MACULOPATHIE DIABÉTIQUE: LASER, ANTI-VEGF OU STÉROÏDES

Transcription

1 MACULOPATHIE DIABÉTIQUE: LASER, ANTI-VEGF OU STÉROÏDES Pre Gabriele Thumann Cheffe de Service d Ophtalmologie des HUG Dr Mateusz Kecik Médecin interne Service d Ophtalmologie des HUG

2 DIABÈTE Pandémie de diabète dans le monde avec croissance d incidence dans le Orient, notamment en Chine 34.6% de diabétiques atteints de rétinopathie diabétique 6.8% de diabétiques atteints de maculopathie diabétique 21 millions dans le monde entier Différence moyenne de 0.9 % de d HbA1C a résulté en diminution du risque de la rétinopathie de 25 % dans U.K.P.D.S

3 CSME: ŒDÈME MACULAIRE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIF CSME selon ETDRS Epaississement rétinien et/ou exsudats lipidiques atteignant le centre de la macula Epaississement rétinien et/ou exsudats situés à moins de 500 μm du centre de la macula mais ne l atteignant pas Epaississement rétinien d un diamètre papillaire ou plus, situé, au moins en partie, à moins d un diamètre papillaire mais à plus de 500 μm du centre de la macula

4 RÈGLES D OR DE TRAITEMENT D OMD Equilibrage de facteurs de risque Contrôle glycémique Equilibrage tensionnel Traitement de dyslipidémie Recherche syndrome d apnée de sommeil Traitement précoce Traitement intensif et bien structuré Plan de traitement pour chaque patient

5 TRAITEMENT AVEC ANTI-VEGF Traitement de première intention A privilégier surtout chez le patient jeune et avec rétinopathie diabétique associée Falk T, Gonzalez RT, Sherman SJ. The yin and yang of VEGF and PEDF: multifaceted neurotrophic factors and their potential in the treatment of Parkinson's Disease. Int J Mol Sci Aug 5;11(8): doi: /ijms

6 FACTEURS DE BONNE REPONSE AUX ANTI-VEGF Patient jeune Bonne acuité visuelle initiale OMD d apparition récente et d épaisseur rétinienne moins importante Absence de MER Logettes de petite taillle Pas de rétinopathie proliférative

7 ANTI-VEGF: QUELLE MOLECUE À PRIVILEGIER Pas de différence parmi les patients avec AV conservée (20/32 20/40) Avantage d aflibercept à un an dans le groupe avec AV faible (20/50 20/320) Pas de différence entre aflibercept et ranibizumab à deux ans (mais aire sous courbe toujours avantageuse pour aflibercept)

8 QUELLE PHASE D INDUCTION D ANTI-VEGF UTILISEZ-VOUS DANS VOTRE PRATIQUE CLINIQUE? A. 1 IVT B. 3 IVT C. 5 IVT D. Traitement mensuel pendant la première année

9 PHASE D INDUCTION 5 INJECTONS STRICT Phase d induction de 5 IVTs semble un facteur clé DA VINCI Résultats bénéfiques persistants malgré espacement d IVTs plus tard VIVID et VISTA

10 ANTI-VEGF ET LA VRAIE VIE Cohorte de 1382 patients En moyenne seulement 3.78 / patients injections sur une année Manque d observance et nombreux pertes de suivi chez patient diabétique observée sur 87,131 consultations Probabilité d annulation de visite 1.918x plus élevée chez le patient diabétique par rapport au la DMLA

11 1 SUR 3 PATIENTS NON-RÉPONDEURS AUX ANTI-VEGF Etude Rise n Ride 25% Protocol I 30% Restore 35% Non répondeurs fonctionnels à 3 ans

12 NON-RÉPONDEURS AUX ANTI-VEGF I Pas de réponse après 3 IVTs mensuelles considérer switch / stéroides

13 STEROÏDES Implant de dexaméthasone à privilégier surtout chez patient pseudophake et non-compliant Contrôles avec suivi TiO et FO dilaté Retraitement possible après 3-4 mois

14 EFFICACITÉ DE STEROÏDES MEILLEURE DANS LA VRAIE VIE Etude MEAD: moyenne amélioration d AV après 3 ans: 3.5 lettres ETDRS Nombre moyenne d injections 4.1 / 3 ans Etude interventionelle Gain de 9.5 letters à 36M Avec 3.6 injections / 3 ans Etude observationelle

15 TRAITEMENTS COMBINÉES Pas de différence d AV entre groupes ranibizumab seul et combiné MAIS plus nette diminution d épaisseur centrale de la rétine dans la groupe combinée vs monothérapie 110 μm vs 62 μm 50% des yeux dans l étude était phake

16 LASER Inferieur en monothérapie par rapport au traitement pharmacologique Possible à tout moment en adjuvant dans le cas d un oedème focal

17 LASER À IMPULSIONS ULTRACOURTES Traitement laser ne laissant pas des dégâts rétiniennes détectables (FAF, AF, OCT) Pas d études cliniques comparatifs avec traitement pharmacologique dans l OMD Micropulse Laser Treatment of Retinal Diseases, Maciej Gawecki, J. Clin. Med. 2019, 8(2), 242;

18 TAKE HOME MESSAGE Equilibrer les facteurs de risque, traiter tôt et intensivement ANTI-VEGF: en première intention Bonne compliance nécessaire Dose de charge: 5 IVTs Considérer switch si pas de réponse après 3 Stéroïdes Plutôt pour pseudophake et peu compliant Traitement combiné si peu d efficacité anti-vegf Laser Moins efficace que le traitement pharmacologique Possible en combiné à tout moment dans l évènement d oedème focal Ne pas oublier d évaluer la rétinopathie diabétique périphérique

19 MERCI POUR VOTRE ATTENTION 08/03/