BLAST PULMONAIRE ET BRULURE GRAVE

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1 BLAST PULMONAIRE ET BRULURE GRAVE M.BERTIN-MAGHIT, B.K.TAN Centre des brûlés, Hôpital Edouard Herriot, LYON Journée des clubs,48ème Congrès de la SFAR, PARIS 27 septembre 2006 INTRODUCTION Intérêt pour le clinicien du centre de brûlés: - Problème quotidien: Dancey Intensive Care Med 1999 (25) patients 27% patients intubés dont 45% développent un ARDS - Problème potentiel majeur en situation de catastrophe

2 INTRODUCTION -Problème diagnostique: Le brûlé blasté est un polytraumatisé La démarche diagnostique interfère avec la prise en charge initiale -Problème thérapeutique: Priorités thérapeutiques Poumon humide et brûlé hypovolémique: peut-on concilier l inconciliable? CIRCONSTANCES DE SURVENUE - Accidents du travail - Accidents domestiques - Suicides - Catastrophes - Pathologie de guerre - Terrorisme

3 CIRCONSTANCES DE SURVENUE Terrorisme: Madrid 11 mars Bombes dans 4 trains morts immédiats, 14 décès secondaires - 29 patients critiques lésions tympaniques incidence 67 % blast pulmonaire incidence 63% brûlures incidence 18 % Ceballos, Crit Care 2005 (1) MECANISME DU BLAST BLAST: processus pathologique lié à une explosion, responsable de lésions organiques dues à la propagation de l onde de choc Wightman, Ann Emerg Med 2001 (37)

4 MECANISME DU BLAST PARAMETRES DE L ONDE DE CHOC: Tpos<1s Tpos<1s Tpos>1s t<1µs 1µs< t<1s t>1s P>100 Kpa Blast Blast Barotraumatisme P<100 Kpa Bang sonique Trauma sonore aïgu P: variation de pression au passage de l onde t: durée de la variation de pression Tpos: durée de la phase de pression positive Cudennec, JEUR 1996 (9) MECANISME DU BLAST BLAST AERIEN Pic de surpression Propagation à la vitesse du son Amortissement selon le cube de la distance parcourue BLAST LIQUIDIEN Succession d ondes positives Vitesse 1500 m.s ¹ Rayon létal 3 fois supérieur / blast aérien BLAST SOLIDIEN Onde transmise par solide incompressible Vitesse 5000 m.s ¹ Riou SFAR 1997,

5 MECANISME DU BLAST EFFETS PRIMAIRES Décélération: vitesse des alvéoles vitesses des structures adjacentes (inertial effect) Explosion: onde de choc cisaillement air / sang (spaling effect) Surdistention alvéolaire (implosion effect) Cohn J Trauma 1997 (43) MECANISME DU BLAST EFFETS SECONDAIRES Lésions par projection de débris lors de l explosion: polycriblage

6 MECANISME DU BLAST EFFETS TERTIAIRES Projection par le souffle de l explosion polytraumatisme EFFETS QUATERNAIRES Suivant type et conséquences de l explosion Brûlures cutanées Crush syndrome Inhalation Intoxication Gueugniaud Revue des SAMU 2003, 82-6 CONSEQUENCES DU BLAST EFFETS PRIMAIRES: Concernent organes avec gaz clos Oreilles Poumons Larynx Intestin

7 CONSEQUENCES DU BLAST Dépendent de la proximité de la déflagration Wightman, Ann Emerg Med 2001 (37) CONSEQUENCES DU BLAST EFFETS PRIMAIRES PULMONAIRES: - Œdème pulmonaire lésionnel parfois hémorragique Symptomatologie clinique et radiologique parfois différée Perte protéique SIRS Fibrinolyse Melzer Chest 1986 (89) 690-3

8 CONSEQUENCES DU BLAST EFFETS PRIMAIRES PULMONAIRES: - Ruptures aériennes alvéolaires ou bronchiolaires Emphysème interstitiel Pneumothorax Pneumomédiastin - Ruptures vasculaires inondation alvéolaire Fréquence: lésions alvéolaires > ruptures aériennes > embolies gazeuses CONSEQUENCES DU BLAST EFFETS PRIMAIRES PULMONAIRES: - Compression des structures intrathoraciques par impact de la paroi - Lésions d impaction des côtes et des espaces sur le parenchyme Expérimentale: Brown Int J Exp Pathol 1993 (74) Clinique humaine: Coppel Br J Surg 1976 (63) 735-7

9 CONSEQUENCES DU BLAST EFFETS PRIMAIRES PULMONAIRES Progression de l air: (Effet Macklin) Rupture alvéolaire Arbre aérien Arbre vasculaire Emphysème interstitiel et médiastinal Wintermark Chest 2001 (120) 543-7

10 CONSEQUENCES DU BLAST EFFETS PRIMAIRES PULMONAIRES: Expérimentation animale Blast pulmonaire modéré triade clinique transitoire apnée bradycardie hypotension Guy J Trauma 1998 (45) CONSEQUENCES DU BLAST INFLAMMATION (dans l inhalation de fumées) Médiateurs dans le SDRA: TNF-alpha Interleukine-8 endotheline-1 Conséquences pulmonaires hyperperméabilité vasculaire pulmonaire vasoconstriction Soejima Am J Respir Crit Care Med 2001 (280)

