(1), D Castaing (2), D Franco (3), J Belghiti (1), V Vilgrain (1) Hôpital Beaujon Clichy (1); Hôpital Paul Brousse Villejuif (2); Hôpital Antoine

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1 Maladie et syndrome de Caroli : étude multicentrique clinique et de l imagerie de 39 patients J Silvera (1), MP Vullierme (1), S Precetti (3), F Degos (2), D Valla (1), D Castaing (2), D Franco (3), J Belghiti (1), V Vilgrain (1) Hôpital Beaujon Clichy (1); Hôpital Paul Brousse Villejuif (2); Hôpital Antoine Béclère Clamart (3).

2 Introduction Définitions: La maladie de Caroli est une dilatation congénitale non obstructive des voies biliaires intra-hépatique le syndrome de Caroli est défini comme son association à une fibrose hépatique congénitale, Elles constituent des entités rares (<1/ dans la population générale) dont les données cliniques et d'imagerie sont étudiées dans la littérature sur de courtes séries de patients Elles entrent toutes deux dans le cadre des maladies fibropolykystiques du foie et ont pour origine commune une anomalie embryologique dans le développement de la plaque ductale Giuseppe Brancatelli, Michael P. Federle, Valerie Vilgrain, Marie-Pierre Vullierme, Daniele Marin, RobertoLagalla: Fibropolycystic Liver Disease: CT and MR Imaging Findings RadioGraphics 2005; 25:

3 Objectifs Étudier et comparer les principales caractéristiques cliniques et radiologiques de la maladie et du syndrome de Caroli Évaluer sur un grand échantillon la fréquence des associations pathologiques classiquement décrites de chacune ces entités.

4 A notre connaissance, aucune étude de comparaison morphologique de ces deux entités n existe dans la littérature. Selon la littérature Maladie de Caroli Pas de fibrose hépatique congénitale (par définition) Syndrome de Caroli Fibrose hépatique congénitale (par définition) Début à l age adulte jeune < 30 ans Début dans l enfance Manifestations : angiocholite Forme familiale++ Manifestations : angiocholite, hypertension portale Kyste du cholédoque fréquent Kyste du cholédoque peu fréquent Anomalies rénales rares Anomalies rénales fréquentes (85%) : polykystose rénale autosomique

5 Complications et pronostics Pour les deux formes: Lithiase intra-hépatique (>90%) Infection : angiocholite, abcès hépatique Dégénérescence en cholangiocarcinome (7-10%) Pour les syndromes de Caroli : Complications de l hypertension portale avec essentiellement des épisodes d hémorragie digestive Complications des maladies associées : insuffisance rénale chronique (secondaires aux polykystoses rénales autosomiques...)

6 Matériel et méthode Étude rétrospective (1979 à 2008) multicentrique d une population de 48 patients étiquetés maladie de Caroli ou syndrome de Caroli L ensemble des dossiers cliniques et iconographiques ont été relus par deux radiologues (un junior et un radiologue senior) La totalité des dossiers étudiés comportait une preuve histologique et radiologique dont : 13 échographies, 19 cholangiographies, 24 TDM (3 bili-tdm),19 IRM et bili-irm Les critères diagnostiques étaient: maladie de Caroli: La présence d'une dilatation anévrysmale des voies biliaires sans sténose à l imagerie syndrome de Caroli : Mêmes critères associés à une fibrose hépatique congénitale prouvée histologiquement.

7 Population de l étude : patients exclus Après relecture des 48 dossiers, 9 patients ont été exclus (19%) car ils n étaient pas atteints par l une de ces maladies mais présentaient en réalité : - 4 lithiases cholestéroliques - 2 fibrose hépatique congénitale sans dilatation des voies biliaires, - 1 cholangiocarcinome papillaire, - 1 plaie des voies biliaires - 1 papillomatose des voies biliaires La population finale étudiée comportait 39 patients t : Maladie de Caroli isolée : 23 patients (59%) Syndrome de Caroli : 16 patients (41%)

8 Les éléments étudiés (1) Analyse clinique : Sex Ratio Age de découverte de la maladie Mode découverte de la maladie (angiocholite, cholecystite ) Étude des antécédents familiaux (données manquantes dans la plupart des dossiers) Analyse morphologique et topographique : Topographie des dilatations: Localisées ou diffuses Prédominance sur foie droit ou gauche Aspect des lésions: Dilatations kystiques ou fusiformes Traitements Taille moyenne des lésions Présence d un Dot sign (exploitable uniquement sur TDM ou IRM injectée)

