RÉANIMATION PÉDIATRIQUE

Transcription

1 RÉANIMATION PÉDIATRIQUE Marc-André Dugas MD MSc FRCPC Service des soins intensifs pédiatriques CME du CHUQ

2 RÉANIMATION PÉDIATRIQUE Objectifs de cours Rappel physiologie cardio-respiratoire Discussion cas clinique Bronchiolite / Status asthmaticus / Pneumonie Choc cardiogénique / Coarctation aorte / TSV Status épilepticus / trauma crânien Soins post réanimation: hypothermie, hématose,

3 RÉANIMATION PÉDIATRIQUE A: Positionnement, aspiration sécrétions, anatomie, ambu vs sac anesthésique, équipement d intubation, sondes ET, oro vs naso, Rx induction, laryngoscopie B: DOPE, confirmation IET, rx pulm, paramètres ventilation mécanique (obstructif vs restrictif), décompression digestive, effets parasympathique BB, C: évaluation perfusion, signes de choc, remplissage, amines, anti-arythmiques, technique de massage cardiaque, accès vasculaire (IV/IO), AED, ECMO CPR D: Dextrose, évaluation neuro, neuroprotection, hypothermie thérapeutique

4 Cavité buccale Langue prop. plus grosse Larynx antérieur et haut

5 N-né Enfant Épiglotte plus longue et flasque Adulte

6 Anatomie larynx

7 Occiput proéminent

8 Voies respiratoires inférieures Voies aériennes plus petites Cartilage aériens plus mou Muscles bronchiques moins développées Moins de pores de Khon et ce canaux de Lambert Abondance des glandes à mucus

9 Cage thoracique Cage thoracique plus compliante Risque d atélectasies Diaphragme et IVRS plus fréquentes...

10 Différences physiologiques N-né respirateur nasal obligatoire Petites voies aériennes contribuent à > 50% R tot. Volume de ferneture > CRF Maintien CRF méceanisme actif via tachypnée, tonus musculaire, freinage laryngé

11 Différences physiologiques FR nné 30-60, ado (ti s) Vc 6-8 cc/kg Crs augmente x 20 entre nné et adulte Crs spécifique 0.96 cc/cmh2o/ml vol pulm Conductance augmente factuer 15 entre nné et adulte

12 TA NORMALE 0-28 j :TA syst < 60 mmhg 1mois-1 an: TA syst < 70 mmhg 1-10 ans: TA syst < 70 mmhg + 2 x âge > 10 ans: TA syst < 90 mmhg

13 APPROCHE A L IET Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate

14 B C L S 3 1 Absence de mouvement ou de réponse 2ieme personne: appel 911, DEA Ouvrir VOIES AÉRIENNES, vérifier RESPIRATION 2 Si seul: si COLLAPSUS SOUDAIN, APPEL 911, puis DEA P E D 4 Si apnée, donner 2 VENTILATIONS (soulevant le thorax) 5 Si absence de réponse, vérifier présence de pouls en 10 secondes Pouls présent 5A Administrer une ventilation q 3 secondes Re-vérifier pouls q 2 minutes 6 Pouls absent 1 réanimateur: cycles de 30 COMPRESSIONS et 2 VENTILATIONS Massez fort et vigoureusement (100/min) et relâchez complètement Minimiser les interruptions de compressions 2 réanimateurs: cycles de 15 COMPRESSIONS et 2 VENTILATIONS 7 APPEL 911, DEA/défibrillateur (enfant) Nourrisson (<1an): continuer RCR ad soins avancés ou présence de mouvement chez la victime Enfant (>1an): Coninuer RCR; utiliser DEA / défibrillateur après 5 cycles de RCR. (Utiliser le DEA aussitôt que possible si colpasus soudain avec témoin) 8 9 Chocable Administrer 1 choc Reprendre le RCR immédiatement (pour 5 cycles) Enfant >1 an: vérifier rythme Rythme chocable? 10 Non-chocable Reprendre RCR immédiatement pour 5 cycles Vérifier le rythme q 5 cycles Continuer RCR ad soins avancés ou présence de mouvement chez la victime Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005

15 1 BRADYCARDIE Avec pouls causant compromis cardio-respiratoire 2 Assurer ABC Administrer oxygène Installer moniteur/ défibrillateur 3 4 NON Persistance de bradycardie résultant en compromis cardiorespiratoire? OUI Débuter RCR si mauvaise perfusion et FC<60 malgré ventilation et oxygénation 5 A Assurer ABC, Oxygène PRN Observer Considérer consultation expert NON 5 Persistance bradycardie symptomatique? 6 OUI DURANT LA RÉANIMATION Massez vigoureusement (100/min) Assurez un recoil thoracique complet Minimisez les interruptions du massage Un cycle = 15 compressions-2 ventilations Veillez à ne pas hyperventiler Sécuriser les voies aériennes Changez de compresseur q 2 minutes Rechercher facteurs contribuants: Hypovolémie Hypoxémie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypoglycemie Hypothermie Toxines Tamponade cardiaque PneumoThorax sous tension Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Trauma (hypovolémie, augmentation PIC)! Donner épinéphrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000: 0.1 ml/kg) Endotracheal: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg) Répétez q 3-5 minutes! Si augmentation du tonus vagal ou bloc AV primaire: Administrer atropine, 1ière dose: 0.02 mg/kg, peut être répétée (dose minimale 0.1 mg, maximale 1mg chez l'enfant)! Considérer pacing 7 Si arrêt sans pouls, voir algorithme arrêt sans pouls Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005