11 CONSEQUENCES DE LA BRULURE GRAVE: LE SIRS BRULURE BENIGNE BRULURE GRAVE MEDIATEURS LOCAUX HISTAMINE PROSTAGLANDINES BRADYKININE OXYDE NITRIQUE SEROTONINE MEDIATEURS SYSTEMIQUES CYTOKINES OXYDE NITRIQUE ENDOTOXINES? IMMUNOSUPPRESSION CATABOLISME PROTEIQUE S.I.R.S. HYPERMETABOLISME SEPSIS SECONDAIRE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE ( Mac Lennan, Anesthesiology, 1998 ) BLAST ASSOCIE A UNE BRULURE GRAVE SOMMATION DES EFFETS INFLAMMATOIRES «fluid requirements are greater in patient with smoke inhalation» Monafo N Engl J Med 1996 (335)

12 PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DEPISTAGE DU BLAST - Circonstances de survenue - Détresse respiratoire clinique - Otoscopie proposée comme aide au triage Cudennec, JEUR 1996 (9) PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE ASSOCIEE - Inhalation - Brûlure cervico-faciales - Intoxications oxycarbonée et cyanhydrique INTOXICATION CYANHYDRIQUE - Circonstances évocatrices - Conscient: pas d indication - Inconscient: Cyanokit Recommandations SFETB 2006

13 PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Recommandations SFETB 2006 PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE INTUBATION TRACHEALE INDICATIONS: - Brûlure cervico-faciales profondes - Détresse respiratoire - Troubles de conscience REALISATION: Intubation à séquence rapide Recommandations SFETB 2006

14 PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE VENTILATION ASSISTEE - Rique surdistention poumon indemne et redistribution vers poumon contus - Risque d aggravation des épanchements gazeux - Risque d embolie gazeuse EN PRATIQUE - La moins agressive possible - Niveau de PEEP bas < 5 cm H2O Craven J Appl Physiol 1979 (47) PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Cristalloïdes type Ringer lactate - 2 ml / kg / % SCB en 6 heures ( Milner, Lancet 1993 ) -20 ml / kg durant la première heure ( Carsin, in «Samii» 1995 ) -Apports adaptés, prévention du «sur remplissage»

15 PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE ORIENTATION Accord collégial médecin SMUR ou SAU médecin régulateur SAMU médecin Centre de Brûlés Déchoquage le plus proche REANIMATION INITIALE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - Radiographie pulmonaire Pneumatocèles Pneumomédiastin - Scanner corps entier Pneumothorax limité 50 % des RP initiales ne sont pas contributives Pape J Trauma 2000 (49)

16 REANIMATION INITIALE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - Echocardiographie transoesophagienne Vaisseaux médiastinaux Embolie gazeuse Foramen ovale Kluger Thorac Cardiovasc Surg 1993 (41) Saada Am J Respir Crit Care Med 1995 (152) REANIMATION INITIALE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - Fibroscopie bronchique Masanes Chest 1995 (107) Images G. PERRO, CTB Bordeaux

17 REANIMATION INITIALE REANIMATION RESPIRATOIRE - Oxygénothérapie systématique - Ventilation artificielle si hypoventilation alvéolaire Epuisement respiratoire Contrôle nécessaire de la PCO2 - VNI proposée (18% d intubation secondaire dans contusion pulmonaire*) * Gregoretti Intensive Care Med 1998 (24) REANIMATION INITIALE REANIMATION RESPIRATOIRE Modalités de ventilation en cas de SDRA constitué: - Faible Vt - PEEP discutée (épanchements gazeux, redistribution vers poumon contus) - Protoxyde d azote contre indiqué - Place de la Jet Ventilation à haute fréquence à préciser Cartotto Burns 2004 (30)

18 REANIMATION INITIALE REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Apports quantitatifs: prévenir toute surcharge Expérimentation animale: cristalloïdes et colloïdes de bas PM augmentent le poids du poumon contus mais pas celui du poumon sain Trinckle Ann Thorac Surg 1973 (16) REANIMATION INITIALE REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Apports quantitatifs: paramètres de contrôle de l état hémodynamique - Swan ganz - Echocardiographie trans-oesophagienne - Picco -Delta PP - Lever membres inférieurs - Diurèse: 0,5 à 1 ml.kg.h

19 REANIMATION RESPIRATOIRE SDRA non spécifique REANIMATION SECONDAIRE Pas d antibioprophylaxie [Chastre Am J Respir Crit Care Med 1998 (157) ] Thérapeutiques discutées: NO, décubitus ventral Indications chirurgicales exceptionnelles COMPLICATIONS SECONDAIRES Pneumopathie acquises sous ventilation mécanique Embolie gazeuse SDRA d apparition secondaire

20 COMPLICATIONS TARDIVES COMPLICATIONS ANATOMIQUES Surtout si inhalation de fumées associée: synéchies, granulomes, trachéomalacies Bargues Rev Mal Resp 2005 (22) CONCLUSION -Association brûlure /blast pulmonaire non exceptionnelle -Majore l intensité de la réaction inflammatoire -Nécessite une démarche diagnostique exhaustive -Impose un monitorage précis de l hémodynamique -Peut se compliquer d un SDRA non spécifique

21 REMERCIEMENTS Docteur Laurent BARGUES Centre des Brûlés, HIA Percy, Clamart Docteur Gérard PERRO Centre des Brûlés, Hôpital Pellegrin, Bordeaux

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