La douleur de l'enfant

Transcription

1 La doueur de 'enfant spécificité des traitements antagiques Dr Eisabeth Fournier-Charrière, pédiatre Centre d étude et de traitement de a Doueur CHU Bicêtre et groupe Pédiado 2015

2 Quand enfant rencontre -t- i a doueur? A a maison percées dentaires chutes et bessures otites, angines, viroses, maadies aiguës sport vaccinations prises de sang céphaées doueurs abdominaes coiques du nourrisson A hôpita doueur des soins traumatismes, fractures, brûures maadies aiguës maadies chroniques : cancer, SIDA, mucoviscidose, hémophiie, drépanocytose, poyhandicap chirurgie : VG, amygdaes, sphère uro-génitae, orthopédique

3 Quees sont es conséquences d une non prise en charge de a doueur? Détresse, angoisse, sentiment d abandon, d isoement Perte de confiance dans es soignants Peur Phobie des soins Doueur suivante majorée par anxiété pour a ponction veineuse (étude chez 138 enfants de 5 à 17 ans Lander 92) pour a vaccination : attente de a doueur suivante est > à a doueur éprouvée (Cohen 2001) Doueur suivante pus forte et pus difficie à traiter

4 Y a-t-i un danger à traiter, «masquer» a doueur?

5 NON! Une fois a ésion signaée par a doueur, e signa perd son intérêt et devient pathogène Bien sûr si a doueur est d un niveau «inattendu», penser à une compication, réévauer e diagnostic

6 Recommandations ANAES 2002 EVA > 3/10 en rège générae, intervention thérapeutique EVA < 3/10 choix de enfant EVA impossibe échees d hétéroévauation but : restaurer es activités de base : bouger, jouer, dormir, parer, manger

7 Aors pourquoi.???? au quotidien Urgences, enfants avec brûures, fractures reçoivent-is des antagiques faibes par voie orae? o Aors qu on sait que ça ne suffira pas Les prescriptions antagiques sont-ees rarement réévauées?? o Parce qu on sait que ça ne suffit pas?

8 Comment traiter recommandations généraes

9 Spécificités de enfant? Présence des parents, diaogue trianguaire, confiance Ici et maintenant Ages : de 0 à 18 ans seon a pharmacopée française NN : 0 à 1 mois NRS : 1 mois à 30 mois Enfant : 30 mois à 15 ans Age gestationne : 22 à 42 semaines Poids : 0.5 à 80 kg!! Posoogies en mg/kg Risques d erreur!!!

10 Recommandations Prise en charge toujours gobae Prescription adaptée d embée à évauation Ordonnance précise Prises systématiques Prescription évoutive : «si insuffisant, donner en pus» Pour a durée prévisibe des doueurs Information des parents et de enfant Information sur es effets indésirabes Coaboration des parents

11 Information Livrets association sparadrap Droit de enfant (Circuaire DH/EO 3 n du 23/11/98) Obigation du personne de santé Récamée par es enfants Expications adaptées avant e geste concernant es buts du geste et son dérouement sur e pan nociceptif et non nociceptif es moyens antagiques et non pharmaco pharmaco Diminuent a détresse et anxiété : enfants, parents

12 Présence et rôe des parents Droit de enfant d avoir ses parents auprès de ui (Circuaire DH/EO 3 n du 23/11/98) Les enfants souhaitent cette présence Détresse des enfants et des parents moindre Au fina, parents, enfants et soignants en tirent du bénéfice Diminuent a détresse et anxiété : enfants, parents, soignants! (pusieurs études)

13 Objectifs du traitement Prescription antagique rapide, simutanée au traitement de a maadie Voie d administration a pus simpe, orae, éviter es injections et es suppositoires Ramener intensité de a doueur en-dessous de EVA 3 /10 Visages 4/10 EVENDOL 4/15 Réévauation après une prise

14 Prévoir d embée Adaptation traitement en cas d échec Les doueurs prévisibes o doueurs des soins o doueurs post-opératoires o durée et intensité des doueurs

15 Buts du traitement Fixer avec 'enfant et sa famie des objectifs réaistes Souager a nuit (dormir) Souager e jour (bouger, communiquer, jouer, aer à 'écoe, avoir des oisirs, fréquenter des amis) Souager ors des soins Souager en ayant e moins d'effets indésirabes Permettre un retour aux activités udiques et aux reations affectives

