IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE DES VALVULOPATHIES

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1 IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE DES VALVULOPATHIES V. MOUGENOT D. GAMONDES L. BOUSSEL P. DOUEK D. REVEL HOPITAL CARDIOLOGIQUE L. PRADEL LYON

2 PLAN DU POSTER Plan de coupes et séquences utilisées Plans de coupe Séquences b-ssfp / ciné IRM Séquences de flux Etude de la valve aortique Anatomie et physiopathologie Pathologies rencontrées en pratique courante Cas cliniques Etude de la valve mitrale Anatomie et physiopathologie Pathologies rencontrées en pratique courante Cas cliniques Etude des autres valvulopathies Vous pouvez à tout moment revenir à ce sommaire en cliquant sur :

3 SEQUENCES UTILISEES Séquences b-ssfp «statiques» (b-tfe, True Fisp, Fiesta ) Première étape de l évaluation des valvulopathies Approche morphologique valvulaire et cavitaire Images axiales principalement Réalisées en apnée

4 SEQUENCES UTILISEES Séquences Ciné IRM Séquence «sang blanc» : Sang circulant en hypersignal Flux anormaux (régurgitants ou accélérés) en hyposignal par déphasage des spins Séquences ultrarapides b-tfe, True FISP, Fiesta (apnée): Réduction du temps d acquisition Réduction des artefacts respiratoires Meilleur contraste myocarde / sang circulant TE court : diminution du déphasage des spins mobiles (moins bonne visualisation des flux anormaux) mais meilleure résolution (meilleure analyse de cinétique ventriculaire et valvulaire)

5 SEQUENCES UTILISEES Imagerie de phase sensible à la vélocité (Q-Flow) Quantification des profils de vélocité du sang au cours du cycle cardiaque Mesure des vitesses instantanées : calcul des gradients Différencie les flux antérogrades des flux rétrogrades Débit calculé en fonction de la surface et des vitesses mesurées Quantification des régurgitations valvulaires Mesure de la vitesse maximale dans le jet de sténose

6 Plan de visualisation optimum Valve mitrale : Plan Long axe 2 cavités (L2C) Plan 4 cavités (4C) Plan Petit axe (PA) Valve aortique : Plan Left ventricular outflow tract 1 (LVOT 1 ) Plan Left ventricular outflow tract 2 (LVOT 2 ) Plan de la valve aortique Valve tricuspide Plan 4 cavités Plan Long axe 2 cavités droites Valve pulmonaire Plan Right ventricular outflow tract (RVOT 1 ) Plan Right ventricular outflow tract (RVOT 2 )

7 PLANS DE COUPE : L2C Repérage axial Long axe deux cavités

8 PLANS DE COUPE : PA 4 Cavités Petit Axe Long axe 2 Cavités

9 PLANS DE COUPE : 4C Petit axe L2C Petit axe : Sous la racine de l aorte 4 Cavités

10 PLANS DE COUPE : LVOT1 PA L2C LVOT1

11 PLANS DE COUPE : LVOT2 4C PA LVOT2

12 PLANS DE COUPE : Valve aortique LVOT 1 LVOT 2 Valve Aortique

13 ETUDE DE LA VALVE AORTIQUE Anatomie : Valve tricuspide avec deux cuspides coronaires (droite et gauche) et une cuspide postérieure (non coronaire) Parfaite coaptation en diastole

14 INSUFFISANCE AORTIQUE Physiopathologie Incompétence valvulaire des sigmoïdes aortiques en diastole Surcharge volumique du ventricule gauche en télédiastole Possible hypodébit d aval (hypoperfusion coronaire) Longtemps asymptomatique

15 INSUFFISANCE AORTIQUE Etiologies : IA annulo-ectasiante (Marfan, primitive) Bicuspidie congénitale ou acquise Séquelles d endocardite ou RAA IA aiguës : Endocardite infectieuse Dysfonction prothétique Traumatismes et dissection aortique

16 INSUFFISANCE AORTIQUE Sémiologie IRM : Plans : LVOT 1 et 2 et valve aortique Séquences : Ciné IRM et Imagerie de phase Visualisation de la fuite sous la forme d un jet en hyposignal dans le VG La longueur du jet et/ou la surface de l hyposignal ne permet pas de quantifier la sévérité de la régurgitation Valeur quantitative du reflux : Imagerie de phase (Q-Flow) Calcul de la fraction régurgitante