9 Elèments étudiés (2) Etude des pathologies associées : Lithiase biliaires Anomalies rénales : polykystose rénale, calculs rénaux, maladie de Cacci-Ricci et insuffisance rénale. Anomalies de plaques ductales (hamartomes biliaires, polykystose hépatique et kyste du cholédoque) Etude des complications : Abcès hépatiques Hypertension portale Dégénérescence en cholangiocarcinome

10 Résultats de l analyse clinique Sex Ratio : maladie de Caroli 11 femmes /23 (48%) syndrome de Caroli 10 femmes /16 (62%) Age moyen de découverte maladie de Caroli 32 ans syndrome de Caroli 23 ans Sur les 5 formes pédiatriques (<15 ans) de notre population: 4 sont des syndromes de Caroli Mode de découverte : Angiocholite le plus souvent (surtout dans les maladies). Complications ou pathologies associées : HTP et pathologies rénales (surtout dans les syndromes)

11 Traitements Traitement local hépatectomie droite hépatectomie gauche Maladie de Caroli Syndrome de Caroli 5/23, 22%, 9/23, 40%, 2/16, 12%, 1/16, 6% Transplantation hépatique : maladie de Caroli : 3/23 (13%) syndrome de Caroli : 4/16 ( 25%) Transplantation rénale : maladie de Caroli : 2/23 (9%), syndrome de Caroli : 4/16 (25%) Taux de transplantation hépatique similaire à celui de l étude chirurgicale de 33 patients de Mabrut et al 2007

12 Résultats de l analyse morphologique Aspect des dilatations biliaires : Fusiformes : 24/39 (61%) dont 13/23 (56%) dans les maladies de Caroli et 11/16 (69%) dans les syndromes. Kystiques : 15/39 (39%) dont 10/23 (44%) dans les maladies de Caroli et 5/16 (31%) dans les syndromes. Taille moyenne des lésions Maladie de Caroli : 1,8 cm Syndrome de Caroli : 1,5 cm Présence d un Dot Sign Maladie de Caroli : 2 sur 8 examens injectés Syndrome de Caroli : 7 sur 10 examens injectés Pas de corrélation entre la visualisation du Dot sign et l aspect des dilatations. Présence d un Dot Sign associée à une taille moyenne des lésions supérieure (2,5cm)

13 Fig 1 Fig 2 Fig.1 : Syndrome de Caroli, Cholangiographie : - dilatations à prédominance kystique sans obstacle - atteinte diffuse - kyste du cholédoque associé Fig. 2 : Maladie de Caroli, Cholangiographie: - dilatations tubulaires sans obstacle, absence de dilatation kystique. - noter les bords rectilignes des dilatations sans signe d obstacle - empierrement d une voie biliaire (flèches).

14 Fig 3 a Fig. 3 a : Echographie mode B : Dot sign Fig. 3 b: Echo-doppler : dot sign avec enregistrement d un flux artériel basse résistance au sein de la dilatation (artère hépatique) Fig 3 b Rappel: Le «Dot sign»: Elément essentiel au diagnostic, il est pathognomonique des anomalies de la plaque ductale et correspond à la dilatation du canal biliaire primitif autour d un élément vasculaire.

15 Fig 4 a Fig 4 b Fig. 4 a : maladie de Caroli isolée, Cholangiographie : dilatations tubulaires sans obstacle - calculs non obstructifs avec dilatation des voies biliaires d amont (flèche) - anastomose bilio-digestive. Fig. 4 b : Maladie de Caroli isolée Cholangio-IRM coupes épaisses post-hépatectomie gauche chez le même patient

16 Fig 5 Fig.5 : Maladie de Caroli avec anastomose bilio-digestive IRM hépatique : séquence de cholangio-irm, en coupe épaisse. - Dilatations tubulaires diffuses sans obstacle