16 Comment traiter es antagiques chez enfant

17 Pharmacocinétique chez enfant Les premiers mois Absorption retardée (PH gastrique, absorption intestinae) Voume de distribution pus grand (eau totae) posoogie pus éevée pour es hydrosoubes Eimination retardée Cearance rénae : de 10 à 200 m/mn! En généra pharmacocinétique de type adute acquise entre 3 et 6 mois Kearns, Lancet 2003, NEJM 2003

18 Les antagiques «périphériques» = paier 1 = doueur faibe à moyenne Paracétamo anti-infammatoires non stéroïdiens Antispasmodiques «morphiniques faibes» = paier 2 = doueur moyenne à intense Codéine >12 ans Tramado > 3 ans Nabuphine a morphine (et dérivés) = paier 3 = doueur intense médicaments de a doueur neuropathique Amitryptiine, gabapentine anesthésiques ocaux, EMLA, ALR inhaation de MEOPA associer si nécessaire paier 1 + AINS + paier 2 ou paier 3 Peurs des pédiatres!

19 Prescription initiae doueur nociceptive ANAES 2000, AFSSAPS 2009 Doueur égère 1-3 / 10 Paier 1 seon convenance Doueur modérée 4-6 / 10 Paier ± AINS Doueur intense 7-10 / 10 Paier 3 (+1 ± AINS) En tenant compte du diagnostic Exceptions : migraine, doueur psychosomatique

20 Antagiques du paier I seu pour es doueurs faibes (EVA 1 à 4/10) en association pour es doueurs 4 ( + AINS, +paier II ou III) Paracétamo exceente toérance Effets indésirabes exceptionnes contre-indications exceptionnees grande marge de sécurité AMM dès a naissance 15mg/kg/prise X 4/jour Surdosage : insuffisance hépatique aiguë Paracétamo voie rectae : à abandonner (AFSSAPS 2009) absorption aéatoire, bio disponibiité variabe/ voie orae : 0.24 à 0.98 Concentrations pasmatiques basses, retardées, imprévisibes Paracétamo voie IV : 15mg/kg/IVL (une heure) X 4/jour demi-dose chez NN et jq 10 kg

21 AINS Ibuprofène : Concentration pasmatique max à H1 études d'efficacité surtout chez adute (> P) Exceente efficacité sur es doueurs muscuosqueettiques, a migraine, 'infammation, e post-opératoire 10mg/kg/prise X3 /jour ou 7,5mg/kg X4 /jour Acide nifumique recta : Biodisponibiité /voie orae : 2%! non recommandé (AFSSAPS 2009) Baance bénéfice /risque? Queques autres AINS ont AMM dans 'enfance AINS IV : kétoprofène : AMM à 15 ans! CI : risque de saignement, ucère GD, varicee

22 AINS : compications exceptionnees études de cohorte (Lesko, Ashraf), études cas témoins et et case reports Compications gastro-intestinaes graves (saignement) 61 cas pubiés en 2007 Risque 7/ Hospitaisations pour saignement digestif (Lesko) : 17/ avant 2 ans Saignement post amygdaectomie : pas de sur-risque (métaanayse Cochrane 2013) Insuffisance rénae aiguë : exceptionnee (aucune sur dans 'étude Lesko) Aggravation de 'infection :??? Porte d entrée cutanée et infection tissus mous grave (fascïte nécrosante : probabement mise en garde de AFSSAPS 2004 pour a varicee Peuro pneumopathie, abcès pharyngés : risque augmenté? Pas d'étude probante : association ne veut pas dire cause à suivre Ce qui est prouvé. et ce qui reève de extrême prudence Southey Current Med Opinion 2009 Pierce Ann Pharmacother 2010 Perrot Arch Ped Ado Med 2004

23 Les antispasmodiques Indiqués ors de doueurs spasmodiques, viscéraes Souvent peu efficaces Différentes spéciaités : Phorogucino (Spasfon ) : 6mg/kg/j injectabe, cp, suppo, yoc aucune toxicité Tiémonium (Viscéragine ) : 6mg/kg/j per os Sirop, suppo, cp 0, 25 à 0, 6mg/kg/j IV atropinique contre indiqué si gaucome Trimébutine (Débridat ) : 5 à 10 mg/kg/j suspension, cp, suppo, inject

24 Autres antagiques Nefopam : Acupan Pas d AMM chez enfant Utiisabe chez e grand enfant? IV ou IV par voie orae Impression de maaise, fush perfusion courte ou IVC CI si épiepsie

