Antiagrégants et Anticoagulants. Dr Mélanie Hanoy, CHU Rouen SFAV Montpellier Le 12 juin 2015

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1 Antiagrégants et Anticoagulants Dr Mélanie Hanoy, CHU Rouen SFAV Montpellier Le 12 juin 2015

2 En France en patients incidents en hémodialyse 43% FAV/PTFE 57% cathéters Données Registre Français REIN

3 En France en patients incidents en hémodialyse 43% FAV/PTFE 57% cathéters Données Registre Français REIN

4 En France en patients incidents en hémodialyse 43% FAV/PTFE 57% cathéters 45.5% FAV créée > 3 mois Données Registre Français REIN

5 Le long parcours de la FAV..

6 Le long parcours de la FAV.. FAV utilisée en biponcture sans difficulté àm3

7 Le long parcours de la FAV.. thromboses précoces FAV utilisée en biponcture sans difficulté àm3

8 Le long parcours de la FAV.. thromboses précoces 50% retard de maturation FAV utilisée en biponcture sans difficulté àm3

9 Perméabilité Primaire chirurgicale à 1 an: 40 à 45% Le long parcours de la FAV.. thromboses précoces 50% retard de maturation FAV utilisée en biponcture sans difficulté àm3

10 Identification de patients à risque thrombotique élevé

11 Thrombophilie et survie FAV Etude Observationnelle patients IRC stade 5 Bilan thrombophilie systématique M - 1 Création FAV Perméabilité primaire chirurgicale 3,6 ans Perméabilité primaire fonctionnelle (délai 1 ère ponction Ł 1 ère intervention ATL / Chir) Salmela B. and coll. C J Am Soc Nephrol 2013;8 :

12 Thrombophilie et survie FAV 34% 60% 88% des patients traités par antiagrégants plaquettaires Salmela B. and coll. C J Am Soc Nephrol 2013;8 :

13 Thrombophilie et survie FAV 34% 60% 88% des patients traités par antiagrégants plaquettaires % THROMBOPHILIE (9%) Ac anti phospho (11%) Anomalie de la coagulation (77%) Salmela B. and coll. C J Am Soc Nephrol 2013;8 :

14 Thrombophilie et survie FAV Sur la période de suivi de 3,6 ans: 37% sténoses ou thromboses (46% avant de débuter l HD) 91% FAV avant bras 82% de patients en HD P = 0,02 HR Sexe féminin Diabète Thrombophilie Perméabilité primaire chirurgicale 2.6 NS 2.2 Perméabilité primaire «fonctionnelle» Salmela B. and coll. C J Am Soc Nephrol 2013;8 :

15 AGIR SUR L ENDOTHELIUM???

16 Bénéfice des antiagrégants plaquettaires? Etude multicentrique (9 centres américains), randomisée contre placebo sur 4 ans Patients hémodialysés ou devant être dialysés dans les 6 mois suivant la création d une FAV native 866 patients inclus Création FAV 435 patients PLAVIX -4 cp J1 post op -1 cp/jour J2 à J patients Placebo -Thromboses à 6 semaines - Maturation FAV - Effets indésirables Dember L. and coll. JAMA 2008; 299 (18):

17 Bénéfice des antiagrégants plaquettaires? Dember L. and coll. JAMA 2008; 299 (18):

21 Prévention des thromboses précoces? FAV avant bras: 52.8% groupe PLAVIX et 54.6% groupe PLACEBO Plavix Thrombose à 6 semaines 37% Avant bras Bras Dember L. and coll. JAMA 2008; 299 (18):

22 Prévention des thromboses précoces? FAV avant bras: 52.8% groupe PLAVIX et 54.6% groupe PLACEBO Plavix Thrombose à 6 semaines Avant bras Bras 37% 47% Bénéfice AAP FAV avant bras > FAV bras Dember L. and coll. JAMA 2008; 299 (18):

23 AAP et retard de maturation? FAV mature: FAV ponctionnée en biponcture avec Q b 300 ml/min pendant 8 à12 séances d hémodialyse successives, 4 à 5 mois après la création FAV Plavix Echec maturation Avant bras Bras Pas de bénéfice des AAP Dember L. and coll. JAMA 2008; 299 (18):

24 AAP et risque hémorragique Plavix Accidents hémorragiques Accidents hémorragiques: Pas plus fréquents Pas plus sévères dans groupe PLAVIX Dember L. and coll. JAMA 2008; 299 (18):

25 Méta analyse: 19 études randomisées (= 4790 patients) 12 études /19 (63%): Administration péri opératoire des AAP Palmer S. and coll. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):

26 Méta analyse: 19 études randomisées (= 4790 patients) Palmer S. and coll. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):

27 Méta analyse: 19 études randomisées (= 4790 patients) Réduction de 57% duction de 57% des thromboses précoces (< 8 semaines) des FAV natives Palmer S. and coll. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):

28 Méta analyse: 19 études randomisées (= 4790 patients) Retard de maturation = pas de bénéfice des AAP Palmer S. and coll. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):

29 Méta analyse: 19 études randomisées (= 4790 patients) Pas plus d accident hémorragique sous AAP Palmer S. and coll. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):

30 AAP et survie FAV Abandon 2815 patients hémodialysés incidents sur FAV native de 1996 à 2004 (DOPPS Study) Bénéfice Aspirine sur la survie des FAV? Aspirine Aspirine 1 an 55% des patients Hasegawa T. and coll. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:

31 AAP et survie FAV Abandon 2815 patients hémodialysés incidents sur FAV native de 1996 à 2004 (DOPPS Study) Bénéfice Aspirine sur la survie des FAV? Aspirine Aspirine 1 an 55% des patients & 37% Hasegawa T. and coll. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:

32 AAP et perméabilité des PTFE Etude randomisée, multicentrique, contre placebo, 5 ans 70% patients hémodialysés avant création PTFE 649 patients inclus Dans les 48h après Création PTFE 321 patients PERSANTINE (200 mg) + ASPIRINE (25 mg) 2 cp/jour Thrombose / procédure ATL ou chir n patients Placebo Perméabilité primaire chirurgicale Perméabilité secondaire chirurgicale Dixon B. and coll. N Engl J Med 2009; 360 (21):

33 AAP et perméabilité des PTFE Durée moyenne AAP = 5.8 mois 23% 28% k 18% P = 0.03 ( 28% la survenue de sténoses significatives Dixon B. and coll. N Engl J Med 2009; 360 (21):

34 AAP et perméabilité des PTFE Durée moyenne AAP = 5.8 mois 23% 28% k 18% P = 0.03 Pas de bénéfice sur perméabilité secondaire chirurgicale Dixon B. and coll. N Engl J Med 2009; 360 (21):

35 Méta analyse: 19 études randomisées (= 4790 patients) AAP et Perméabilité chirurgicale secondaire FAV: 51% de la survie PTFE: Pas de bénéfice Palmer S. and coll. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):

36 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose

37 OUI ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose

38 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI Bilan de thrombophilie

39 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée

40 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée OUI Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2)

41 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée OUI Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2)

42 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée OUI NON Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2)

43 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI NON Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée OUI NON Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2)

44 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI NON Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée Risque hémorragique important? Thrombopénie < 75 G/L? OUI NON Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2)

45 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI NON Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée Risque hémorragique important? Thrombopénie < 75 G/L? OUI NON NON Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2)

46 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI NON Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée Risque hémorragique important? Thrombopénie < 75 G/L? OUI NON NON Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2) Création FAV sous AAP 4 cp PLAVIX J1 Puis Kardégic ou Plavix au moins 1 an Création FAV sans AAP ni AVK

47 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI NON Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée Risque hémorragique important? Thrombopénie < 75 G/L? OUI NON NON OUI Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2) Création FAV sous AAP 4 cp PLAVIX J1 Puis Kardégic ou Plavix au moins 1 an Création FAV sans AAP ni AVK

48 ATCD Thrombotique à un âge jeune ATCD Thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée ATCD échec création AV par thrombose OUI NON Bilan de thrombophilie Anomalie identifiée Risque hémorragique important? Thrombopénie < 75 G/L? OUI NON NON OUI Création FAV sous AVK (1.5 < INR < 2) Création FAV sous AAP 4 cp PLAVIX J1 Puis Kardégic ou Plavix au moins 1 an Création FAV sans AAP ni AVK

49 Que faire pour nos envahisseurs? Complications: dysfonction par thrombose et infection

50 AVK ou AAP et perméabilité des cathéters Référence étude n patients Traitement Moins de dysfonction de cathéters??? Risque hémorragique Prospective Randomisée Mokrzycki MH. And coll. Kidney Int 2001; 59 (5): patients Coumadine 1 mg/j Placebo Wilkieson T. and coll. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: patients Coumadine pour 1.5 < INR < 1.9 Placebo Coli L. and coll. J Vasc Access 2006; 7(3): patients Coumadine pour 1.8 < INR < TICLID 250 mg/j En prévention primaire Prospective Observationnelle Zellweger M. and coll. ASAIO Journal 2005; 51 (4): patients Coumadine pour 1.5 < INR < 2 si ATCD thrombose Si Obtention INR autre cathéter cible? (n = 35) Obialo C. and coll. Scandinavian J of Urology and Nephrology 2003; 37 (2): patients Aspirine 325 mg/j Coumadine (2 < INR < 3) Groupe Contrôle

51 Favoriser Verrou non héparine (stimulation du Biofilm)

52 Favoriser Verrou non héparine (stimulation du Biofilm) Privilégier Protocole avec verrou fibrinolytique préventif 1 fois par semaine (Etude Pre-CLOT, NEJM 2011; 364: )

53 Favoriser Verrou non héparine (stimulation du Biofilm) Privilégier Protocole avec verrou fibrinolytique préventif 1 fois par semaine (Etude Pre-CLOT, NEJM 2011; 364: ) Si thromboses itératives (Utilisation fréquente Fibrinolytiques en stase)

54 Favoriser Verrou non héparine (stimulation du Biofilm) Privilégier Protocole avec verrou fibrinolytique préventif 1 fois par semaine (Etude Pre-CLOT, NEJM 2011; 364: ) Si thromboses itératives (Utilisation fréquente Fibrinolytiques en stase) Discuter au cas par cas introduction Coumadine si absence de risque hémorragique connu

55 Favoriser Verrou non héparine (stimulation du Biofilm) Privilégier Protocole avec verrou fibrinolytique préventif 1 fois par semaine (Etude Pre-CLOT, NEJM 2011; 364: ) Si thromboses itératives (Utilisation fréquente Fibrinolytiques en stase) Discuter au cas par cas introduction Coumadine si absence de risque hémorragique connu Cible 1.5 < INR < 2 A débuter 12 heures après la pose d un éventuel nouveau cathéter