Impella et Choc Cardiogénique

Transcription

1 Impella et Choc Cardiogénique Principes, études & Expérience Bordelaise Dr Frédéric CASASSUS Cardiologie Interventionnelle, USIC SAU Cardiaques Hôpital de Haut-Lévêque, PESSAC

2 Conflit d intérêt Je, n ai AUCUN conflit d intérêt dans le cadre de cette présentation

3 Etiologies de choc cardiogénique/sca

4 Amines Assistance cardiaque Antérograde Assistance circulatoire rétrograde

5 Assistance antérograde Assistance Cardiaque Antérograde Reynolds and H ochman, Circulation 2008;117:

6 Impella

7 La famille Impella

8 Les dispositifs I mpella 2.5 I mpella CP I mpella 5.0 Débit M oyen max (L/min) Vitesse de Rotation (RPM ) Taille de la pompe (Fr) Taille du cathéter (Fr) Type d implantation Percutanée Percutanée Chirurgicale D élai d implantation (min) I mplantation précoce, PrePCI Oui Oui N on

9 Impella: effets

10 Principes d action Mime la fonction naturelle du coeur

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12 Sauren et al Réduction du travail VG et réduction de la nécrose myocardique M eys et al., JACC 2003

13 2.4

14 Concept du support Ventriculaire Gauche Diminution de la P Capillaire: résolution OAP, régression de l hypoxémie Diminution de la tension pariétale et de la résistance de la microcirculation Diminution du Volume/ Pression VG et donc du travail VG

15 Impella 2.5 dans le choc cardiogénique - 43 publications - Etude I SAR-SH OCK (Seyfarth, JA CC 2008) 13pts: 46% de mortalité (vs 12 pts avec BCPIA ); aucune différence sur la survie entre les 2 gps - Registre Suédois (Engström A E et al., Crit Care M ed 2011) 34 pts (25 en impella 2.5 et 9 en 5.0); Survie à 30 j: Impella 2.5=24% et Impella 5.0=33% - EUROPSH OCK-Registry (Circ H eart Failure 2013) 120 pts, 46 % de survie - Registre américain: USPELLA - O neill TCT pts en CC sur IDM: Survie= 50.9%

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17 USpella

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23 Impella publications: cas cliniques - Registre Suédois (Engström A E et al., Crit Care M ed 2011) 34 pts (25 en impella 2.5 et 9 en 5.0) Survie à 30 j: Impella 2.5=24% et Impella 5.0=33% - Registre canadien (H iggins J, Cheung A, Can J Cardiol 2011) - 35 pts en CC réfractaire / cardiopathie Ive (n=13) post-stemi (n=6), Postcardiotomie (n=6) et autres étiologies (myocardite n=12) - survie à 30jrs: 60%

24 Impella CP: le meilleur des 2 mondes? Plutôt un compromis Débit de L/ min en Percutané Pourrait être la solution dans le CC profond sur IDM Gestion pour l heure plus délicate: hémolyse Progrès sur la console et prochainement sur le dispositif A ctuellement: aucune publication Travaux en cours

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26 ECMO et Impella Faut-il les opposer? Impella ECM O

27 ECMO et Impella ECM O/ECLS Type d assistance A ssistance circulatoire I mplantation D ébit d assistance percutanée, rapide I M PELLA A ssistance Cardio-circulatoire Percutanée (partielle) Chirurgicale (complète) > 4.5L/ min 2.5/ 3.5 / 5.0 L/ min Oxygénation Oui Non Effet sur le V G Surcharge VG/ travail augmenté Décharge VG/ travail diminué Complication Indication Ischémie, H ématome, H émolyse, Infection, OAP - CC réfractaire PEC tardivement avec défaillance multiviscérale - A C réfractaire - SDRA sévère H émolyse, Ischémie, infection, hématome - CC sévère PEC précocement sur défaillance VG - Décharge VG sur ECLS Remboursement Oui Non

28 Base ECM O Impella

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30 Impella sur ECMO Plusieurs cas cliniques reportés M ichael et al., Journal of Cardiac Surgery 2011 Beurtheret, Leprince P., A SA IO 2012: Impella 5.0 sur ECM O Série de Cheng A, et al., A SA IO J Sep-Oct;59(5):533-6 Série de 5 cas d Impella 2.5 sur ECM O V-A périphérique Diminution du diamètre diastolique VG: 7.8 ± 1.4 vs. 6.2 ± 0.8 cm, p = 0.001

31 Faut-il les opposer? Impella NON ECM O

32 Expérience Bordelaise avec le dispositif Impella

33 Les chiffres Début de l activité: 2008 N ombre total d I mpella I mplantées: 64 I mpella 2.5: 36 I mpella 5.0: 25 I mpella CP: 3 (en 2012 pour marquage CE)

34 Implantation Impella

35 Impella 2.5 et 5.0 dans le choc cardiogénique/sca Tous (n=20) I mpella 2.5 Age, ans 54.5± ±11.6 M ale, n(%) 13 (65) 13 (59.1) Poids, Kgs 71.5± ±12.9 Taille, cm 167±9 165±10.2 IMC 25.4± ±3.1 ATCD d infarctus du myocarde 6 (30) 9 (41) D iabète, n (%) 4 (20) 4 (18.2)

36 Caractéristiques avant Implantation I mpella 5.0 (n=20) I mpella 2.5 (n=22) ACR avant assistance, n (%) 8 (40) 12 (54.6) SCS ST+ 18 (90) 13 (59.1) FEV G, % 15±3.6 27±9 D éfaillance V D te, n (%) 4 (20) 2 (9) Amines, n(%) 19 (95) 21 (95) Dobutamine 12 (60) 13 (59.1) N oradrénaline 8 (40) 10 (45.5) Adrénaline 9 (45) 11 (50) N bre d amines 1.45±0.6 BCPI A, n (%) 15 (75) 12 (54.6) Lactates, mmol/l 6.6± [1.8-10] Score SOFA 12±3 9.3±4 Score I GS2 65± ±23.2

37 Tous (n=20) Impella 2.5 (n=22) Atteinte du Tronc commun 3 (15) 8 (36) Atteinte IVA 16 (80) 17 (77) Atteinte, n (%) M onotronculaire 7 (35) 3 (14) Bitronculaire 4 (20) 12 (54) Tritronculaire 8 (40) 7 (32) Revascularisation percutanée, n(%) 19 (95) 21 (95) M ode d Implantation, n (%) Sous-Clavière 2 (10) - Axillaire 3 (15) - Fémorale 2 (10) 22 (100) Aortique / ministernotomie 10 (50) - Aortique / Thoracotomie D roite 3 (15) - Association avec une ECM O, n (%) 7 (35) 2 (9) Association avec une ECM O V-V, n (%) 4 (20) -

38 Séjour en Réanimation I M PELLA 5.0 Impella 2.5 Hémofiltration, n (%) 9 (47) 11 (50) D urée de ventilation mécanique, Jrs 14.3± ±11 D urée d assistance cardiaque, Jrs 6.5±4 3.4±2.3 D urée du séjour en réanimation, Jrs 20.9± ±13

39 Résultats I mpella 5.0 (n=20) I mpella 2.5 (n=22) Survie à 30 jrs, n (%) 11 (55) 13 (59.1) Survie à 3 mois, n (%) 10 (50) 13 (59.1) FEV G à 3 mois, % 35.9± ±15 Récupération myocardique, n (%) 7 (35) 13 (59.1) Transplantation cardiaque, n (%) 2 (10) 1 (4.5) LVAD (HM 2), n (%) 8 (47) 1 (4.5)

40 Impella 2.5: Hémodynamique Pré-Impella Post-Impella p I ndex Cardiaque, L/min/m2 2.1± ±0.7 0,047 PA moyenne, mmhg 67±15 82±13 0,027 PA systolique, mmhg 88±25 111±22 0,003 P capillaire moyenne, mmhg 24±10 16±7 0,027 PAP moyenne, mmhg 29±10 21±7 0,011

41 Impella 2.5

42 Survie à 1 et 6 mois= 59,8%

43 Gestion d un choc cardiogénique =Travail d équipe Etre bien entouré

44 Critères d implantation

45 Critères récusant toute Assistance

46 Algorithme Bordelais

47 Choc Cardiogénique Sévère sur défaillance Ventriculaire gauche Prise en charge Précoce ou en salle de KT CC sévère PEC tardivement avec défaillance multiviscérale CC Réfractaire D ispositifs Percutanés I mpella 2.5 (petit gabarit) I mpella CP I mpella 5.0 ECM O V-A +/- I mpella 2.5 Modification de l algorithme?

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49 Les Points Forts Concept de l effet physiologique du support ventriculaire gauche Importance de se focaliser sur des dispositifs antérogrades avec un support important Impella 2.5 insuffisant? petit gabarit (SC de )? Impella 5.0 délai important pour l implantation Impella CP: avenir? Implantation facile et rapide (10min) en percutané

50 Impella 2.5: Principales critiques Débit insuffisant pour l Impella 2.5 Choisir entre assistance complète/ chirurgicale et incomplète/ percutanée Pas de fonction d oxygénation Vitesse élevée du rotor= H émolyse (8-14%) Produits chers et N on Remboursé en France Utilisation en centres tertiaires= perte de temps

51 Timing d Implantation Leçons du registre USpella N e doit pas être considéré comme une stratégie de dernier recours D oit être considérée précocement pour minimiser les effets délétères de fortes doses d amines éviter la défaillance multi-viscérale I mplantation AVANT la revascularisation myocardique situation hémodynamique stabilisée= revascularisation plus complète D ispositifs d avenir= dispositif d assistance antérograde et percutané

52 CC réfractaire vu tardivement Problématique différente situation de sauvetage Présence d un Sd de défaillance multi-viscérale Objectifs Perfusé et oxygéner au mieux les organes périphériques Pb de la récupération myocardique moins présente Assistance: ECM O V -A +/- I mpella 2.5 (décharge V G)

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