25 Antagiques du paier II AMM Codéine 12 ans Tramado 3 ans Nabuphine 18 mois Indications du Paier II : En première intention : doueurs cotées «moyennes à intenses» à 'évauation (4 à 6 /10) Échec avéré d'un traitement avec des antagiques du paier 1 Reais d'un traitement par antagiques du paier 3 Toujours associés au paier I et /ou un AINS (AFSSAPS 2009) Efficacité souvent < à AINS surtout si infammation Jamais associés entre eux

26 La codéine Durée d action : 4 à 6 heures Posoogie : 0,5 à 1 mg/kg/prise, 3 à 6 fois/jour (max 6 mg/kg/24heures). Agit par transformation en morphine Effets indésirabes rares : nausées, sensation de vertiges, constipation Présentations cp à 20 mg mg de P, cp effervescent à 30 mg mg de P enquête : 10 enfants décédés de 1969 à 2012 pour a pupart utramétaboiseurs opérés d'amygdaectomie pour apnées obstructives ou des bb aaités par une mère prenant de a codéine

27 La codeïne : métaboisme Rôe du cytochrome P450 (CYP2D6) pharmacogénétique Métaboiseurs «ents»! 10 à 47% Transforment moins ou pas a codéine en morphine Codéine inefficace Métaboiseurs «rapides» ou utra! 1 à 7% Surdosage à dose normae ANSM 2013 : i est recommandé de : Ne pus utiiser avant 12 ans Ne pus utiiser si amygdaectomie ni chez a mère aaitant

28 Par quoi rempacer a codéine? Tramado : mais en partie e même poymorphisme génétique! Otites hyperagique nourrisson Traumatoogie Brûures Post-opératoire Gingivo-stomatites Hémato-oncoogie Drépanocytose Réfexion en cours Recommandation HAS en préparation morphine orae à petite dose : posoogies et protocoes à rédiger : 0,1 à 0,2 mg/kg nabuphine (Nubain ) dans certaines situations?

29 Le tramado (Topagic, Contrama ) Déai d'action : 30 mn Durée d'action : 6 à 8 heures Nombreuses études post-opératoires en dose unique ou répétée dans es doueurs aiguës ou chroniques. Posoogie : 1 à 2 mg/kg/prise, 3 à 4 fois/jour (max 8 mg/kg/24heures). Effets indésirabes fréquents : nausées, vomissements, sensation de vertiges Souté compte-gouttes 1 goutte = 2,5 mg >3 ans Cp 50mg >12 ans cp LP 50mg/12h, existe aussi LP pour 24h >12 ans Association avec Pct ( ) (Ixprim ) >12 ans

30 La nabuphine (Nubain ) Morphinique de puissance intermédiaire (paier 2), à a fois agoniste et antagoniste effet pafond Déai d'action : 20 mn Durée d'action : 4 à 6 heures Etudes d'efficacité surtout en post-opératoire Posoogie IVL : 0,2 à 0,3 mg/kg, toutes es 4 à 6 heures, ou en IVC 1,2mg/kg/j Effets indésirabes : somnoence, nausées, sensation de vertiges mais en généra bien toérée Pas de dépression respiratoire Très utiisée à 'hôpita Peut être administrée en intra-recta : 0,4mg/kg (déai d'action 30 minutes) Sécurité, efficacité, mais imites

31 Paier III = morphiniques puissants Mais morphinophobie sous utiisation, retard à a prescription!!! Morphine Pharmacocinétique de type adute dès 3 à 6 mois Formes pédiatriques oraes : AMM 6 mois IV AMM dès a naissance Veier aux effets indésirabes CI : insuffisance respiratoire décompensée protocoes Pace du fentany patch ma étabie en pédiatrie : AMM 2 ans

32 Morphine orae à "ibération immédiate" Oramorph : gouttes (souté 1 goutte = 1,25 mg) ou dosettes (10 mg=5m ), géue ou cp : Actiskénan 5 ou 10 mg, Sévrédo Dose de charge : pour un souagement rapide devant une doueur sévère : 0,3 à 0,5mg/kg (rester <20mg ) Dose habituee de départ = 1 mg/kg/jour en 6 prises à adapter progressivement (pas de dose maxi sauf EI gênant) augmenter de 50% a prise suivante si e souagement est insuffisant, sauf si sédation excessive Déai d'action 30 minutes Surveiance cinique : sédation, respiration, doueur

