Manager par la qualité Retour d expérience et perspectives

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1 Manager par la qualité Retour d expérience et perspectives (à propos de la préparation à la visite de certification) Nelly DELLE VERGINI DS.CGS Hôpital San Salvadour - APHP 13 juin 2016

2 1 Une innovation? pas vraiment

3 Une innovation? Pas vraiment. Des incitations successives à agir 1991 : Réforme hospitalière qui instaure simultanément l obligation de : Elaborer un projet d établissement incluant projet médical et projet de soins; Evaluer les soins (et crée l ANDEM, précurseur de l ANAES et de la HAS) 1996 : Ordonnance du 24 avril qui rend obligatoire le processus d accréditation pour tous les établissements de santé ; 2002 : Publication de l ANDEM de «Principes de mise en œuvre d une démarche qualité en établissement de santé» et qui préconise entre autres- l approche processus. 3

4 Une innovation? Pas vraiment. L approche processus Permet de : Comprendre et rendre visible la contribution de chaque secteur, de chaque groupe d acteurs à la réalisation globale de la prestation (de soins); Etudier les interfaces entre professionnels, unités, secteurs Organiser la relation et les interactions entre professionnels et donc Décloisonner les organisations; Identifier et hiérarchiser les risques, et par là même Améliorer la performance globale du système, grâce à une approche responsable de prévention et gestion des risques. 4

5 Une innovation? Pas vraiment.. Innover, c est aussi «RENDRE NOUVEAU» Avoir le courage de proposer encore, autrement, ce qui existe déjà mais n a pas été intégré ; Accompagner avec pédagogie et persévérance l appropriation ; «Outiller» le travail afin de le rendre plus simple, plus facile, plus ludique ; Permettre aux acteurs de donner du sens et de percevoir les intérêts de la proposition ; Et c est ce que la DOMU, à travers sa cellule «qualité EPP certification», a proposé pour accompagner la certification de nos établissements de santé. 5

6 Une innovation? Pas vraiment.. Innover, c est aussi «RENDRE NOUVEAU» Processus / Thématique : XXX Identification et pilotage Pilotage et instances de coordination Politique et objectifs principaux Secteurs concernés et / ou sites géographiques Exigences / Besoins Processus Satisafaction / - indiquer ici les exigences performance HAS pour ce process - indiquer ici les Nom Etape 1 Nom Etape 4 - les points Nom Etape 2 Nom Etape 3 (début) (fin) indicateurs de suivi ou règlementaires de maîtrise du process - les besoins des patients Sous-processus (indiquer ici les sous-process en nombre limité) (Chaque sous-process donnera lieu Sous-process 2.1 à une fiche "gestion et maîtrise") Sous-process 3.1 Sous-process 1.1 Processus supports Sous-process 2.2 Sous-process 2.3 Sous-process 3.2 Sous-process 4.1 Support 1 Support 2 Support 3 Interfaces Risques prioritaires Principaux dispositifs de maîtrise Communication - indiquer les 3 à 5 risques - indiquer ici les principaux dispositifs - mentionner ici les outils de principaux/prioritaires identifiés (procédure, formation, CREx, audits, communication mis en œuvre sur - ainsi que les décisions HAS et nonconformités ) politique et/ou résultats (informations majeures patient, intranet, affichage, ) 6

7 Une innovation? Pas vraiment.. Innover, c est aussi «RENDRE NOUVEAU» Gestion et maîtrise Sous processus : Réorientation et suivi Pilote(s) / M. Y, Responsable TE Coordinateur Processus principal Parcours du patient programmé Sous processus : Réorientation et suivi - décrire les activités au sein de ce sous-processus Quoi? Activités Qui? Rôles et responsabilités Où? Comment? Outils, documents, équipements Interfaces Risques identifés Dispositifs de maîtrise Résultats d'évaluation et d'indicateurs Ex : issu de la certification, des indicateurs IPAQSS, Points forts Objectifs prioritaires priorisation en fonction de l'analyse des résultats

