Cancer du rectum Indications et volumes cibles

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1 Cancer du rectum Indications et volumes cibles Laurent Quéro 10ème Printemps

2 Déclaration d intérêts Aucun conflit d intérêt à déclarer

3 Le cancer du rectum dans les années 1980 Récidives locales après chirurgie seule: 15-40% Difficilement rattrapables Extrêmement douloureuses Métastases: 15-30%

4 Chirurgie seule ou Radiothérapie pré-opératoire

5 Avant la TME

6 Essais randomisés avec la radiothérapie courte Essais Stockholm I trial Stockholm II trial Swedish rectal cancer trial Nombre de patients Bras 425 Chirurgie 424 Chirurgie + RT 285 Chirurgie 272 Chirurgie + RT 585 Chirurgie 583 Chirurgie + RT Suivi (ans) Rechutes locales (%) 9 ans 8,8 ans 13 ans Survie globale (%) 28%* 31% # 14%* 30% 25%* 39%* 12%* 46%* 26 %* 30%* 9%* 38%* * résultats statistiquement significatif # Mortalité post-op : 8% (RT pré-op) vs (2%) chirurgie seule (p=0.01) Cedermark, Cancer 1995;75: Martling, Cancer 2001;92: Folkesson, JCO 2005;23:

7 Radio-chimiothérapie post opératoire Plusieurs essais randomisés (USA) GITSG-7175 NCCTG NSABP-R-01 Conférence de consensus NCI en 1990 Recommandation RT + 5FU en post-opératoire NEJM, 1985, 312 (23): Krook JE, NEJM, 1991; 324(11): Fisher B, JNCI, 1998; 80(1): NIH Consensus, JAMA, 1990; 264 (11):

8 Après la TME

9 RxTt + Chirurgie (TME) vs chirurgie seule (TME) patients analysés E. Kapiteijn, NEJM, 2001; 345:

10 2,4 % de récidive loco-régionale vs 8,2 % à 2 ans (p<0.001) 5,8 % de récidive loco-régionale vs 11,4% à 5 ans Survie globale à 5 ans: 63.5% vs 64.2% NS E. Kapiteijn, NEJM, 2001;345:638-46

11 Quelle séquence? RT pré-op (Standard UE) ou RT (CT) post-op Standard USA

12 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? German Rectal Cancer Study Group CAO/ARO/AIO-94 RT: 50.4 Gy 5FU 5FU Chir TME RT: 50.4 Gy Chir TME 5FU x Pts 5FU x Pts Cancer rectum ct3-t4 et/ou cn+ 5FU Boost 5.4 Gy 5FU Selective post-operative RTCT Sauer, NEJM, 2004 ;351: Sauer, JCO, 2012; 30:

13 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? RTCT RTCT pré-op. post-op. Nbre pts Conservation sphinctérienne 39% 19% p = Rechute locale à 10 ans 7,1% 10.1% p= % 59.6% NS Survie à 10 ans Sauer, NEJM, 2004 ;351: Sauer, JCO, 2012; 30:

14 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? RTCT RTCT pré-op. post-op. Nbre pts Toxicité aigue grade % 40% P=0.001 Toxicité chronique grade % 24% P = Pts: pas de RTCT post-op car stade 0-I (75 Pts) ou stade IV (19 Pts ou refus) Sauer, NEJM, 2004 ;351: Sauer, JCO, 2012; 30:

15 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? 5 x 5 Gy - TME dans les 7 jours R TME - RT adjuvante 45 Gy (5x1,8Gy/sem + 5FU) si CRM+ Sebag-Montefiore, Lancet 2009; 373:

16 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? RT pré-op. Selective post-op RTCT Nbre pts Rechute locale à 5 ans 4.7% 11.5% P< % 67.9% NS Survie à 5 ans Dans le bras selective post-op RTCT 88%: surveillance 12%: RTCT post-op (CRM +) NB: AAP= 32 vs 31% sinon résection antérieure Sebag-Montefiore, Lancet 2009; 373:

17 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? Analyse en sous groupes Contrôle local: RT pré opératoire > traitement post-op sélectif CRM ou CRM + Bas, moyen et haut rectum! Stades II et III Sebag-Montefiore, Lancet 2009; 373:

18 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? Autres essais Essai RTOG fermé précocement faute d inclusion (53 Pts) Essai NSABP R-03: difficulté d inclusion: 267 Pts /900 prévus en 6 ans

19 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? Essai NSABP R-03 RTCT RTCT pré-op. post-op Conservation sphinctérienne 47.8% 39.2% NS Rechute locale à 5 ans 10.7% 10.7% NS Survie à 5 ans 74.5% 65.6% NS Nbre pts Roh, JCO, 2009; 27:

20 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? Essai NSABP R % 49.5% 26.2% 28.3% Toxicité identique entre les 2 bras Roh, JCO, 2009; 27:

21 Méta-analyse radiothérapie cancer du rectum stade II et III 22 essais randomisés : 8507 Pts RT post-op vs chir seule: 8 essais (2157 pts) RT Pré op vs chir seule : 14 essais (6350 Pts) Diminution taux Rechute locale: RT post-op: 37 % (p=0.002) RT pré-op: 46% (p= ) Survie globale a 10 ans 26.9% versus 25.3 % (p=0.06) Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet, 2001; 358:

22 Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire? Au total Radiothérapie (+/- chimiothérapie) pré-opératoire > Radio-chimiothérapie post-opératoire Moins de rechute locale Moins de toxicité (Plus de préservation sphinctérienne)

23 Radiothérapie ou Chimio-radiothérapie?

24 Intérêt de la Radiochimiothérapie pré-opératoire Essais EORTC FFCD 9203 Nombre de patients Bras Pre-op RT Suivi (ans) 10 Rechutes locales (%) 22.4%* Pre-op RT+ Postop CT 14.5% Pre-op RT-CT 11.8% Pre-op RT-CT+ post-op CT 11.7% Pre-op RT Pre-op RT-CT 6 pcr 5.3% Toxicité 7.4% Rechutes métastatiques (%) 39.6% 35.9% 13.7%* 13.9%* 33.4% 34.1% 16.5 * 11.4%* 2.7% 27.0% % 14.6%* 28.5% J-F. Bosset, JCO, 2005;23: J-F. Bosset, NEJM, 2006; 355: J-F. Bosset, Lancet Oncol, 2014: 15: J-P. Gérard, JCO, 2006; 24:

25 Equivalence de la Radiochimiothérapie pré-opératoire avec 5FU vs XELODA Essais Rektum-III Nombre de patients Suivi (ans) Bras 195 5FU XELODA NSABP R FU +/- Ox 707 XELODA +/Ox - pcr Rechutes locales (%) Survie globale Métastases Toxicité 5% 7% 67 % 28% 34.9% 14% 6% 76% 19%* 36.9% 18.8% %# 22.2% % # Diarrhée * Résultat significatif Hofheinz, Lancet Oncol 2012; 13: Roh MS, JCO 2011, 29: Abstract 3503

26 Radio-chimiothérapie pré-opératoire Pas d intérêt à ajouter de l oxaliplatine A. Larrouy, CORP, 2013 J-P Gérard, JCO, 2012 ;30(36): C. Aschele, JCO, 2011 ;29(20): C. Rodel, Lancet Oncol, 2012; 13: Roh MS, JCO 2011, 29: Abstract 3503

27 Intérêt de la Radio-chimiothérapie pré-opératoire Au total: Radiochimiothérapie pré-op > radiothérapie pré-op - Meilleur contrôle local - Toxicité aigue supérieure mais acceptable - Taux de réponse histologique complète supérieure Xeloda équivalent au 5FU Pas d indication à l ajout d oxaliplatine

28 Indications de la radiothérapie pré-opératoire

29 Bas rectum : 0 à 2 cm par rapport aux releveurs ou Moyen rectum : 2 à 7 cm par rapport aux releveurs Si pôle inférieur de la tumeur accessible au TR: à priori tumeur du bas ou moyen rectum IRM: Visualisation du péritoine qui limite le cul de sac de Douglas (Coupe sagitale) Tumeurs du bas et moyen rectum (sous péritonéal) tumeurs du haut rectum (sus péritonéal)

30 Indications de la radiothérapie pré-opératoire T3 : envahissement du mésorectum T4 : envahissement d un organe de voisinage (ex: atteinte VS gauche) Et/ou N+ : Atteinte ganglionnaire (ex: ganglion mésorectum) Images Dr Zappa, Hôpital Beaujon, Clichy

31 Indications de la radiothérapie pré-opératoire Autres A discuter en RCP Tumeur haut rectum T4 ou potentiellement R1/R2 Tumeur du très bas rectum T2N0: conservation sphinctérienne Tumeur antérieure du bas rectum T2N0 proche de la prostate chez l homme

32 Indications de la radiochimiothérapie post-opératoire Si pas de RTCT pré opératoire (mauvaise surprise anatomopathologique) Tumeur R1, CRM <1mm

33 Chimio-radiothérapie cancers du bas & moyen rectum T3-4 et/ou N+ Standard : RT-CT pré-opératoire Dose = 45Gy 50,4 Gy Chimiothérapie concomitante 5FU ou CAPECITABINE Protocole CAP50 Intervention chirurgicale différée Survie à 5 ans 65% 4 récidives sur 5 sont métastatiques Rôle du traitement systémique +++

34 Sites à risque de récidive loco-régionale après chirurgie

35 Types de récidive C= Centrale, L= Latérale, P=Postérieure JM. Enríquez-Navascués, World J Gastroenterol, 2011; 17(13):

36 Type de récidive locale JM. Enríquez-Navascués, World J Gastroenterol, 2011; 17(13):

37 Survie globale après récidive locale M. Kursters, EJSO, 2010; 36:

38 Atteinte ganglionnaire latéro pelvienne

39 Aires ganglionnaires pelvienne Curage ganglionnaire japonais Bifurcation aortique iliaque primitive iliaque externe Pré sacré iliaque Interne obturateur Compartiment latéro-pelvien interne: iliaque interne Compartiment latéro-pelvien externe: Bifurcation Aortique + pré sacré + iliaque primitive + iliaque externe + obturateur T Akiyoshi, Ann Surg, 2012; 255:

40 Incidence atteinte ganglionnaire latéro pelvienne en fonction de la localisation tumorale et du stade pt recto sigmoide, Ra=Haut rectum, Rb: bas rectum, P: canal anal H Yano, BJ Moran, BJS, 2008; 95:33-49

41 Survie globale en fonction de l atteinte ganglionnaire Cancer bas rectum Stade I-III Opérés Base de données nationale Japon T Akiyoshi, Ann Surg, 2012; 255:

42 Fréquence de l atteinte ganglionnaire Ueno et al (2007) H Ueno, Ann Surg, 2007; 245: 80-87

43 Atteinte ganglionnaire inguinale

44 Récidive ganglionnaire inguinale ADK Bas rectum avec atteinte du canal anal Auteur Année n Récidive inguinale Taylor (4%) Yeo (c. anal+) 10 (3.5%) 350 (c. anal-) 3 (<1%) Récidive inguinale exceptionnelle après chirurgie RT inguinale morbide (radioépithélite, Fibrose, OMI, Fracture du col fémoral, problème de cicatrisation, troubles digestifs) Possibilité curage ganglionnaire de rattrapage si récidive localisée SF Yeo, Radiat Oncol, 2014; 9, 296 N Taylor, IJROBP, 2006; 51:

45 Récidive ganglionnaire inguinale Devenir des patients SF Yeo, Radiat Oncol, 2014; 9, 296

46 Contourages Nombreux guidelines USA (RTOG) Belgique Pays Bas Norvège France (Siriade) RJ. Myerson, IJROBP, 2009; 74(3): S. Roels, IJROBP, 2006, 65,(4): J. Nijkamp, Radioth Oncol, 2012; 102: L. Balteskard, 2006

47 GTV T et N Tumeur et ganglions pathologiques définies d après l examen clinique, l endoscopie, l IRM et tout autre méthode d imagerie

48 Apport de l IRM pour le contourage a) Caractérisation de la tumeur (GTV) Déterminer: Le pôle inférieur de la tumeur (atteinte du canal anal +++) Le pôle supérieur de la tumeur Mesurer la hauteur de la tumeur Déterminer: Les extensions latérales, antérieure et postérieure de la tumeur Les atteintes éventuelles des organes de voisinages b) Caractérisation d une éventuelle atteinte ganglionnaire (CTV) - Ganglions du mésorectum (localisation) - Ganglions hypogastriques (localisation)

49 Prescription de la dose GTV = Tumeur (GTVT) et ganglions (GTVN) macroscopiquement envahis CTV = rectum + Mésorectum + espace pré sacré + ganglions hypogastriques PTV1 = CTV + 1cm=44 Gy (5x2 Gy/semaine) PTV2 = GTV + 1 cm=50 Gy (5x2 Gy/semaine)

50 Délinéation des volumes cibles - En arrière: face antérieure du sacrum - En avant : interface Prostate/Vésicules séminales ou Utérus/Vagin et plus haut la partie postérieure de la vessie - Latéral : en bas, englobant les releveurs de l anus puis le fascia recti et en haut jusqu à la paroi pelvienne latérale + artères et veines hypogastriques - Limite supérieure : au mieux, la bifurcation de l artère rectale supérieure, si non visible : interligne S2-S3 Hormis cas particulier (N+ massif), le CTV n atteint pas le promontoire - Limite inférieure : a) Quand un traitement conservateur est prévu : - Pour une tumeur du tiers moyen (dont le bord inférieur est >5 cm de la lignée pectinée) : partie supérieure du canal anal - Pour une tumeur du tiers inférieur : on inclura la totalité du canal anal, Dans tous les cas, les limites latérales sont alors situées: en dehors des releveurs, en dehors du canal anal, incluant les sphincters propres b) Quand une amputation est programmée : Inclusion des fosses ischio-rectales en totalité jusqu à la marge anale en bas.

51 Prescription de la dose Si RT-3D : Règles de prescription de l ICRU % au point de concours des faisceaux D100% PTV = 95% D prescrite D max PTV 107% D prescrite Si IMRT : Règles de prescription de l ICRU 83 D50% PTV=100% D prescrite D98% PTV = 90% D prescrite (Dnear min) D95% PTV = 95% D prescrite D2% PTV = 107% D prescrite (Dnear max)

52 Contraintes de doses Organes à risque Vessie (en totalité) V 65 Gy <50 % (QUANTEC) V 40 Gy <40% (RTOG) V45 Gy < 15% (RTOG) Têtes fémorales (de l articulation au petit trochanter) V40 Gy<40% (RTOG) V45 Gy < 25% (RTOG) Dmax <50 Gy (RTOG) Intestin grêle (cavité abdominale antérieure jusqu'à une coupe 1 cm au-dessus du PTV1) V 45 Gy < 195 cc (QUANTEC) V35 Gy< 180 cc (RTOG) V40 Gy < 100 cc (RTOG) V45 Gy < 65 cc (RTOG)

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