FCC 14. «CANCERS DE l ŒSOPHAGE : quelle est la place de la CHIRURGIE EN 2009?»

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1 Congrès de l Association Française de Chirurgie Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009 Séance de Formation Chirurgicale Continue FCC 14 «CANCERS DE l ŒSOPHAGE : quelle est la place de la CHIRURGIE EN 2009?» PRESIDENT : J.P. TRIBOULET MODERATEURS : L. BEDENNE (Dijon) N. CARRERE (Toulouse)

2 SOMMAIRE Les critères de qualité de la chirurgie en 2009 G. PIESSEN (Lille) Place de la chirurgie dans les cancers de l œsophage en 2009? 1. Cancer localisé (Stades I et II) : Traitement chirurgical, quelle place reste-t-il au traitement non chirurgical? N Carrére 2. Cancer avancé (stades III) : Radio chimiothérapie exclusive? L Bedenne Quelle place reste-t-il à la chirurgie? JP Triboulet 2

3 Les critères de qualité de la chirurgie en 2009 G. PIESSEN (Lille) La version longue de ce texte est disponible gratuitement en ligne sur le site de l INCA à l adresse suivante : bakhistory_1-my_2702-la_1-ve_1.html. 3

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6 Cancers de l œsophage : Quelle est la place de la Chirurgie en 2009? Cancers localisés (Stades I et II) : Traitement chirurgical, quelle place reste-t-il au traitement non chirurgical? N. Carrère Toulouse Le traitement de référence des cancers localisés de l œsophage (stades I ou II) reste la chirurgie d exérèse (œsophagectomie en bloc avec curage ganglionnaire 2 champs). Toutefois, la chirurgie n est pas le seul traitement possible pour ces tumeurs : une exérèse endoscopique est parfois envisageable pour les tumeurs superficielles, des traitements par chimiothérapie et/ou radio-chimiothérapie peuvent être proposés en complément, et dans certains cas à la place, de la résection chirurgicale. Les indications thérapeutiques ont évolué au cours de ces dernières années. Elles s appuient sur une évaluation pré-thérapeutique complète permettant d apprécier l extension de la maladie, mais aussi les critères d opérabilité des patients, notamment au plan nutritionnel et respiratoire. Le scanner thoraco-abdominal, l écho-endoscopie, et le PET scan ont une place de choix dans le bilan pré-thérapeutique. Ces examens, associés les uns aux autres, permettent de classer les tumeurs selon la classification TNM et donc de discuter les options thérapeutiques dans le cadre de réunions pluri-disciplinaires. CLASSIFICATION TNM (UICC 2002) : T - Tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre T3 Tumeur envahissant l'adventice T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes N - Adénopathies régionales Nx Ganglions non évalués N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales Oesophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-oesophagiens et sus-claviculaires Œsophage thoracique (haut, moyen et bas): ganglions péri-oesophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions coeliaques) Ganglions coeliaques : toujours cotés M 6

7 - M1a pour les cancers thoraciques inférieurs, - M1b pour les autres. Ganglions cervicaux : - N pour les cancers de l œsophage cervical, - M1a pour les cancers de la partie supérieure de l œsophage thoracique (de l entrée dans le thorax jusqu à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires), - M1b pour les localisations sous jacentes. M - Métastases à distance M0 Pas de métastase à distance M1 Présence de métastase(s) à distance Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques coeliaques M1b Autres métastases Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux M1b Autres métastases Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique M1a Non applicable M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance L examen d au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l évaluation correcte du statut ganglionnaire. Stades : Stade 0 Stade I Stade II A Stade II B Stade III Stade IV Stade IV A Stade IV B ptis N0 M0 pt1 N0 M0 pt2-t3 N0 M0 pt1-t2 N1 M0 pt3n1 ou pt4 tous N M0 tous T tous N M1 tous T tous N M1a tous T tous N M1b Recommandations du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD) ( : Les cancers localisés correspondent donc aux tumeurs non métastatiques classées T1 N0 (Stade I), T2 T3 N0 (Stade IIA), ou T1 T2 N1 (Stade IIB). Pour ces cancers localisés, la résection chirurgicale est la règle chaque fois que l état général et le bilan d opérabilité le permettent. 1. Traitement chirurgical : (Cf chapitre : critères de qualité de la chirurgie en 2009) : Recommandations professionnelles 2009 (SFCD ACHBT) (1): L objectif est une résection complète R0 de la tumeur avec des marges tumorales longitudinales (supérieure et inférieure) et circonférentielle indemnes de tout envahissement néoplasique (Grade B). Si cet objectif ne peut être envisagé a priori, un traitement médical exclusif doit être proposé (grade C). Une marge longitudinale supérieure per-opératoire d au moins 8 cm est recommandée (Grade C). Une marge longitudinale inférieure d au moins 5 cm est recommandée (Grade C). Une marge circonférentielle latérale supérieure à 1 mm est recommandée (Grade C). Une médiastinectomie postérieure monobloc est recommandée afin de diminuer le taux d envahissement de la marge circonférentielle. Concernant la voie d abord, pour les tumeurs de l œsophage thoracique sous-carinaires, l œsophagectomie transthoracique en bloc avec un curage 2 champs étendu est recommandée, en raison d une amélioration de la survie mais au prix d une morbidité plus importante (Grade B). L œsophagectomie transhiatale avec curage 2 champs, abdominal et médiastinal inférieur, constitue une alternative en cas de contre-indication à la 7

8 thoracotomie ou de risque opératoire élevé (Grade B). Pour les tumeurs de l œsophage sus-carinaire un abord 3 voies est recommandé (Grade C). Concernant le curage ganglionnaire, le prélèvement d au moins 15 ganglions, dont au moins 6 ganglions médiastinaux, est recommandé pour l évaluation correcte du statut ganglionnaire (Grade C). Un curage du compartiment abdominal standard (ganglions para-cardiaux, de la petite courbure, et du pédicule gastrique gauche) est recommandé quelle que soit la localisation tumorale œsophagienne (Grade C). Un curage abdominal étendu (tronc cœliaque, origine artères hépatique et splénique) peut être proposé en cas de tumeur des 2/3 inférieurs ou du cardia (Grade C). Un curage 3 champs n est pas recommandé pour les tumeurs du 1/3 moyen et inférieur de l œsophage (Grade B). Le curage 3 champs est recommandé pour les tumeurs du 1/3 supérieur de l œsophage (Grade C). 2. Stades I : Discussion du traitement endoscopique : Les cancers superficiels de l œsophage (in situ ou T1 m1 ou m2) peuvent relever d un traitement endoscopique à visée curative, sous réserve d une évaluation précise permettant d affirmer l absence de franchissement de la muscularis mucosae et l absence d extension ganglionnaire. En effet, les tumeurs T1a (sans franchissement de la muscularis mucosae) ont un faible risque d envahissement ganglionnaire (moins de 4% d adénopathies méconnues) et peuvent donc être traitées par mucosectomie, alors que les tumeurs T1b (avec franchissement de la muscularis mucosae) ont un taux de ganglions envahis de 30 à 60% et doivent donc faire l objet d une résection chirurgicale. La distinction repose sur des critères endoscopiques et sur l échoendoscopie avec minisonde de haute fréquence (20-30 MHz). L atteinte de la muscularis mucosae (m3), le caractère déprimé ou ulcéré, la taille supérieure à 2-3 cm, ou la faible différenciation, sont des contre-indications au traitement endoscopique. La technique de référence est la mucosectomie endoscopique monobloc permettant un examen histologique (confirmant que la lésion est bien superficielle et que la résection est complète), à la différence des autres méthodes de destruction endoscopique (thérapie photodynamique, radiofréquence, curiethérapie à haut débit de dose) (2, 3). Des travaux récents permettent de distinguer le risque d envahissement ganglionnaire en cas d adénocarcinome. Celui-ci semble proche de celui du cancer gastrique, nettement inférieur à celui du carcinome épidermoïde de l œsophage (de l ordre de 3% pour les adénocarcinomes superficiels classés T1 m3 ou sm1) (4, 5). Ces données pourraient permettre dans l avenir d étendre les indications de mucosectomie pour les formes superficielles d adénocarcinomes. 8

9 En pratique : En cas de tumeurs T1 m1 ou m2 : mucosectomie endoscopique - si lésion polypoïde ou plane - et si tumeur bien différenciée - et si taille < 2-3 cm. En cas de tumeurs T1 m3 ou sm1,2 ou 3 : œsophagectomie chez les patients opérables (radiochimiothérapie exclusive chez les patients non opérables). 3. Stades II : Discussion d un traitement néo-adjuvant - Pour les tumeurs ust1-t2 N0 : l œsophagectomie d emblée est la règle (sauf inclusion dans des essais thérapeutiques). - Pour les tumeurs ust3 N0 ou ust1-t2 N1 : un traitement pré-opératoire doit être proposé. C est dans ce cadre que les traitements non chirurgicaux prennent toute leur place, en complément de la résection chirurgicale. Deux options doivent être envisagées dans le but d améliorer les résultats de la chirurgie : la chimiothérapie néo-adjuvante et la radiochimiothérapie néo-adjuvante. * Chimiothérapie néo-adjuvante : L étude du MRC qui a randomisé plus de 800 patients a montré un bénéfice de survie significatif (+3,5 mois de médiane de survie, + 9% de survie à 2 ans) dans le bras chirurgie précédée par 2 cures de 5FU-CDDP (6). Ces résultats ont été confirmés par la méta-analyse de Gebski (7) qui a montré un gain de survie à 2 ans de 7% en cas chimiothérapie préopératoire, et par celle non publiée de Thirion P et coll. (ASCO 2008) avec un gain de survie à 2 ans de 5% (37,5% vs 32,4% si chirurgie seule). La chimiothérapie néo-adjuvante augmente significativement la survie globale et sans récidive. Elle augmente le taux de résection complète R0 sans accroître la mortalité postopératoire. 9

10 * Radio-chimiothérapie néo-adjuvante : Plusieurs essais ont comparé les résultats de la chirurgie précédée ou non d une radio-chimiothérapie. Les premiers résultats montraient un bénéfice de survie à 3 ans mais aussi une augmentation de la mortalité post-opératoire (8). Les méta-analyses les plus récentes ont confirmé le gain de survie (+7 à +13% de survie à 2 ans) sans augmentation de la mortalité post-opératoire, du fait des progrès de la radiothérapie (Thirion P et coll. ESTRO 2008) (7). La radio-chimiothérapie néo-adjuvante augmente donc significativement la survie globale et sans récidive. Elle augmente le taux de résection complète R0 sans accroître la mortalité post-opératoire. Ces 2 options peuvent donc être discutées en préopératoire. Les taux de résection complète R0 sont supérieurs dans les séries de radiochimiothérapie néo-adjuvante mais aucune étude n a clairement démontré la supériorité d un traitement par rapport à l autre. Un essai récent concernant les adénocarcinomes du cardia et comparant chimiothérapie néo-adjuvante et radio-chimiothérapie néo-adjuvante a toutefois montré un bénéfice en terme de réponse tumorale histologique, d envahissement ganglionnaire, et une tendance quant à un gain de survie à 3 ans (47% vs 28%, NS) dans le groupe radio-chimiothérapie (9). * Chimiothérapie adjuvante : Pour les patients opérés qui n ont pas eu de traitement néo-adjuvant, y a-t-il une place pour un traitement post-opératoire? Un seul essai, portant sur plus de 240 patients opérés pour un cancer épidermoïde de l œsophage, a montré un bénéfice en terme de survie sans récidive en cas de chimiothérapie post-opératoire (5FU CDDP) (10). C est le sous-groupe des patients ayant un envahissement ganglionnaire qui bénéficiaient du traitement post-opératoire. Ainsi, le TNCD permet de proposer une chimiothérapie adjuvante (2 cures de 5FU- CDDP) en cas d envahissement ganglionnaire (N1) aux patients en bon état général. L efficacité de la chimiothérapie pré- et post-opératoire a été comparée dans une étude encore non publiée incluant 330 patients porteurs de carcinome épidermoïde de stade II ou III. Les survies globale et sans récidive étaient supérieures en cas de traitement préopératoire (2 cures de 5FU-CDDP) comparé au même traitement post-opératoire (Igaki H et coll. ASCO 2008). 10

11 En pratique : - En cas de tumeur T1-T2 N0 : l œsophagectomie première est la règle. - En cas de tumeur T3 et/ou N1 sur le bilan pré-opératoire, un traitement néo-adjuvant (chimiothérapie ou radio-chimiothérapie) doit être discuté. La chimiothérapie pré-opératoire et la radio-chimiothérapie pré-opératoires permettent d améliorer la survie des patients. Ces traitements pré-opératoires doivent être privilégiés en raison du faible niveau de preuve d efficacité des traitements post-opératoires. 4. Tumeurs cervicales ou patients non opérables : Un traitement par radio-chimiothérapie concomitante exclusive est préféré compte tenu de la morbidité des œsophagectomies cervicales (surtout quand une pharyngolaryngectomie est nécessaire). Une résection secondaire peut toutefois être proposée en l absence de réponse complète si une résection R0 semble possible. 5. Y a-t-il une place pour la radio-chimiothérapie exclusive pour les cancers localisés chez des patients opérables? Pour les tumeurs localisées (Stades I ou II) le traitement non chirurgical exclusif n est pas recommandé (sauf contre-indication à la chirurgie) en raison de résultats insuffisants face à la résection chirurgicale. Cependant, les progrès des techniques de radiothérapie, les associations de chimiothérapies et de radio-sensibilisants, l association aux biothérapies, permettent d espérer encore un gain d efficacité et des réponses histologiques complètes plus fréquentes, en particulier en cas de petit volume tumoral. Ainsi, un essai japonais de phase II a évalué le taux de réponse complète obtenu chez 72 patients porteurs d un carcinome épidermoïde de l œsophage de stade I (T1N0M0), après radio-chimiothérapie comprenant 5FU et CDDP. Le taux de réponse complète était de 87,5%. Seulement 6 patients ont finalement été opérés pour réponse incomplète. Le taux de survie globale à 4 ans était supérieur à 80% (11). Ces résultats permettent d envisager dans l avenir de nouveaux essais cliniques comparant résection chirurgicale et radio-chimiothérapie exclusive pour des tumeurs 11

12 localisées, en espérant de meilleurs résultats qu en cas de tumeurs avancées qui font l objet de la plupart des essais de ce type. La résection chirurgicale pourrait alors être proposée aux patients ayant une persistance tumorale ou une récidive précoce, dans le cadre d une chirurgie de rattrapage, comme cela est recommandé pour les tumeurs avancées. En conclusion, la résection chirurgicale reste le traitement de référence pour les cancers localisés de l œsophage. La mucosectomie endoscopique doit être discutée en cas de tumeur superficielle après une évaluation précise du degré d infiltration pariétale et du risque d envahissement ganglionnaire. Dès que la tumeur dépasse la musculeuse œsophagienne (T3) ou que le bilan préopératoire fait suspecter un envahissement ganglionnaire (N1), un traitement néo-adjuvant doit être discuté, qu il s agisse de chimiothérapie ou de radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Les critères de choix entre les 2 types de traitement pré-opératoire ne sont pas parfaitement établis même si la radio-chimiothérapie permet d obtenir des taux de réponse et de résection complète supérieurs. Les traitements non chirurgicaux exclusifs (radio-chimiothérapie concomitante) sont réservés en première intention aux tumeurs de l œsophage cervical et aux patients non opérables. 12

13 Références : 1. Slim K, Blay JY, Brouquet A, Chatelain D, Comy M, Delpero JR, et al. Cancérologie Digestive : pratiques chirurgicales. J Chir (Paris) May;146 Suppl 2:S Ahmadi A, Draganov P. Endoscopic mucosal resection in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol Apr 7;14(13): Pouw RE, Bergman JJ. Endoscopic resection of early oesophageal and gastric neoplasia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(5): Ginsberg GG. Endoscopic approaches to Barrett's oesophagus with high-grade dysplasia/early mucosal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4): Manner H, May A, Pech O, Gossner L, Rabenstein T, Gunter E, et al. Early Barrett's carcinoma with "low-risk" submucosal invasion: long-term results of endoscopic resection with a curative intent. Am J Gastroenterol Oct;103(10): MRC Oesophageal Cancer Working party. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet May 18;359(9319): Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a metaanalysis. Lancet Oncol Mar;8(3): Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut Jul;53(7): Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol Feb 20;27(6): Ando N, Iizuka T, Ide H, Ishida K, Shinoda M, Nishimaki T, et al. Surgery plus chemotherapy compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study--JCOG9204. J Clin Oncol Dec 15;21(24): Kato H, Sato A, Fukuda H, Kagami Y, Udagawa H, Togo A, et al. A Phase II Trial of Chemoradiotherapy for Stage I Esophageal Squamous Cell Carcinoma: Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9708). Jpn J Clin Oncol Jun

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