33 Morphine orae à "ibération proongée" géue ou cp : Skénan, (Moscontin ) Pour un reai après équiibration en morphine à ibération immédiate Toutes es 12 h Déai d'action 2 à 4 heures Dose de départ 1 mg/kg/jour Interdoses de morphine à ibération immédiate toujours à prévoir si nécessaire (seon e score) Surveiance cinique Surveier a sédation Surveier a doueur Prévenir a constipation

34 Morphine IV (1) : protocoes sur pédiado Déai d'action 5 minutes Toujours commencer par une "titration" Sous saturomètre, scope, et surveiance cinique permanente étroite et NARCAN disponibe Dose de charge MORPHINE IVL : 0,05 à 0.1 mg/kg sans dépasser 6 mg Titration : mg/kg IVL toutes es 5 min Jusqu'au souagement sauf si sédation excessive

35 Morphine IV (2) Puis Morphine IV PCA Bous : 0.02 à 0.04 mg/kg Toutes es 7 min (période réfractaire 5 à 10 min) Débit de base à discuter parfois : mg/kg/heure Réévauer pour augmenter réguièrement. Ou si pas de PCA, enfant trop jeune ou trop fatigué et trop agique pour gérer a PCA : Morphine IV continue 1 mg/kg/jour posoogie moyenne devant être réévauée réguièrement Ou NCA (nurse controed anagesia) Informer, expiquer +++ Attention aux erreurs de préparation

36 Surveiance traitement par morphine IV Cinique Doueur FR Rythme respiratoire Sédation L enfant doit rester réveiabe à a paroe Surdosage : somnoence, bradypnée Paracinique Saturomètre Protocoe effets indésirabes Prurit, nausées, rétention d'urine Narcan à très petite dose Protocoe surdosage Stimuer Prévenir Oxygéner Narcan 0,01 mg/kg

37 Surdosage sédation puis dépression respiratoire (DR) pus de risque avant 6 mois, si IVC, si obstruction haute La doueur augmente e seui de DR Échee de sédation Doit rester S2, réveiabe à a paroe Un sujet dououreux nécessite beaucoup pus de morphine pour atteindre une DR La morphine souage certaines DR post opératoires FR moins de 1 an >20 entre 1 et 5 ans > 15 6 ans et pus >10 Protocoe : stimuer, oxygéner, Narcan (4 microg/kg renouveabe, au mieux titrer m par m 1 amp 400 mg ds 20 m)

38 Morphine : gestion des effets indésirabes Nausées vomissements (jusqu à 40%)(intérêt du dropérido = Dropeptan dans a PCA) Somnoence = signe de surdosage (sauf dette de sommei initiae) Constipation à prévenir systématiquement Prurit (13%) Rétention urinaire cauchemars haucinations Surveiance ++ si IV prévention ou traitement : Narcan en IVC à petite dose (0,5 mg/kg/heure)

39 Paier III : morphiniques d exception chez enfant (2) Fentany percutané : Durogésic Dispositifs transdermiques pour 72 heures Doueurs stabes Peu maniabe, Patchs de 12, 25, 50, 75 et 100µg/h / tabe de attention correspondance surdosage avec a morphine Réservé à adute, sauf e 12 pour enfant Indications rares en pédiatrie, préférer a morphine pour équiibration antagique Pour doueurs paroxystiques surajoutées : antagique d action rapide : Fentany transmuqueux : AMM adute ADP doueur cancéreuse Patient sous fentany patch (oncoogie, soins paiatifs) Pour es pics dououreux Subingua ou intra nasa 50, 100, 200, etc µg

40 Après un traitement par morphine, y a t i un risque de toxicomanie : NON! Le suivi de miiers de maades ne a pas montré es médecins des toxicomanes n ont pas retrouvé cet antécédent restons vigiants! Exporons toute «appétence» Ne confondons pas : a demande de médicaments indique en fait e pus souvent une doueur non souagée («pseudo-addiction»)

41 Techniques anagésiques par boc anesthésique péri neura a péridurae et es autres techniques d anesthésie ocorégionae toutes possibes chez enfant si opérateur formé AG nécessaire pour a mise en œuvre

42 Et e pacebo? Est-ce efficace? Oui, Pacebo répondeurs ou non comment? auto-anagésie, mobiisation des ressources, ibération d'endomorphines sur quees doueurs? Le pacebo ne permet pas de discriminer entre doueur organique et fonctionnee Avantages :? Inconvénients : perte de confiance, mensonge Recommandation : ne jamais utiiser (sauf au cours d un essai contrôé)

43 Traitement de a doueur neuropathique Aucun médicaments n'a 'AMM chez 'enfant pour "doueur neuropathique" On utiise : Antiépieptiques : gabapentine Antidépresseurs : amitryptiine Anesthésie ocae sur zone d'aodynie (EMLA ) Contre stimuation Prise en charge gobae, aspects psychoogiques à prendre en compte

44 Les moyens non médicamenteux physiques Les contre-stimuations e froid, e chaud es massages Stimuation Transcutanée (TENS) doit être compris et accepté par 'enfant appareis simpes La kinésithérapie, a banéothérapie La psychomotricité : abord goba, travai sur 'ensembe du corps, sur e schéma corpore, réappropriation du corps

45 Méthodes psychothérapeutiques et psycho-corporees La distraction La reaxation L hypnose Le bio-feedback Ces techniques sont compémentaire des traitements antagiques. Permettent de surmonter a doueur et agissent sur anxiété Font appe aux ressources de a personne Fondées sur es preuves

46 La reaxation Reâchement muscuaire Diminution du tonus muscuaire Concentration sur es sensations corporees (travai proprioceptif)

47 Distraction Jeux de doigt Bues Jouets Distraction «gratuite» ou high tech Diminue a doueur et 'anxiété

48 L hypnose c est : «un mode de fonctionnement psychoogique, dans eque e sujet, grâce à intervention d une autre personne, parvient à faire abstraction de a réaité environnante, tout en restant en reation avec accompagnateur» Augmentation de a concentration Réorganisation de attention Modification de a perception du temps Modification des bruits Modifications des sensations corporees Modifie psychoogiquement expérience de a doueur Impact visibe en neurosciences Fondée sur es preuves Diminue a doueur et 'anxiété Très accessibe à enfant Erickson M, Rodgers C, Bioy A, Wood C

49 Thérapies non pharmacoogiques, dites «psycho-corporees» Hypnose, reaxation, distraction technique proche : sophroogie bonne efficacité sur anxiété et a doueur pour es céphaées pour es doueurs abdominaes chroniques pour es doueurs inexpiquées pour es soins dououreux

50 Pour es doueurs chroniques souvent une grande part psycho-somatique Médicaments : peu Antagiques : e moins possibe Antidépresseurs à petite dose Thérapies verbaes cassiques Thérapies psycho-corporees, reaxation, hypnose, Thérapies Cognitivo-Comportementaes Travaier sur es pensées et attitudes enfant et parents Ne pas dire : I n a rien On n a rien trouvé C est psy C est ds a tête Attention à 'impact fonctionne, à a déscoarisation Les TCC et hypnose ont montré eur efficacité surtout dans es céphaées, et queques pubications récentes pour es DAR Cochrane 2014, Ecceston, doueurs chroniques ou récurrentes enfant ado, 37 études, 1432 enfants

51 Pour es soins Organiser Étabir une reation Informer avant e soin Prévoir es anagésiques (EMLA, MEOPA, sucre, sédation anagésie ) Distraire pendant e soin (distraction, hypnose ) Les paroes de réassurance sont peu uties voire inquiétantes Pas de contention vioente Féiciter et encourager après

52 Récapituatif traitement (1) Pour tout âge: Empathie avec enfant et es parents Quaité de a reation / jeu Écoute Coter avec un outi d évauation Réévauer pour vérifier efficacité du traitement Réajuster Rester aerté face aux enfants «trop cames»: atonie psychomotrice?

53 Récapituatif traitement (2) Chez e grand : Croire en a doueur de enfant Lui montrer que on a confiance en ui Lui demander son aide pour anayser et évauer son intensité (partenariat de soin) Choisir e traitement avec ui ; ui faire s approprier ce traitement Chez e petit: Être systématique (dépistage, réévauations) Éiminer es autres causes de ma-être (faim, inconfort ) Faire participer es parents

54 finaement Contrat d objectifs et de moyens Partenariat Engagement Confiance Respect nous avons un souci de «bientraitance» reconnaître, évauer et traiter ou prévenir a doueur sont de notre responsabiité

55 POUR EN SAVOIR PLUS Sites : pediado.org sparadrap.org cnrd Les photos sont extraite du CD-Rom : «La doueur de enfant, a reconnaître, évauer, a traiter» édité par PEDIADOL Les dessins proviennent du ivre «hôpita dessiné par es enfants» édité par Sparadrap