Quand. Comment anticoaguler une fibrillation atriale en réanimation? T. Boulain Orléans

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1 Quand Comment anticoaguler une fibrillation atriale en réanimation? T. Boulain Orléans

2 FA fréquente en réanimation Facteurs de risque thromboembolique souvent les mêmes que pour le risque hémorragique Absence d étude ciblée Balance bénéfice/risque? Variabilité de la pratique de l anticoagulation Position du problème

3 La fibrillation atriale : trouble du rythme le plus fréquent en réanimation FA préexistante : 12% des admissions Goodman Anesth Analg 2007 FA de novo : 3 à 25% en réa chirurgicale 6,5% en réanimation médicale ou polyvalente Annane AJRCCM à 46% dans le choc septique Ledingham, Lancet 1978 Meierhenrich Critical Care 2010 Epidémiologie

4 Cardiopathies troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques ischémie myocardique hypoxémie facteurs mécaniques + INDICES de GRAVITE AGE INFLAMMATION SEPSIS, choc septique catécholamines hypovolémie Arora Anaesth Intensive Care 2007 Goodman Anesth Analg 2007 Salman J Intensive Care 2007 Meierhenrich Crit Care 2010 Facteurs de risque Ramaswamy, Crit Care Med 2000

5 TSV + TSV - mortalité 24% 4% Brathwaite Chest 1998 OR 0,72 (0,4-1,3) 1 Annane AJRCCM 2008 FA + FA - OR 3,3 ( ) 1 Salman JICM 2008 Choc septique et FA+ Choc septique et FAmortalité 69% 40% Christian JCC 2008 mortalité 44% 22% Meierhenrich CC 2010 Fibrillation atriale : impact réel sur mortalité ou témoin de la gravité?

6 Annane D et al, 2008

7 Effectif important (n=1341 ; 87 FA) Analyse multivariée Score de propension OR IC 95% mortalité ,4-1,3 P= 0,28 séquelles neurologiques 2,4 0,89-4,67 P= 0,091 HEPARINE= 21% des patients avec TSV Si fibrillation atriale (n=87) 4 «focal events» (4,6%) versus 3% si pas de fibrillation atriale Mais on ne sait pas si les pb neurologiques sont survenus chez les patients anticoagulés ou chez les autres Annane D et al, 2008

8 Patients de réanimation : très peu de données Population générale Population des patients hospitalisés Quels est le risque d accident embolique?

9 Risque embolique population généraleg 2,2% vs 6% Hart et al, 2007

10 Comment évolue le risque embolique avec le temps? Roy et al, 2008 Connolly et al, 2009

11 Extrapolation du risque d AVC d ischémique à un séjour s en réanimation r de 10 jours effectifs Incidence annuelle EXPLORATION Incidence sur 10 jours de suivi Hart, Ann Intern Med patients / an 2207 (placebo) 6% (de 3 à 12%) 0,17% Connolly, dont 12% NEJM de FA 2009 à l admission(goodman > ,5 Anest % Analg 2007) 0,04% dont 6,5% de FA apparaissant en réanimation (Annane AJRCCM The 2008) Atrial Fibrillation, ,5 % 0,04% NEJM 2002 Gelder, Soit 185 NEJM patients 2002à risque524 2,9% 0,08% Roy, Sans NEJM traitement 2008, 1 AVC ischémique ,7% sur FA tous les 3 0,02% ans!

12 Calcul du risque d AVC d ischémique quand Fibrillation Atriale présente Facteurs de risque points Age 75 ans 1 Diabète 1 HTA 1 Insuffisance cardiaque 1 ATCD d AVC isch. ou d AIT 2 Gage et al, 2001

13 Nombre Score CHADS % N (total =4792) % de fibrillation atriale % 5% 38 4 % 0, % 6% 12 5,9 % 0, % 4% <1% 3 8,5 % 0, % ,5% 0, Score 10% CHADS 0 18,2% 0 (données, réa Orléans, non publiées) N patients à risque Population à risque d AVC d isch Risque AVC isch/année N AVC pour 10 j de réa % 78 1,9 % 0, % 49 2,8 % 0,037 AVC ischémique en réanimationr < 1 patient (0,14)

14 Score CHADS N (total =4792) % de fibrillation atriale N patients à risque Risque AVC isch/anné E N AVC pour 10 j de réa ,5% 168 1,9 % 0, ,5% 80 2,8 % 0, ,5% 48 4 % 0, % 20 5,9 % 0, % 6 8,5 % 0, % 1 12,5% 0, % 0 18,2% 0 < 1 patient (0,25)

15 RISQUE HEMORRAGIQUE en RéanimationR

16 25/1918 patients (1,3%)

17 Prospective study of clinical bleeding in intensive care unit patients. Brown et al, Crit Care Med patients 138 (10,4% ) : hémorragie pendant le séjour (tube digestif: 1/3 des cas) Facteurs de risque d hémorragie : Ventilation mécanique RR = 1,82 Insuffisance rénale aiguë RR = 3,36 Traitement anti-ulcéreux RR = 3,36 Absence de nutrition entérale RR = 3,45 Anticoagulants RR = 4,19 Hémorragie : mortalité augmentée

18 Risque hémorragique

19 Arnold et al, Clin Invest Med 2007

20 1990 The American Journal of Medicine Hémorragie importante (major bleeding) : 61/1011 patients (6% ) Sur un suivi de 30 jours. Pathologie cardiaque Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Cancer ou anémie sévère