17 INSUFFISANCE AORTIQUE Imagerie de phase avec codage couleur : Flux régurgitant en rouge lors de la diastole (flux antérograde en bleu)

18 INSUFFISANCE AORTIQUE Evolution et complications : Dilatation volumique du ventricule gauche Hypertrophie myocardique du VG Diminution de la compliance myocardique En cas d IA aiguë, œdème pulmonaire par IVG

19 BICUSPIDIE AORTIQUE Environ 1% de la population Rapport homme/femme : 2/1 Pathologie génétique à transmission familiale Pathologie malformative et structurelle des valves aortiques. S associe fréquemment à une dégénérescence aortique avec dilation de l aorte ascendante et risque de dissection accrue par anomalies structurelles du tissu conjonctif. Association classique avec la coarctation aortique (25%)

20 BICUSPIDIE AORTIQUE Valve aortique bicuspide

21 BICUSPIDIE AORTIQUE : ECHO - Visualisation directe des deux feuillets aortiques - Visualisation directe de la cinétique - Appréciation du retentissement des vitesses de la régurgitation de la fonction myocardique du diamètre de l aorte ascendante - Recherche des complications, notamment EI

22 BICUSPIDIE AORTIQUE : IRM Cliquez sur l image Cliquez sur l image

23 BICUSPIDIE AORTIQUE : EVOLUTION Insuffisance aortique (20% après l âge de 20ans) Rétrécissement aortique par remaniements calciques de la valve aortique Endocardite infectieuse Dissection La majorité des patients bénéficieront d une chirurgie de la valve aortique (souvent à l âge adulte et après 50ans)

24 RETRECISSEMENT AORTIQUE Physiopathologie : Diminution de la surface d ouverture de la valve aortique Association fréquente avec une insuffisance aortique (maladie aortique) Pour conserver le débit cardiaque : Accélération des flux trans- et sus-valvulaires Lésions de jet avec dilatation de l aorte ascendante Augmentation du travail du VG Hypertrophie du VG Indication chirurgicale basée sur des critères cliniques et des critères vélocimétriques (échocardiographie IRM)

25 R.A : EXPLORATION IRM Plans de coupe : LVOT 1 et 2 et Plan de la valve Séquence : Ciné-IRM et Q-Flow planimétrie angio-irm thoracique Sémiologie : Jet aortique en hyposignal dans l aorte ascendante Cinétique d ouverture de la valve : variante anatomique de la valve (bicuspidie, fusion de cuspides), calcifications (lésions en asignal sur le bord libre des cuspides), insuffisance aortique associée Recherche d une dilatation de l aorte ascendante (segment I) et d une hypertrophie du VG Les séquences en Q-Flow apportent des informations quantitatives : Planimétrie de la valve (sévérité du R.A) Quantification des flux et des gradients transvalvulaires Evaluation des vitesses maximales des flux aortiques sus-valvulaires Quantification d une I.A associée

26 R.A : EXPLORATION IRM Les séquences en Echo de Gradient (TE court) dans le plan de la valve et les séquences de Q-flow dans le plan valvulaire permettent d effectuer une planimétrie : Surface valvulaire normale > 2.5 cm2 R.A serré si surface valvulaire < 0.8 cm2 R.A critique si surface valvulaire < 0.5 cm2 chirurgie L imagerie de phase permet une mesure précise des Vmax et des flux à condition de : Bien positionner le plan de mesure du flux, perpendiculaire à l axe du jet au niveau du segment I de l aorte ascendante (vitesses maximales) La mesure d une IA associée se fait en plaçant le plan de mesure au dessus et à distance du plan valvulaire, perpendiculaire à l aorte Bien échelonner les profils de vitesse pour s affranchir de l aliasing et des erreurs de mesure

27 R.A : APPLICATIONS Planimétrie de l ouverture de la valve aortique Séquence morphologique Tru-Fisp

28 R.A : CAS CLINIQUE 1 :: Cliquez sur les images pour lancer les animations :: Cas 1. Patient de 76 ans. Antécédents de RAA dans l enfance. LVOT 2 et plan de la valve. Maladie aortique avec accélération du flux dans l aorte ascendante qui demeure de calibre normal et régurgitation aortique. REPONSE Remaniements? en hyposignal des cuspides aortiques de nature calcique. Hypertrophie concentrique du VG. Planimétrie de la valve : 1.6 cm 2 (RA modéré)

29 ETUDE DE LA VALVE MITRALE Anatomie Valve auriculo-ventriculaire gauche Composée de deux feuillets, antérieur et postérieur S insérant sur un anneau fibreux Piliers et cordages assurent la stabilité de la valve et sa mécanique