17 Résultats topographiques Maladie de Caroli: Forme localisée 5/23 (22%), toutes à gauche Forme diffuse 18/23 (88%) dont 6/23 (26%) sans prédominance droite/gauche, 6/23 (26%) prédominant à droite et 6/23 (26%) à gauche Syndrome de Caroli: Forme localisée :1/16 (7%) à gauche Forme diffuse : 15/16 (93%) dont 10/16 (66%) prédominent à droite, aucune ne prédomine à gauche Plus de formes diffuses que de localisées ; ceci diffère des données de la littérature (25% de formes diffuses et 75% de localisés sur l ensemble des 14 études de plus de 4 patients réalisées). Mais biais de recrutement des études chirurgicales au profit des formes localisées. La prédominance à gauche des formes localisées est couramment décrite

18 Fig 6 a Fig 6 b Fig. 6 a : Syndrome de Caroli, Cholangiographie : dilatations tubulaires diffuses sans obstacle - dilatation modérée kystique du cholédoque. Fig.6 b : IRM hépatique, même patient que 6 a - séquence haste coronale - retrouve l aspect de la cholangiographie de la fig.6 a

19 Fig. 7 : Syndrome de Caroli Cholangiographie par le drain de kehr : - Aspect mixte avec présence de dilatations kystiques et tubulaires sans obstacle - Forme diffuse prédominante à droite Fig 7

20 Fig. 8 a Fig. 8 : Syndrome de Caroli, IRM hépatique Fig. 8a : IRM hépatique, séquence haste axiale : - dilatations biliaires diffuses en hypersignal. Fig. 8b et c : séquence T1 EG avec saturation de graisse sans et avec injection de gadolinium : - Dot sign avec prise de contraste punctiforme intraluminale (flèche). Fig. 8 b Fig. 8 c

21 Résultats : associations pathologiques Anomalies de la plaque ductale maladie de Caroli 7/23 (30%) syndrome de Caroli 8/16 (50%) 2 hamartomes biliaires 1 polykystose hépatique dont kyste du cholédoque maladie de Caroli 7/23 (30%) (pas d autre anomalie visible) syndrome de Caroli 5/16 (31%)

22 Résultats pathologie rénale Kystes rénaux Maladie de Cacci-Ricci Insuffisance rénale Maladie de 4/23 (18%) 2/23 (9%) 4/20 (20%) Caroli 6/23 (26%) dont 3 polykystoses non prouvées génétiquement Syndrome de Caroli 13/16 (81%) 6/16 (37%) 5/16 (31%) 5/12 (40%) Résultats légèrement différents de ceux de l étude de Levy et al AJR 2002 réalisée sur 19 patients: 29% d anomalies rénales. (Plus faible taux de syndromes de Caroli (29%) dans cette étude.)

23 Fig 9 a Fig.9 a : Maladie de Caroli, TDM non injectée : calculs calciques dans les cavités excrétrices rénales, bilatéraux Fig 9 b Fig.9 b : Reconstruction coronale : dilatation des voies biliaires intra hépatiques avec calculs biliaires non obstructif et kystes rénaux.

24 Fig. 10 : Urographie intraveineuse: Ectasie rénale précalicielle (maladie de Cacci-Ricci) Fig. 10

25 Résultats : complications Calculs dans les voies biliaires intra hépatiques (Fig 4, 9) maladie de Caroli 21/23 (91%) syndrome de Caroli 9/16 (56%) Abcés hépatiques : 4 au total dont 3 chez des patients porteurs d une maladie de Caroli et un chez un patient atteint de syndrome de Caroli Cholangiocarcinome : maladie de Caroli 1/23 (4%) syndrome de Caroli 1/16 (6%) Hypertension portale : maladie de Caroli 1/23 ( 4%): par thrombose porte syndrome de Caroli 12/16 (75%)

26 Fig 11 Fig.11 : Syndrome de Caroli : TDM hépatique, coupe axiale avec injection (dilatations biliaires plus marquées sur les coupes sus jacentes) : - fibrose hépatique congénitale avec splenomégalie et dérivations spléno-rénales (HTP) associées à une polykystose rénale autosomique récessive.

