagnostic de l IC Mécanisme de l IC Etiologie Pressions de remplissage Surveillance & évolution Ajustement du traitement L échocardiographie
24 Echocardiographie AUTRES
25
26
27 Homme de 25 ans 2e Cas clinique Vu en consultation de pneumologie pour une dyspnée en aggravation. Radiographie du thorax: Aspect de Pneumopathie interstitielle diffuse. Pas d'épanchement pleural démontré. Cœur globuleux => Prise en charge en pneumologie Devant l absence d amélioration: réalisation d une échocardiographie et d un dosage de Nt-proBNP
28 2e Cas clinique Dosage de Nt-proBNP: 2024pg/mL Echocardiographie: VG dilaté hypokinésie diffuse sévère, FEVG 25%. E/E'>15. Pas d'htap. VD dilaté. VCI congestive. Explorations complémentaires Coronaro, sérologies, biopsies, négatives. IRM: Myocardite
29 L insuffisance cardiaque à fraction d éjection préservée: HFpEF
30
31 Évaluation échocardiographique dans l insuffisance cardiaque HFpEF et HFmrEF Fonction diastolique VG
32 CONCLUSIONS I.C. EST FRÉQUENTE I.C. EST MÉCONNUE I.C. EST COUTEUSE I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE BIEN CODIFIÉE
33 Merci de votre attention Yann Arthus-Bertrand COEUR DE VOH EN 1990, Nouvelle-Calédonie
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