30 INSUFFISANCE MITRALE Physiopathologie : Reflux de sang ventriculaire gauche au sein de l oreillette gauche par incontinence valvulaire au cours de la systole En amont : dilatation de l oreillette gauche, élévation de la pression auriculaire gauche puis tardivement de la pression pulmonaire. Risque de fibrillation atriale En aval : surcharge volumétrique du VG avec dilatation progressive du ventricule En cas d IM aiguë (post-ischémique notamment), risque d OAP massif par surcharge volumétrique sur cavité auriculaire non dilatée

31 INSUFFISANCE MITRALE Défaut de coaptation des deux feuillets ++ : Dystrophique : prolapsus mitral (syndrome de Barlow) Fonctionnelle par dilatation de l anneau : cardiopathies dilatées primitives ou secondaires Insuffisance mitrale rhumatismale : rares de nos jours Ischémique par atteinte d un pilier (90% des cas, postérieur) : pronostic sombre, IM aiguë mal tolérée Causes rares : traumatismes, tumeurs cardiaques

32 INSUFFISANCE MITRALE Sémiologie IRM : Visualisation du flux régurgitant sous la forme d un hyposignal naissant du plan de la valve, au sein de l oreillette gauche. La sévérité de cette IM peut être évalué de manière quantitative (Q-Flow) Déterminer le ou les mécanismes de l IM : cardiopathie dilatée sousjacente, cinétique et anatomie de la valve Evaluer les conséquences : dilatation de l OG, dilatation du VG, cinétique du VG et évaluation de la Fraction d Ejection (FE). Recherche de signes d insuffisance cardiaque gauche

33 INSUFFISANCE MITRALE : EXEMPLE 1 :: Cliquez sur les images pour lancer les animations :: Cas 1 : Patiente de 41 ans. Bilan de cardiomyopathie dilatée. Insuffisance mitrale et tricuspide par dilatation des anneaux fibreux auriculoventriculaires. Défaut de coaptation REPONSE avec fuite mitrale? centrale. Noter la dilatation de l OG secondaire à l insuffisance mitrale.

34 INSUFFISANCE MITRALE : EXEMPLE 2 :: Cliquez sur les images pour lancer les animations :: Cas 2. Patiente de 50 ans avec amylose systémique. Fuite mitrale centrale avec aspect épaissi de la grande valve mitrale sur son bord libre. Noter l épaississement myocardique REPONSE du VG?(cardiomyopathie hypertrophique) et la bicuspidie aortique.

35 RETRECISSEMENT MITRAL Physiopathologie : Limitation de l ouverture des deux feuillets valvulaires en diastole avec augmentation du gradient de pression entre OG et VG Dilatation de l oreillette et, tardivement, augmentation des pressions pulmonaires Risque de fibrillation auriculaire gênant l examen IRM Etiologies : principalement le R.A.A, rare de nos jours

36 RETRECISSEMENT MITRAL Sémiologie IRM : Epaississement et bombement diastoliques des feuillets valvulaires Dilatation de l OG L imagerie de phase apprécie le gradient de pression et la Vmax Mais l échocardiographie doppler reste l examen de référence

37 RETRECISSEMENT MITRAL

38 AUTRES VALVES : QUELQUES EXEMPLES :: Cliquez sur le image pour lancer l animation :: Cas 1. Patient de 30 ans avec syndrome septique. Plan de type RVOT visualisant la chambre de chasse ventriculaire droite et la valve pulmonaire. Volumineuse végétation REPONSE appendue? à la valve pulmonaire basculant alternativement dans le VD et l artère pulmonaire.

39 AUTRES VALVES : QUELQUES EXEMPLES :: Cliquez sur l image pour lancer l animation :: Cas 1. Patient de 20 ans. ATCD de cure chirurgicale de rétrécissement pulmonaire. Plan de type RVOT visualisant la chambre de chasse ventriculaire droite et la valve pulmonaire. Insuffisance de la valve pulmonaire REPONSE? avec jet diastolique dans le VD en hyposignal. Pas de rétrécissement associé.

40 CONCLUSION L IRM permet le diagnostic et la surveillance des valvulopathies : Analyse morphologique valvulaire Quantification des flux trans-valvulaires et des vitesses (gradients) Analyse de la répercussion de la valvulopathie sur la fonction ventriculaire Complète le bilan écho-cardiographique de référence