27 Fig 12 a Syndrome de Caroli Fig. 12 a TDM en phase portale Fig. 12 b et c: IRM en séquence T2: Dilatation anévrysmale diffuse des voies biliaires intrahépatiques prédominant à droite et de type kystique. Présence de nombreuses voies de dérivations porto systémiques spléno-rénales Pas de kyste du cholédoque Fig 12 b Fig 12 c

28 Fig 13 Fig.13 : Syndrome de Caroli, hépatique séquence T2 : IRM - cholangiocarcinome intrahépatique : masse en hypersignal T2 (grande fléche). - polykystose rénale autosomique récessive (petites flèches) Fig 14 Fig. 14 : Syndrome de Caroli, IRM hépatique séquence T2 : - dilatations diffuses avec présence de multiples calculs (flèche)

29 Discussion : Analyse clinique L analyse clinique retrouve donc : Aucune prédominance dans l un ou l autre des sexes. Age moyen de découverte plus précoce des syndromes de Caroli, ce qui peut être expliqué par les anomalies rénales ou l HTP associées. Dans la maladie de Caroli, la principale complication (et le, p p p ( principal enjeu thérapeutique) semble être la maladie lithiasique alors que dans le syndrome de Caroli les autres pathologies associées ainsi que les complications de l hypertension portale sont souvent au premier plan.

30 Discussion : imagerie L analyse morphologique et topographique des anomalies biliaires montre que : L aspect des dilatations biliaires est peu différent entre les deux formes de la maladie avec des lésions légèrement plus volumineuses et kystiques dans la maladie de Caroli, et un peu plus fusiforme dans les syndromes. Leur répartition est plus différente : Une majorité de forme diffuse La totalité des formes localisées est retrouvée à gauche (dans les deux entités) conformément à la littérature. Dans les syndromes de Caroli les formes diffuses prédominent nettement àd droite. La visualisation du Dot sign : 50% des cas (si imagerie injectée) Plus fréquente dans les syndromes que dans les formes isolées. Indépendant de l aspect des dilatations. Mieux visible sur les lésions les plus volumineuses.

31 Fig 15 a Fig. 15 Syndrome de Caroli : Dot Sign Fig. 15 a : TDM hépatique en phase artérielle Fig. 15 b et c IRM hépatique en séquence Axiale T2 et Cholangio MR Forme diffuse prédominant au foie droit Importante dysmorphie hépatique en rapport avec la fibrose hépatique congénitale incluant une atrophie du foie droit et une hypertrophie du segment IV Présence d un dot sign (flèche bleue) Fig 15 b Fig 15 c

32 Fig 16 a Fig 16 b Fig. 16: Syndrome de Caroli Fig. 16 a : IRM hépatique, séquence de cholangiomr Dilatation des voies biliaires intrahépatiques diffuse prédominant à droite (segment VII) sans obstacle Fig. 16 b : TDM hépatique en phase portale: Retrouve la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques du segment tvii Dysmorphie hépatique, splénomégalie et voies de dérivations port-systémiques en rapport avec la FHC

33 Discussion : associations pathologiques L analyse des associations pathologiques concorde avec les données de la littérature t : majorité de pathologie rénale et d anomalie de la plaque ductale associées aux syndromes de Caroli. Cependant notre étude montre 20 à 30% d associations polymorphes moins décrites : Association de maladie de Caroli aux pathologies rénales (polykystose ou maladie de Cacci Ricci) une fréquence quasi égale des kystes du cholédoque dans ces deux entités. Par ailleurs, elle retrouve une proportion faible de dégénérescence carcinomateuse qui diffère peu des données de la littérature (ce résultat doit cependant être pondéré par une faible durée de suivi de la plupart des patients)

34 Fig 17 a Fig 17 b Fig. 17: Maladie de Caroli IRM hépatique en séquence axial T1 avec injection (Fig. 17 a ) et en axial T2 (Fig.17 b) Dilatation anévrysmale diffuse des voies biliaires intra- hépatiques prédominant au foie gauche. Aucune sténose n était retrouvée sur la pièce de résection Polykystose rénale majeure

35 Points forts et limites Points forts de l étude : Les limites de l étude : - Étude multicentrique - Une des plus importante série de cas de syndrome et de maladie de Caroli (en nombre équivalent) - Double lecture des dossiers permettant d exclure des patients - Cholangiographie (ou équivalent) chez tous les patients - Preuve histologique de fibrose hépatique congénitale dans tous les syndromes de Caroli et d absence de fibrose hépatique congénitale dans les maladies de Caroli - Ancienneté de certains dossiers - Hétérogénéité de la qualité des examens d imagerie (analyse de dossiers anciens) - Absence d étude des formes pédiatriques - Absence d étude généalogique - Peu de suivi de la population ne permettant pas une bonne analyse de certaines données (en particulier la survenue de cholangiocarcinome)

36 Conclusion Données cliniques et radiologiques étudiées concordantes avec celles de la littérature. A l exception de formes polymorphes, associant des maladies de Caroli à des pathologies rénales des syndromes de Caroli à des kystes du cholédoque.