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9 Manager, par la qualité, le service de soins Un nécessaire maillage Faire coïncider les axes et les objectifs : Du projet de soins, centré sur la qualité de prise en soins des patients accueillis dans l établissement. Ainsi, la focale a été particulièrement mise sur les axes 3,4 et 5 du projet de soins institutionnel, à savoir : S inscrire dans une démarche continue d amélioration de la qualité des soins et de prévention des risques évitables liés aux soins; Développer et formaliser le parcours de soins; Prévenir la maltraitance, promouvoir la bientraitance dans les pratiques soignantes. De la politique de soins et du projet managérial des services de soins et d accompagnement des professionnels (7 autres axes du projet de soins institutionnel). Du programme QGDR (qualité et gestion des risques) de l établissement, dans sa partie relative aux organisations de soins : comment pourrait-il en être autrement? De la préparation à la visite de certification. 9

10 Manager, par la qualité, le service de soins Un nécessaire maillage Utiliser en «routine» les outils de la certification : L approche processus qui permet, outre ce qui a déjà été dit, de rendre visible l appui des services supports, les risques inhérents à chaque étape du processus et le niveau de maitrise, ainsi que l utilisation pertinente des indicateurs qualité et audits internes, visant à objectiver la performance du système ; 10

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12 Manager, par la qualité, le service de soins Processus principal Gestion et maîtrise Sous processus : 2.2 : Continuite & Coordination des soins Pilote(s) / Coordinateur Parcours patient Médecins et cadres responsables d'unité Sous processus : 2.2 : Continuite & Coordination des soins Planification Coordination Evaluation Quoi? Activités Organiser la présence des professionnels (médicaux et paramédicaux, et des travailleurs sociaux); Organiser la prise en soins selon PSP et moyens; Planifier les activités extérieures; Planifier les rencontres avec les familles; Planifier les synthèses Assurer la traçabilité des soins (DP, PHEDRA,..); Assurer les transmissions inter-équipes; Rédiger et présenter les synthèses; Informer le patient et ses proches (+ personne de confiance et/ou tuteur). Suivre la présence des professionnels et réajuster si besoin; Verifier la bonne réalisétion de l'ensemble des soins et des prises en charge; Evaluer l'atteinte des objectifs; Evaluer la concordance "prescrit/réalisé". Qui? Où? Rôles et responsabilités Cadres, Infirmiers Médecins chefs de service Equipe pluri professionnelle Bureau cadre, bureau médical Secrétariat Médecin, Responsable d'unité, Cadre Equipe soignante pluri professionnelle Référent patient Bureaux médicaux Unités de soins Cadre Médecin Unités Comment? Outils, documents, équipements Interfaces Risques identifés Planning mensuel de l'équipe (Gestime) Permanence médicale journalière (planning hebdo) Tableau de garde institutionnel Dossier patient, traçabilité, PEC Conventions avec l'extérieur Service informatique, Service du personnel Direction des soins et des activités paramédicales Services logistiques, plateau médico technique int. ext. Non formalisation du PSP Retard de prescriptions (notamment rééducation) Absence d'information référents ou familles Effectif insuffisant au regard de la réalisation du PSP => Risque de réalisation incomplète des prescriptions Dossier patient Documents de synthèse Fiche de liaison et/ou courrier médical Phedra, Gilda, DIAM Staff pluridisciplinaire Service social Logistiques, Médico techniques Dispositifs de maîtrise GILDA, DIAM, Gestime, MEDTIME Dossier patient, Phedra Service du Personnel Service Informatique Tableaux de garde + maquettes d'organisation des unités Cahiers de liaison avec les familles Prescriptions écrites dans le dossier patient Réunions pluriprofessionnelles de synthèse Staffs médico-soignants Résultats d'évaluation et d'indicateurs Objectifs prioritaires Certification V critère 18a Enquête annuelle PEP Fiches de signalement OSIRIS Plaintes et réclamations Audit du cahier de liaison Etablir des prescriptions tenant compte des moyens à disposition Respect des prescriptions et des prises en soins définies lors de l'élaboration du PSP Points forts Conventions inter-établissements; Réunions d'information et de transmission; Evaluation régulière du dossier patient 12

13 Manager, par la qualité, le service de soins Un nécessaire maillage Utiliser en «routine» les outils de la certification : L approche processus qui permet, outre ce qui a déjà été dit, de rendre visible l appui des services supports, les risques inhérents à chaque étape du processus et le niveau de maitrise, ainsi que l utilisation pertinente des indicateurs qualité et audits internes, visant à objectiver la performance du système ; La retranscription dans le compte qualité de ces indicateurs (IPAQSS et autres) et résultats des audits internes, de l identification et de l analyse des risques, des objectifs prioritaires et des plans d actions (élaborés au cours de la démarche processus) ; 13

14 Manager, par la qualité, le service de soins Un nécessaire maillage Utiliser en «routine» les outils de la certification : L approche processus qui permet, outre ce qui a déjà été dit, de rendre visible l appui des services supports, les risques inhérents à chaque étape du processus et le niveau de maitrise, ainsi que l utilisation pertinente des indicateurs qualité et audits internes, visant à objectiver la performance du système ; La retranscription dans le compte qualité de ces indicateurs (IPAQSS et autres) et résultats des audits internes, de l identification et de l analyse des risques, des objectifs prioritaires et des plans d actions (élaborés au cours de la démarche processus) ; La méthodologie du patient traceur qui permet de croiser et de remettre en perspective l ensemble des processus et de vérifier «in situ» leur opérationnalisation et la pertinence de ces données. 14

15 Manager, par la qualité, le service de soins Un nécessaire maillage La méthodologie du patient traceur a permis de : Aller à la rencontre de tous les professionnels concernés, à partir d un patient hospitalisé dans chaque unité; Mettre le travail «en débat» et notamment: Qui fait quoi comment? Dans quelles conditions? Quels sont les supports utilisés? Sont-ils pertinents? Sont-ils ergonomiques? Peut-on les améliorer? Quel est le niveau de connaissance des différentes directives institutionnelles? Quelles sont les difficultés d application? Le niveau de formation, voire de compétence des professionnels est-il adéquat dans chaque unité? Parler un langage commun, démocratiser (encore plus) la démarche et le système qualité Créer, harmoniser, adapter les outils pour un meilleur fonctionnement des unités (exemple : diagramme hebdomadaire de soins, livrets d accueil unités, supports pour les réunions de familles, ) 15

16 3 Bilan & Perspectives

17 Bilan et perspectives Le bilan La préparation de la visite de certification a permis de mettre en évidence les liens forts entre le projet de soins et le programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) ; L alliance DSAP et RAQ s est confortée et consolidée. De fait ces deux acteurs sont les maitres d œuvre du «management opérationnel de la qualité» ; L approche processus a permis de structurer, avec méthode, une représentation partagée des problématiques essentielles et de les partager de façon plus transversale, notamment avec la communauté médicale. 17

18 Bilan et perspectives Le bilan La méthodologie du patient traceur a permis d identifier des pistes générales d amélioration en créant de la participation et de la concertation, au plus près du terrain; Les 2 approches conjointes (Processus et patient traceur) ont présenté l intérêt d être participatives, et mis l accent sur la nécessaire coordination des acteurs dans une approche, toujours complexe et pluriprofessionnelle. Cela a toutefois demandé un sérieux travail d appropriation et d accompagnement par les managers stratégiques et opérationnels (RAQ, Directrice, Présidente du CCM, DSAP) et une constante implication. 18

19 Bilan et perspectives Le bilan Un retour immédiat post-visite auprès de chaque équipe, a été l occasion de nouveaux échanges autour du soin et du rappel des plans d actions lancés, en cours ou à venir.. A noter, enfin, que l ensemble de la démarche a permis de FAIRE SENS & LIEN pour l ensemble des professionnels. 19

20 Bilan et perspectives Les perspectives Permettre aux différents pilotes de processus de poursuivre leur engagement dans le maintien ou l amélioration du niveau de qualité; Mettre en œuvre des «revues de processus» systématisées dans l établissement : Pour suivre l évolution de chaque processus et la mise en œuvre des plans d amélioration; Pour alimenter régulièrement le compte qualité ; Pour traiter les points sensibles et évènements sentinelles. Conduire, chaque année, la méthode du «patient traceur» dans chaque unité (ou secteur), afin que le débat, porteur de progrès, se poursuive et nous enrichisse collectivement. 20