Sédation en réanimation. Arnaud Chiche CH Tourcoing

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1 Sédation en réanimation Arnaud Chiche CH Tourcoing

2 Définition C est le moyen d obtenir le sommeil, l analgésie, la disparition de l anxiété et la tolérance aux méthodes de suppléance.

3 Les objectifs 1. Obtenir l analgésie et l anxiolyse 1. Rendre tolérables les soins douloureux ou désagréables 1. Réduire la consommation d oxygène 1. Rendre possible la curarisation 5. Réduire l incidence des complications neuropsychiques

4 Réduire la douleur et l anxiété La douleur altère les fonctions respiratoires et circulatoires et augmente le risque de complications pulmonaires. Réaction endocrino-métabolique liée au stress (augmentation du tonus sympathique, et des catécholamines circulantes, augmentation cortisol, glucagon) La douleur doit être évaluée. Score spécifique Anxiété: environnement agressif: alarmes, voix, pathologie, lumière, privation sommeil stress: tachycardie,conso accrue myocardique d O2, altération défenses immunitaires Permet de réduire états d agitation autoextubation, arrachement équipements de soins Polytraumatismes, post-opératoires..

5 Rendre tolérables soins douloureux et/ou désagréables Littérature riche sur le caractère aggressif des traitements de réanimation: Aspirations trachéales, prélèvements sanguins (artériels).. Acte isolé (endoscopie,cee).. Parait évident pour les actes réguliers fonction de la tolérance du geste Parfois sédation profonde seule possibilité pour le traitement: DV pour le SDRA

6 Réduire la consommation d O2 (1) Réa neuro: diminution lésions secondaires réduction activité métabolique cérébrale sédation profonde Défaillance respi sévère: faciliter la VM, adaptation du patient, améliorer échanges gazeux SDRA/Etat de mal asthmatique: amélioration hématose, éviter barotraumatismes, diminuer les répercussions cardio-vasculaires liées à la ventilation Etat de mal asthmatique: limiter efforts du patient, muscles au repos, limiter conso d O2 et la production de CO2. Défaillance circulatoire (def): ttt: le transport d O2, la demande métabolique

7 Réduire la consommation d O2 (2) Défaillance circulatoire (def): ttt: le transport d O2, la demande métabolique. En réduisant la douleur, l anxiété, les états d agitation et le stress, la sédation et l analgésie permettent une redistribution «économe» du transport en O2. La ventilation mécanique permet la redistribution de près de 15% du débit cardiaque en mettant les muscles respiratoires au repos.

8 Rendre possible la curarisation Effets secondaires Si elle est nécessaire monitorée et surveillée. Obsession: réduire les doses et la durée de curarisation.

9 Réduire les conséquences neuropsychiques de l hospitalisation en réanimation Syndrome de stress post-traumatique: réminiscence régulière de l évènement traumatisant sous forme de rêves, flash Etat d alerte permanent, troubles psychiatriques, dépression, phobies, dépendances Si Sédation mal adaptée.sspt Incidence de 8 à 50 %, durée de séjour, durée de VM Si sédation profonde, amnésie complète trou dans le continuum de la vie du patient angoisse Remèdes: souvenirs factuels: horloge, conversation, interruption quotidienne de la sédation

10 Conclusion 1. Analgésie: 1er objectif, liée à pathologie initiale, liée aux traitements (soins, gestes invasifs thérap ou diag) 2. Anxiolyse: prévenir la survenue du syndrome de stress post-traumatique Patient éveillé, non algique, coopérant, compliant aux ttt et à la VM Prescription standardisée, protocoles écrits, mais aussi personnalisée, adaptée à chaque patient et chaque pathologie, réévaluation quotidienne.

11 Evaluer les besoins Sédation: titrée, fonction des besoins. Échelles ou scores cliniques. Éviter sédation insuffisante ou surdosage. Évaluation de la douleur E valuation de l agitation et de la sédation Évaluation régulière essentielle: adapter les posologies aux besoins du patient, éviter E2dr, surdosage, retards de réveil

12 Distinguer : douleur, agitation, anxiété Douleur fond continu + pics douloureux au moment des soins Anxiété Etat fluctuant Agitation

13 Score de Cambridge Niveau Réponse 1 Patient agité 2 Patient réveillé, calme 3 Patient réveillable à l appel 4 Patient réveillable par une AET 5 Patient réveillable par une stimulation sternale forte 6 Patient non réveillable

14 Score de Cambridge: standard Niveau Réponse 1 Patient agité 2 Patient réveillé, calme 3 Patient réveillable à l appel 4 Patient réveillable par une AET 5 Patient réveillable par une stimulation sternale forte 6 Patient non réveillable

15 Score de Cambridge: SDRA Niveau Réponse 1 Patient agité 2 Patient réveillé, calme 3 Patient réveillable à l appel 4 Patient réveillable par une AET 5 Patient réveillable par une stimulation sternale forte 6 Patient non réveillable

16 Les Moyens

17 Les Moyens: Non médicamenteux: communication (info,visites), rythme nycthéméral et orientation temporospatiale (fenêtres, horloges) Pharmacologiques: Patient de réa, modifications distribution, métabolisme et élimination des agents médicamenteux

18 Hypnotiques BZP: midazolam, ½ vie courte, si administration prlongée retards de réveil, peu d effets hémodyn, mais dépression respi, anxiolytique, amnésique, hypnotiques, IR risque d accumulation Propofol: ½ vie courte, moins de retard de réveil, mais effets hémodyn +++, hypnotiques, anxiolytique et amnésiant, dépression respiratoire majorée par les morphiniques, Vasodilatation et baisse tonus sympathique, apports lipidiq importants (bact) 100 à 200 mg/h Etomidate: peu dépresseur respi, non hypotenseur Kétamine: perte de cs, analgésie, peu dépress respi, bronchodilatatrice, EI..

19 BZP: Hypnovel Midazolam 1/2 vie courte, si administration prlongée retards de réveil peu d effets hémodyn, mais dépression respi anxiolytique, amnésique, hypnotiques, IR risque d accumulation

20 Propofol (Diprivan ) ½ vie courte moins de retard de réveil, mais effets hémodyn +++, hypnotiques, anxiolytique et amnésiant, dépression respiratoire majorée par les morphiniques, Vasodilatation et baisse tonus sympathique, Apports lipidiq importants (bact) 100 à 200 mg/h

21 Hypnotique = Etomidate (le meilleur hypnotique mais le plus mauvais agent pour l intubation!) 0,3-0,5 mg/kg IVD Stabilité cardiovasculaire Début d action rapide Durée d action courte Protection cérébrale Contre indications = pas d indication Asthme = Kétamine 2 mg/kg Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg

22 Controverse

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24 L Etomidate en injection unique multiplie par 12 le risque d insuffisance surrénalienne chez les malades hospitalisés en réanimation

25 Etat des lieux : ID en fonction du type de sédation en 1999 RSI ETM+MDZ Etomidate Midazolam Propofol Thiopental No sedation 7% 8% 14% 18% 22% 29% 47% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999

26 Thiopental Etat de mal épileptique Posologie: 3 à 5 mg / Kg Dépresseur respiratoire Intubation obligatoire..

27 Kétamine Posologie: 2 mg/ Kg Maintien ventilation spontanée, maintien hémodynamique stable Indication de choix: état de mal asthmatique

28 Morphiniques Sufentanyl : agoniste morphinique pur,500 fois plus puissant que la morphine, action et élimination rapide, principal en réanimation Rémifentanyl (Ultiva): durée d action très courte, administration prolongée. Dépression respiratoire dose-dépendante, motricité tub dig Bonne tolérance hémodynamique. insuff rénal, retards de réveil Sujets agés sensibilité accrue

29 Curares Tracrium (atracurium) bolus 0,5mg/kg entretien 0,5mg/kg/h Nimbex (cisatracurium), bolus 0,15 mg/kg SAP 0,2mg/kg/h CND Durée action intermédiaire (40 min), histamino-libération bolus Métabolisme indépendant des fonctions hépatiques et rénales Sédation optimale, privilégier curarisation ponctuelle

30 Adaptation des posologies Enfant Poso Concentration plasmatiq ue efficace (ng.ml -1 ) N-né Sujet âgé I rénale I hépatique B : 0,03 à 0,1 mg.kg à NN Midazolam P : 2 à 5 mh.h -1 + enfant B : 0,05 à 0,2 mg.kg -1 Propofol P : 1 à 5 mg.kg - 1.h -1 B : 0,2 à 0,3 mg.kg -1 P : 0,25 à 1,5 mg.kg -1.h - 1 B : 1 à 2 mg.kg- 1 P : 0,15 à 3,5 mg.kg -1.h - 1 B : 0,03 à 0,1 mg.kg à Fentanyl Etomidate Kétamine Morphine Sufenta P : 1 à 5 mg.h -1 B : 1 à 3 µg.kg à 2 - NN B : 0,1 à 0,3 µg.kg -1 P : 0,1 à 0,5 µg.kg -1.h ,05 à à ,2 - NN

31 Réanimation médicale et Maladies infectieuses

32 SEDATION Les Objectifs sont fixés par Les Médecins L adaptation Thérapeutique est à la charge Des IDE

33 Protocole Standard Objectif : Anxiolyse Score de Cambridge 2 ou 3 Score de Cambridge Patient agité Patient réveillé, calme Patient réveillable à l appel Patient réveillable par une AET Patient réveillable par une stimulation sternale forte Patient non réveillable

34 Protocole Standard SAP 3 mg/h HYPNOVEL Dose maxi 10 mg/h Réévaluation à 30 minutes Cambridge<2, augmenter de 1mg/h Cambridge>3, diminuer de 1mg/h Evaluation toutes les 30 min jusqu à obtention de l objectif.

35 Protocole Standard SUFENTA Dose maxi 30 µg/h Si Cambridge<2 et posologie d Hypnovel (5mg/h) SAP 10 µg/h Augmenter de 5 µg/h jusqu à obtention d un score de Cambridge 2-3

36 Protocole SDRA Objectif : Faciliter la ventilation Score de Cambridge 4, 5 ou 6 Score de Cambridge Patient agité Patient réveillé, calme Patient réveillable à l appel Patient réveillable par une AET Patient réveillable par une stimulation sternale forte Patient non réveillable

37 Protocole SDRA SAP 6 mg/h HYPNOVEL Dose maxi 15 mg/h Réévaluation à 30 minutes Cambridge<4, augmenter de 2mg/h Cambridge>5, diminuer de 2mg/h Evaluation toutes les 30 min jusqu à obtention de l objectif. SUFENTA Dose maxi 60 mcg/h SAP 15 µg/h Si posologie d Hypnovel 6mg/h et Cambridge<4 Augmenter de 5 µg/h jusqu à un score de Cambridge 4-5

38 Protocole SDRA Posologies maximales atteintes et Objectifs non atteints : Sortie de Protocole Curarisation à discuter Arrêt de la Sédation sur décision Médicale

39 Patients réactifs aux soins Quelque soit le protocole utilisé, pour les patients ventilés et très réactif au moment des soins ou des toilettes : 2 à 3 min avant le soin : Bolus Sufenta 15 µg IVD

40 Patients Chirurgicaux Utiliser le protocole SDRA et évaluer la douleur selon les mimiques du visage. Si insuffisant : sortie de protocole, analgésie sur prescription médicale individuelle. Patients conscient : pensez à demander à l anesthésiste si pompe PCA disponible.

41 Recommandations Pour l Utilisation de l ULTIVA dans le service de Réanimation Indications : Durée de Ventilation prévue inférieure à 6 jours. Post-opératoire, intubé et ventilés. Posologie : Débuter à 6 μg/kg/h Augmenter par palier de 1 μg/kg/h pour obtention de l objectif (cambridge) A 10 μg/kg/h ajouter Hypnovel 0.05 mg/kg/h Posologie maxi de l ULTIVA 12 μg/kg/h (au-delà remplacer par SUFENTA) Pas de sevrage à J6, remplacer ULTIVA par SUFENTA Recommandations IDE : Dans la mesure du possible utiliser une voie spécifique. Ne jamais fairede bolus ou flusher Toujours diluer 5 mg dans 50 ml de NaCl Bien prévoir le timing de changement de SAP (Délai réveil de l ordre de 5 min)

42 Un impératif Sédation personnalisée Adaptée à la pathologie Adaptée au patient Réévaluation régulière

43 Effets indésirables

44 Intubation Hypnovel, Diprivan, Etomidate Voie veineuse Sonde d Aspiration Ambu canule de guesdel Laryngoscope (vérifié),lames, sondes d intubation Scope ( fc,ta,spo2) Oxygène, respirateur prêt à l emploi Capnographe

45 L intubation se fait après avoir préoxygéné le patient. La préoxygénation permet une période d apnée, sans risque d hypoxémie, en augmentant la fraction alvéolaire en O2 de la CRF (réserve principale ), 3 techniques: I. Application étanche d un masque facial sur le patient en VS en O2 pur pdt 3 minutes II. Réalisation de 4 à 5 cycles respiratoires à pleine capacité vitale en O2 pur (peu applicable à la réanimation) III. Application d un masque de VNI Fi02 100%

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47 Préoxygénation: VNI vs. classique ns * ** * ns C vs VNI : *, p<0,05 **, p<0,01 SpO * * ns 50 VNI VS SpO 2 au cours de l intubation ns Baillard et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:171-7

48 Matériel à prévoir (2)

49 Désaturation pendant l apnée d une ISR Benumof, Anesthesiology 1992

50 Arrêt de sédation Pas de données sur modalité précise Si sevrage après arrêt des BZP, réintroduire BZP et réduire progressivement Neuroleptiques

51 Sevrage de la sédation

52 Pré Requis Sevrabilité respiratoire Pathologie initiale résolue Pas d affection intercurrente susceptible de perturber les fonctions vitales

53 Impact physiologique du sevrage Augmentation de la conso d O2 Augmentation des dépenses énergétiques Elévation de la pression artérielle

54 Arrêt des hypnotiques Nombreux arguments pour un sevrage progressif mais pas de preuves formelles Sevrage favorisée par: molécules à ½ vie courte fortes posologies réversion par Anexate

55 Syndrome de sevrage aux BZP Clinique: digestif: nausées, vomissements, diarrhée Cardiovasculaire: tachycardie, HTA Neuropsychique: agitation, confusion, convulsion Délais d apparition : > à 8 heures Traitement: Réintroduction des BZP Diagnostic difficile

56 Arrêt des morphiniques Nombreux arguments pour un sevrage progressif mais pas de preuve formelle Sevrage favorisée par: toxicomanie antérieure fortes posologies Réversion

57 Cliniques: Syndrome de sevrage aux morphiniques digestif: nausées, vomissements, diarrhée Cardiovasculaire: tachycardie, HTA Neuropsychique: agitation, insomnie Rhinorrhée, sueurs, mydriase, hyperthermie Prévention: sevrage progressif, traitement sédatif +/- clonidine Traitement : Réintroduction

58 Merci