Drainage thoracique. Stéphanie ABRAS - IDE Dr Antoine ROCH. Réanimation Médicale Hôpitaux Sud - Marseille

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1 Drainage thoracique Stéphanie ABRAS - IDE Dr Antoine ROCH Réanimation Médicale Hôpitaux Sud - Marseille

2 Plan Rappels anatomiques Indications et leur diagnostic Types de drainages Réalisation Surveillance Retrait Complications

3 La Plèvre FEUILLET VISCERAL FEUILLET PARIETAL VOLUME LIQUIDIEN = 18 ml

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5 Fonctions de la plèvre : Couplage mécanique entre la paroi thoracique et le poumon Lubrification Miserrochi G ERJ 97 Zocchi l ERJ 2002

6 Indications : pneumothorax Spontané Traumatique Sous ventilation

7 Indications : pneumothorax

8 Indications : pneumothorax

9 Indications : épanchements liquidiens Traumatismes : hémothorax Pleurésie Autres: Néoplasie Insuffisance cardiaque Après chirurgie thoracique Multifactoriels : réa ++

10 Hémothorax : Indications larges Hémothorax Résorption Caillotage Saignement Coagulopathie Infection Détresse Respiratoire Symphyse Séquelles F nelles

11 Lésions diaphragmatiques!! Intérêt de la sonde gastrique Place de la TDM!!

12 Formation des épanchements liquidiens C C Miserrochi G ERJ 97, Zocchi L ERJ 2002

13 Retentissement mécanique Expansion thoracique CV et CRF compliance déplacement céphalique du poumon Dechman G ERJ 93, Krell WS JAP 85 Effet limité du drainage en VS Light RW ARRD 86

14 Effets du drainage sur l hématose sous VM 12 h après drainage Roch et coll. Chest 2005

15 Diagnostic de l épanchement liquidien

16 Diagnostic de l épanchement liquidien

17 Lichtenstein D Anesthesiology 2004

18 Localisation des épanchements liquidiens

19 Intérêt de l échographie : guider

20 Intérêt de l échographie : quantifier Repérage du diaphragme en coupe longitudinale

21 Coupe transversale Mesure de l épaisseur max

22 Quantification de l épanchement liquidien Epaisseur max > 5 cm prédictive d un épanchement > 500 cc Roch Chest 2005 V (ml) = 20 x Epaisseur max (mm) Balik ICM 2006

23 Problème de l Empyème : place de la TDM

24 Méthodes de drainage Ponction évacuatrice Pleurocath Drain

25 Types de drain : trocart pour ponction

26 Types de drain : pleurocath

27 Types de drain : pleurocath

28 Types de drain

29 Trocart de Monod

30 Types de drain

31 Chirurgie thoracique : drain de Toty

32 Quel type de drain? Pneumothorax: Patient stable non ventilé : 14 à 22 French Patient instable, ventilé, hémopneumo : 24 à 32 F Pleurésie : > 20 F Transsudat non cloisonné : Pleurocath (CI dans les autres cas) Drain < 22 F Chirurgie : Toty ou deux drains (ant et post)

33 Installation du patient Prévenir le patient Patient en décubitus dorsal Déplacer les électrodes et le circuit de ventilation Protéger les cathéters Mettre une protection sous le thorax Installer le bras patient fléchi à 90 en abduction et en rotation externe Fixer le bras à la tête du lit avec l attache poignet Lavage et antisepsie des mains Disposer un champ stérile sous la face dorsale de l hémi thorax Repères anatomiques Effectuer le champ opératoire large

34 Préparation du système de recueil doit : être anti-reflux assurer le recueil du liquide de drainage au besoin, permettre la mise en aspiration Systèmes à usage unique : moins encombrants favorisent l asepsie

35 Pleur-Evac

36 Vers vide mural Vers patient Réglage dépression Témoin aspiration+++ Liquide Bullage Scellé sous eau

37 préparation du système de recueil

38 Pneumonectomie But du drainage : J0 - Dépister hémorragie - Équilibrer la pression entre le thorax et l extérieur pas d aspiration J7

39 Pneumonectomie Risque: luxation médiastinale

40 Pneumonectomie 2 options : - Système de recueil classique en siphonage - Système spécifique avec : valve de dépression (évite pression < -13 cmh20) valve de surpression (évite pression > 1 cmh20)

41 Matériel à servir

42 Repères: drainage antérieur

43 Repères: drainage axillaire Sous ventilation: ascension diaphragmatique!!

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46 Anesthésie locale

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50 Insertion avec trocart de Monod

51 Insertion avec trocart de Monod Drain avec Mandrin Makris, Reanimation 2009

52 Vers l apex en avant si pneumothorax Vers la base en arrière si épanchement liquidien

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57 Sans trocart de Monod Makris, Reanimation 2009

58 Orientation du drain

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62 Bourse

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67 Pleurocath : pose Repérage échographique!!

