Traitement du tremblement essentiel par stimulation thalamique

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Sylvaine Lévesque
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1 Traitement du tremblement essentiel par stimulation thalamique

2 Thalamotomies (tremblement parkinsonien) COOPER (1982) : 1229 cas VAN MANEN (1965) : 232 patients (33 patients par an) Voa, Vop, Vim (Guiot, Ohye) Le noyau ventral intermédiaire ou Vim est apparu comme la meilleure cible pour traiter un tremblement Coupe horizontale montrant le Vim (flèche) bordé latéralement par la capsule interne (Py)

3 Thalamotomie Tremblement parkinsonien Bon résultat : 78-93% Récidive : 10-20% Mortalité : 0,3-4,3% Thalamotomies bilatérales : 30-50% Dysarthrie, ataxie, troubles intellectuels

4 Thalamotomie 11 cas de sclérose en plaques Bon résultat : 73% Complications : 45% Déficit moteur permanent : 36% Dysarthrie permanente : 9%

5 Stimulation thalamique, 100 cas Mai 89 - Janvier 97 : 88 patients, 76 unilatérales, 12 bilatérales Tremblement de repos (Parkinson) : Tremblement d action : Sclérose en plaques : 41 cas Tremblement essentiel : 39 cas 54 cas 7 cas Mai 89 Septembre 05 : 34 cas de tremblement essentiel

6 Le Tremblement Essentiel Tremblement d action d attitude Un handicap sévère (20%) Des difficultés thérapeutiques

7 Cible stéréotaxique Noyau Ventralis Intermedius (Vim) Louis et al., Arch Neurol, 2005 Kralic et al., J Clin Invest, 2005 Schaltenbrand et Wahren, 1977

8 La Thalamotomie du Vim Étude Nb patients améliorés/ Morbidité persistante nb total de patients Cooper, /3 Aucune Laitinen, /9 Aucune Blacker et al., /15 Troubles sensitifs Bertrand et al., /25 Dysarthrie Van Manen, /23 Dysarthrie, troubles de la marche Ohye et al., /15 Dysarthrie, troubles sensitifs, déficit moteur Nagaseki et al., /16 Dysarthrie, troubles sensitifs, déficit moteur Mohadjer et al., /65 Dysarthrie, troubles de la marche, troubles de l équilibre Goldman et al., /8 Dysarthrie, troubles cognitifs Jankovic et al., /6 Dysarthrie, déficit moteur 80 à 100% de bons résultats, 100% dans 6 séries sur 10. Complications dans 8 séries sur 10

9 La Stimulation électrique à haute fréquence du Vim Benabid et al., 1991 Étude Nb patients améliorés/ Morbidité persistante nb total de patients Blond et al., /4 Aucune Benabid et al., /20 Aucune Koller et al., /29 Aucune Nguyen et al.,1997 7/7 Aucune Ondo et al., /14 Aucune 93 à 100% de bons résultats, 100% dans 4 séries sur 5. Pas de complications

10 Stimulation ou lésion du Vim? Stimulation Lésion COMPLICATIONS THALAMOTOMIE (N=34) STIMULATION THALAMIQUE (N=34) POSTOP 6 MOIS POSTOP 6 MOIS Schuurman et al., N Engl J Med, 2000 Comparaison entre 34 cas de thalamotomies Et 34 cas de stimulation thalamique Somnolence Troubles Cognitifs Dysarthrie Dystonie Troubles oculaires Parésie faciale Parésie membres Hyperesthésie Troubles marche / équilibre Ataxie du bras Mort Hématome loge stimulateur Infection loge stimulateur Total % 17,6%

11 Stimulation et Tremblement Essentiel : Objectifs Effets à long terme sur le tremblement la vie quotidienne Perception des patients Complications

12 Patients et Méthodes Etude Rétrospective Tremblement Essentiel (n=36) âgés 64 ans (30 à 83 ans) évoluant depuis 26 ans (5 à 66 ans) Stimulation à haute fréquence du Vim (31 unilat. / 5 bilat.) Suivi médian 5 ans ( 1 à 13,5 ans)

13 Principe de la stimulation chronique du Vim Situation du Vim (flèche) sur une coupe parasagittale d atlas stéréotaxique Une électrode (E) à 4 contacts (numérotés de 0 à 3) est placée au sein du Vim

14 Chirurgie : Stimulation du Vim TM CA CP

15 Chirurgie : Stimulation du Vim

16 Post-opératoire Effet «microthalamotomie» Paramètrage électrique Arrêt progressif des médicaments

17 Evaluation Tremblement Echelle de Fahn (0 à 4) Activités de la vie quotidienne 15 items (0 à 3) Spirographie (0 à 10) Satisfaction du patient 0 peu ou pas satisfait 1 oui partiellement 2 très Complications opératoires stimulation

18 Tremblement membre supérieur Fahn chef spirographie voix * p < 0,05; ** p < 0,01

19 Observation Préop ON OFF

20 Activités de la vie quotidienne * p < 0,05

21 Satisfaction des patients

22 Complications Infections (n=2) 6 % Hémorragie petite taille (n=1) 3 % Déplacement d électrode (n=1) 3 % Remplacement du générateur (n=5) Durée de vie entre 5 et 10 ans Paresthésies (n=6) ->persistantes (n=3) 8% Céphalées (n=2) 6%

23 L effet est-il stable dans le temps? Effet de la neurostimulation sur le tremblement (spirographie) ** ** 0 Pré-opératoire 12 mois ON Actuel ON Recul moyen de 5 ans

24 Existe-t-il une tolérance? Amplitude de stimulation (V) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Initial 6 mois 12 mois Actuel Recul moyen de 5 ans

25 Conclusions La stimulation électrique à haute fréquence du Vim est recommandée pour le tremblement essentiel invalidant Beaucoup de candidats potentiels à cette chirurgie qui reste peu connue des patients et des médecins Medline «Parkinson s» références «essential tremor» références

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