16 1 ARRÊT SANS POULS RCR Oxygène Installer moniteur / défibrilateur 2 3 Chocable FV / TV Vérification rythme: Chocable? 9 Non chocable Asystolie AE sans pouls 4 Administrer 1 choc Manuel: 2 J/kg Défib Auto: > 1 an Reprendre RCR immédiatement 6 5 Continuer RCR pendant la charge Donner 1 choc Manuel: 4 J/kg Défib Auto: > 1 an Reprendre RCR immédiatement Donner épinéphrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000: 0.1 ml/kg) Endotracheal: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg) Répéter q 3-5 minutes 8 7 Vérification rythme: Chocable? Vérification rythme: Chocable? Administrer 5 cycles RCR Chocable Administrer 5 cycles RCR Chocable Continuer RCR pendant la charge Donner 1 choc Manuel: 4 J/kg Auto: > 1 an Reprendre RCR immédiatement Considérer antiarrytmiques amiodarone 5 mg/kg IV/IO ou lidocaine 1 mg/kg IV/IO) Considérer magnésium (25-50 mg/kg IV/IO, max 2g si torsade de pointes) Après 5 cycles de RCR, voir boite 5 ci-haut Non chocable Non chocable Chocable 10 Reprendre RCR immédiatement Donner épinéphrine Donner épinéphrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000: 0.1 ml/kg) Endotracheal: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg Répétez q 3-5 minutes 11 Non chocable 12 Vérification rythme: Chocable? Si asystolie, boîte 10 Si activité électrique, vérifiez pouls. Si absent, boîte 10 Si pouls présent, debutez soins post-réanimation DURANT LA RÉANIMATION Massez vigoureusement (100/min) Assurez un recoil thoracique complet Minimisez les interruptions du massage Un cycle = 15 compressions-2 ventilations Veillez à ne pas hyperventiler Sécuriser les voies aériennes Changez de compresseur q 2 minutes Rechercher facteurs contribuants: Hypovolémie Hypoxémie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypoglycemie Hypothermie Toxines Tamponade cardiaque PneumoThorax sous tension Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Trauma Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005

17 1 TACHYCARDIE avec pouls et pauvre perfusion Évaluer et supporter ABC Oxygène Installer moniteur / défibrilateur Persistance symptômes? 3 Évaluer rythme ECG 12-dériv ou moniteur QRS étroit (<0.08 s) 2 Évaluer durée QRS QRS large (>0.08 s) 9 TV possible Tachycardie sinusale probable Histoire compatible Ondes P présentes / normales R-R variable; P-R constant Nourrissons: habituellement < 220 min Enfants:habituellement < 180 min Tachycardie supraventriculaire probable Histoire compatible Ondes P absentes / anormales RC non-variable Changement FC début / fin soudain Nourrissons: habituellement > 220 min Enfants:habituellement > 180 min Cardioversion synchrone: 0.5 à 1J/kg; augmente ad 2J/kg Sédation PRN (sans délai) Adénosine si ne retarde pas la cardioversion électrique 6 Chercher et traiter la cause 7 Considérer manoeuvres vagales (sans délai) 8 DURANT LA RÉANIMATION Sécurisez et vérifier voies aériennes et accès vasculaire lorsque possible Considérer consultation expert Préparer la cardioversion Rechercher facteurs contribuants: Hypovolémie Hypoxémie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypoglycemie Hypothermie Toxines Tamponade cardiaque PneumoThorax sous tension Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Trauma (hypovolémie) SI accès IV disponible: Donner adénosine 0.1 mg/kg (max 6 mg 1ère dose) bolus IV rapide. Doubler PRN x1 max 12 mg 2ième dose ou Cardioversion synchrone 0.5 à 1 J/kg; si non efficace, augmenter 2 J/kg. Sédation PRN sans délai 11 Consultation expert Amiodarone 5 mg/kg IV en min ou Procaïnamide 15 mg/kg IV en min. Ne pas administrer de façon routinière l'amiodarone et la procaïnamide ensemble Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005

18 0 min 5 min Reconnaître altération état conscience et perfusion. Stabiliser voies aériennes et établir accès veineux (PALS) Bolus salin isotonique ou colloides 20 ml/kg ad 60 ml/kg et plus. Corriger hypoglycémie et hypocalcémie. Administrer les antibiotiques. 15 min Réponse + réanimation volémique * Choc réfractaire aux liquides ** Accès veineux central, débuter dopamine ou dobutamine, monitorer TA Choc réfractaire aux liquides résistant dopamine/dobutamine Surviving Sepsis 2008 Observer aux SIP 60 min Titrer adrénaline pour choc froid, noradrénaline pour choc chaud ad objectifs cliniques et ScvO 2! 70% Choc résistant catécholamines Administrer hydrocortisone si à risque pour insuffisance surrénalienne absolue. TA normale Choc froid ScvO 2 < 70% Ajout vasodilatateur ou milrinone + volume TA basse Choc froid ScvO 2 < 70% Titrer solutés et adrénaline TA basse Choc chaud ScvO 2! 70% Titrer volume et noradrénaline Choc persistant résistant aux catécholamines Mesurer débit cardique et diriger thérapeutique (liquides, vasopresseur, vasodilatateurs, tx hormonal) afin de maintenir IC > 3.3 et < 6.0 L/min/m 2 * TA et perfusion normale ** HypoTA,TRcap allongé, ou extrémités froides Choc réfractaire Considérer ECMO

19