21 6% sur 30 jours 2% sur 10 jours 1990 The American Journal of Medicine

22 Score CHADS N (total =4792) % de fibrillation auriculaire N patients à risque Risque AVC isch/année N AVC pour 10 j de réa ,5% 168 1,9 % 0, ,5% 80 2,8 % 0, ,5% 48 4 % 0, % 20 5,9 % 0, % 6 8,5 % 0, % 1 12,5% 0, % 0 18,2% 0 2% de 323 = 6 patients Hémorragie Majeure < 1 patient (0,25) AVC ischémique

23 1. Risques thrombo-emboliques liés à la FA inconnus en réanimation 2. Risques hémorragiques existent («de base» et sous anticoagulation) 3. Les patients les plus à risques d embolie sont aussi les plus à risque d hémorragie sous anticoagulant 4. Le sepsis est possiblement un double facteur de risque thrombo-embolique : prothrombotique et prédisposant à la FA..mais prédispose aussi aux hémorragies sous anticoagulants. État des lieux

24 Balance Bénéfice / Risque difficile à estimer Grande variabilité des pratiques ANTICOAGULATION PAR HEPARINE NON FRACTIONNEE Annane et al, AJRCCM 2008 : 21 % (arythmies supra-ventriculaires) Enquête ARCO (2008) : 44 % (HNF 31% ; HBPM 13%) Si HNF, objectif de TCA x 1,5 : 21% TCA x 2 : 79%

25 FA apparaissant en réanimation FA préexistante Décision de cardioversion AVC ischémique + FA Différentes situations

26 Fréquente Indice de gravité, Sepsis, Cardiopathie probablement pas d impact sur la mortalité en réanimation Fréquence des accidents emboliques faible Seul traitement préventif : l héparine non fractionnée Niveaux de preuve très faible en réanimation (arguments indirects) Objectif thérapeutiques en termes d Héparinémie? Balance bénéfique/risque : s aider du CHADS2? seulement si persiste 48 heures??? Accidents hémorragiques +++ Potentiellement prothrombotique FA apparaissant en réanimationr

27 RETROSPECTIF, 2356 patients, dont 722 traités par HNF avant 48 ème h MULTICENTRIQUE Peut être rassurant dans le choc septique avec FA. Crit Care Med 2008

28 Interruption des AVK (AF= 53% des cas) Durée de suivi = 30 jours 3 AVC isch, 1 embolie syst. soit 0,6% (0,2% sur 10 j) FA préexistante Arch Intern Med. 2008

29 Le risque embolique si arrêt des AVK est faible La poursuite d une anticoagulation en réanimation est souvent problématique dans les premiers jours Pas d étude en réanimation même proposition que pour la FA de novo CHADS2, Sepsis, Héparine si B/R jugée favorable FA préexistante

30 Fréquence des accidents emboliques Bjerkelund et al, Am J cardiol ,8% sans anticoagulants (sur 209 patients) 1,1% avec anticoagulants (sur 228 patients) Étude non randomisée Décision de cardioversion

31 Causes des accidents emboliques après s (pendant) cardioversion Rétablissement du rythme sinusal Choc électrique thrombus intracavitaire Thrombus de l auricule l gauche Stoddard et al, JACC % des patients avec FA récente r (< 3 j) 27% des patients avec FA chronique Décision de cardioversion

32 Risque d embolie : Sans anticoagulant : 6,8% (données anciennes) Avec anticoagulant : 0,24 à 2,6% Stellbrink Circulation 2004; Klein NEJM 2001) Thrombus intracavitaire connu : facteur péjoratif Pas d étude randomisée «anticoagulation vs non anticoagulation» Pas d étude en réanimation Décision de cardioversion

33 Risque embolique a priori le même si cardioversion électrique ou médicamenteuse ou spontanée (contradictoire avec les données épidémiologiques dont on dispose) un thrombus intra-auriculaire G peut se former en moins de 48 h Les enseignements des études sur la cardioversion

34 FA préexistante FA de novo en réanimation (et donc potentiellement cardioversion spontanée) Décision de cardioversion ETO : thrombus intra-cavitaire = héparine Pas de thrombus : évaluation B/R (CHADS, risque hémorragique) Finalement, réunification des différentes situations

35 En cas de FA, le risque de récurrence d AVC ischémique est de 2 à 8% sur 14 jours. (Saxena, Stoke 2001) Le risque hémorragique est élevé: (Berge, Lancet 2000) 12-14% d hémorragies cérébrales symptomatiques ou non avec aspirine seule ou 2 à 3% d hémorragies cérébrales symptomatiques risque multiplié par 3 à 8 avec héparine (et survie inchangée) Donc, pas d héparined AVC ischémique + FA

36 situation FA apparaissant en Réa Impact sur mortalité en réanimation Fréquence embolies Héparine (niveau de preuve) Etude randomisée en réanimation? 0 à 5%??? Non (bas) 0 FA connue? < 1%??? Non (bas) 0 Cardioversion? >5%??? Oui (bas) AVC ischémique + FA? 2 à 8% NON (élevé) 0 0 Conclusion (1)

37 Conclusion (2) Incidence des accidents emboliques globalement faible Héparine risque hémorragique Balance bénéfice/risque indéterminée en pratique : estimation B/R individuelle CHADS2? Thrombus intracavitaire? Choc éléctrique? monitorage étroit de l héparinémie et du risque hémorragique