68 Pleurocath : pose Makris, Reanimation 2009

69 Pleurocath : pose

70 Pleurocath : pose

71 Ponction pleurale

72 Ponction pleurale

73 Surveillance IDE Cadre législatif : Pose relevant d'un acte médical, rôle infirmier de collaboration (art. R décret du 29/07/2004) «L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes : actions mises en œuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale» Surveillance relevant du rôle propre infirmier (art. R décret du 29/07/2004): «Surveillance des cathéters, sondes et drains»

74 Surveillance pendant le drainage conscience du patient : malaise vagal, état de choc fonction respiratoire : fréquence, amplitude, saturation en oxygène, couleur des téguments fonction cardio-circulatoire : pression artérielle, FC douleur Hémorragie : lésion de l'artère intercostale, perforation d'un organe : poumon, foie, rate

75 Surveillance après le drainage Demander une radio

76 Surveillance après le drainage Quantité et aspect du liquide pleural recueilli: hémorragique, purulent, clair Détresse respiratoire immédiate après drainage : œdème pulmonaire par ré expansion brutale du poumon sur épanchement liquidien massif chronique? Si drainage immédiat supérieur à 1 litre, envisager de clamper le drain Quantification du drainage : si débit >200 ml/h avertir le médecin Transmissions

77 Surveillance du dispositif de drainage Surveillance du niveau de dépression prescrit Eviter une tuyauterie excessive et trop de raccords Maintien du système de drainage en position déclive par rapport au patient Si présence d une oscillation = bonne perméabilité du drain Traire les drains de façon régulière (toutes les 2 heures puis par 6 heures) Vérifier les raccords et notamment l absence de fuite à leur niveau Existence d un bullage: éliminer une éventuelle fuite sur le trajet du drain

78 Traire les drains

79 Traire les drains

80 Recommandations Ne jamais clamper un drain qui bulle Ne jamais clamper un drain si le patient est ventilé en pression positive Ne jamais mettre en aspiration un drain d'un malade opéré d'une pneumonectomie (mais prévoir un système réversible) Si drainage de fistule, bullage souvent majeur prévoir des bocaux en série

81 Surveillance après le drainage: recherche de complications Hypotension ou détresse respiratoire drain non fonctionnel? bouché, non aspiré, sorti, fuite Emphysème sous cutané : drain non fonctionnel? Déconnexion du drain clamper et changer système d'aspiration, raccords et tuyaux Ablation accidentelle du drain Tirer sur la bourse pour rapprocher les berges cutanées Faire un pansement compressif Prévenir le médecin

82 Transport: aspiration portable Indication: tout bullage imposant une aspiration continue

83 Transport: aspiration portable

84 Retrait des drains Indications : Production quotidienne < 200 cc /24h (dépend des indications) Absence de bullage : épreuve de siphonage Attention si VM Procédure : En fin d expiration Aspiration non nécessaire Contrôle radiographique

85 Aspiration Siphonnage Valve de Heimlich - Transport sans aspiration nécessaire - Mise au fauteuil Ablation du drain

86 Evaluation de la position du drain souvent difficile

87 Drain en place Remerand F Anesthesiology 2007

88 Drain dans la scissure (21%) Remerand F Anesthesiology 2007

89 Drain dans le Parenchyme (9%) Remerand F Anesthesiology 2007

90 Drain extrapleural Remerand F Anesthesiology 2007

91 Malposition Possible facteur de risque = utilisation d un trocart plutôt que dissection Remerand F Anesthesiology 2007 dissection au doigt avant trocart si doute sur adhérences Trocart = surtout aide pour orientation

92 Malposition du drain Pleuro-pneumopathie communautaire à pneumocoque

93 Malposition du drain

94 Conclusion Acte à risque : personnel expérimenté Imagerie ++ : repérage et surveillance Rôle de surveillance infirmier ++

95 Merci de votre attention