37 «Take home message» Diagnostic radiologique : importante dilatation communicante non obstructive des voies biliaires Fig 18 l histologie (présence ou non d une FHC) distingue maladie (foie normal) et syndrome Toutes les associations pathologiques existent et doivent être recherchées : Penser aux «6C!»: - Central dot sign - Choledocal cyst - Congenital hepatic fibrosis - Calculis - Cacci-Ricci, Calculi, cyst (reins) - Cholangiocarcinoma Fig. 18 : IRM avec Teslascan: L excrétion biliaire du contraste permet de prouver la communication des lésions kystiques avec les VBIH

38 Bibliographie Caroli J, Couineaud C. Une affection nouvelle, sans doute congénitale, des voies biliaires. La dilatation kystique unilobaire des canaux hépatiques. Semaine des Hôpitaux de Paris Choi BI, Yeon KM, Kim SH, Han MC. Caroli disease: central dot sign in CT. Radiology 1990;174(1): Dagli U, Atalay F, Sasmaz N, Bostanoglu S, Temucin G, Sahin B. Caroli's disease: experiences. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10(2): Desmet VJ. Ludwig symposium on biliary disorders--part I. Pathogenesis of ductal plate abnormalities. Mayo Clin Proc 1998;73(1):80-9. Etienne JC, Bouillot JL, Alexandre JH. [Cholangiocarcinome développé sur maladie de Caroli. A propos d' un cas. Revue de la littérature]. J Chir (Paris) 1987;124(3): Ginalski JM, Schnyder P, Portmann L, Jaeger P. Medullary sponge kidney on axial computed tomography: comparison with excretory urography. Eur J Radiol 1991;12(2): Guntz P, Coppo B, Lorimier G, Cronier P, Guntz M. [La maladie de Caroli unilobaire. Aspects anatomocliniques. Demande diagnostique et thérapeutique. A propos de 3 observations personnelles et de 10 observations de la littérature]. J Chir (Paris) 1991;128(4): Levy AD, Rohrmann CA, Jr., Murakata LA, Lonergan GJ. Caroli's Disease: Radiologic Spectrum with Pathologic Correlation. AJR Am J Roentgenol 2002;179(4): Giuseppe Brancatelli, Michael P. Federle, Valerie Vilgrain, Marie-Pierre Vullierme, Daniele Marin, RobertoLagalla: Fibropolycystic Liver Disease: CT and MR Imaging Findings RadioGraphics 2005; 25: Marchal GJ, Desmet VJ, Proesmans WC, Moerman PL, Van Roost WW, Van Holsbeeck MT, et al. Caroli disease: high-frequency US and pathologic findings. Radiology 1986;158(2): Mrowka C, Adam G, Sieberth HG, Matern S. Caroli's syndrome associated with medullary sponge kidney and nephrocalcinosis. Nephrol Dial Transplant 1996;11(6): Nakanuma Y, Terada T, Ohta G, Kurachi M, Matsubara F. Caroli's disease in congenital hepatic fibrosis and infantile polycystic disease. Liver 1982;2(4): Pavone P, Laghi A, Catalano C, Passariello R. Caroli's disease: evaluation with MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 1996;166(1): Summerfield JAs, Sherlock S, Cadafalch J, Scheuer PJ. Hepatobiliary fibropolycystic diseases. A clinical and histological review of 51 patients. Mabrut Jean-Yves, Partensky Christian, Jaeck Daniel, Oussoultzoglou Elie, Baulieux Jacques, Boillot Olivier, Lerut Jan, de Ville de Goyet Jean, Congenital Intrahepatic Bile Duct Dilatation is a Potentially Curable Disease Long-Term Results of a Multiinstitutional Study Ann Surg 2007;246: