RESTRICTION HYDRIQUE DANS LE SDRA. BERENGUER Daniel DESC Réanimation 2007

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1 RESTRICTION HYDRIQUE DANS LE SDRA BERENGUER Daniel DESC Réanimation 2007

2 Hyperperméabilité paroi alvéolo-capillaire Fuite plasmatique vers interstitium et alvéoles Œdème pulmonaire lésionnel Altération des échanges gazeux d autant plus importante que les pressions capillaires pulmonaires sont élevées Objectif: limiter le remplissage / conduire une déplétion hydrosodée sous réserve d une hémodynamique stable

3 Équation de Starling Q filt= K [( Pcap+πint)- (Pint+πpl)] Alvéole Q= flux net sortant du capillaire vers interstitium K= coefficient de perméabilité de la membrane Pcap < 18mmHg capillaire pulmonaire K très augmenté Alvéole Pcap= pression capillaire Pint= pression interstitielle πint= pression oncotique interstitiel πpl= pression oncotique plasmatique

4 TEXTES DE REFERENCES -The American-European Consensus Conference on ARDS Am J Respir Crit Care Med Recommandations d experts de la SRLF -un bilan hydrique positif est associé à un plus mauvais pronostic -un bilan hydrique négatif peut s avérer bénéfique -la déplétion hydro-sodée peut être guidée par les données d un cathéter artériel pulmonaire peut s opérer au moyen d un traitement diurétique accords faibles

5 Simmons, Am Rev Respir Dis perte de poids et bilan hydrique bas sont associés à une réduction de la mortalité, dans SDRA -étude observationnelle -113 patients Humphrey, Chest réduction de la PAPO est associée à une réduction de la mortalité, dans SDRA -étude rétrospective, -40 patients, -groupes non comparables Schuller, Chest Un bilan hydrique positif est associé à un plus mauvais pronostic -étude rétrospective -89 patients -inclusion tout type d oedème Mitchell, Am Rev Respir Dis stratégie qui vise à baisser EPEV conduit à une baisse de la mortalité et de la durée séjour en réanimation -101 patients -inclusion tout type d oedème

6 Quoi de neuf depuis ces dernières recommandations? Stratégie restrictive VS stratégie libérale Swan Ganz VS PVC Traitement diurétique + albumine VS traitement diurétique seul

7 Quoi de neuf depuis ces dernières recommandations? Stratégie restrictive VS stratégie libérale Swan Ganz VS PVC Traitement diurétique + albumine VS traitement diurétique seul

8 1001 patients Stratégie restrictive n= 503 Objectif: PVC < 4mmHg ou PAPO < 8mmHg Stratégie libérale n= 498 Objectif: PVC entre 10 et 14 mmhg ou PAPO entre 14 et 18mmHg NIH, NEJM 2006; 354:

9 Résultats: Bilan hydrique à J-7 Stratégie restrictive -136+/-491ml Stratégie libérale 6992+/-502ml

10 Résultats: -pas de différence sur la mortalité à 60 jours Dans le groupe stratégie restrictive -diminution de la durée de ventilation et de séjour en réanimation -pas d aggravation des défaillances des autres organes

11 «Cas particuliers» du sepsis sévère / choc septique -Sepsis à l origine de 22% des ARDS Brun Buisson, ALIVE study Int Care Med Bénéfice du remplissage massif et précoce -Le but est d éviter l installation des défaillances d organes Rivers NEJM Insuffisance circulatoire aigue dans près de 60% des SDRA Brun Buisson, ALIVE study Int Care Med 2004 Page Crit Care Med 2003 Instabilité hémodynamique= priorité à optimisation du débit cardiaque

12 Quoi de neuf depuis ces dernières recommandations? Stratégie restrictive VS stratégie libérale Swan Ganz VS PVC Traitement diurétique + albumine VS traitement diurétique seul

13 Complications plus fréquentes mesure débit cardiaque et évaluation précharge du VG plus intéressantes que évaluation de la seule précharge du VD Rapport bénéfice / risque Shah, meta-analyse JAMA 2005 NIH, NEJM 2006; 354:

14 Résultats: -pas de différence sur la mortalité à60 jours -pas de différence sur la durée de ventilation ou de séjour en réanimation à 28 jours -critères d évaluation des défaillances respiratoire, rénale ou métabolique identiques -résultats identiques dans l analyse de sous groupe des patients admis en état de choc -pas de bénéfice clinique à l utilisation d une Swan Ganz plutôt qu une PVC

15 Résultats: -plus de complications liées à l utilisation de la Swan Ganz

16 Quoi de neuf depuis ces dernières recommandations? Stratégie restrictive VS stratégie libérale Swan Ganz VS PVC Traitement diurétique + albumine VS traitement diurétique seul

17 Équation de Starling Q filt= K [( Pcap+πint)- (Pint+πpl)] Alvéole Q= flux net sortant du capillaire vers interstitium πpl abaissée πint augmentée K= coefficient de perméabilité de la membrane Pcap < 18mmHg Pcap= pression capillaire capillaire pulmonaire K très augmenté Alvéole Pint= pression interstitielle πint= pression oncotique interstitiel πpl= pression oncotique plasmatique

18 40 patients atteints de ALI / SDRA et d hypoprotidémie Stratégie restrictive Groupe albumine n=20 25 g d Albumine x 3 / jour + FUROSEMIDE Groupe placebo n=20 FUROSEMIDE seule Martin, Crit Care Med 2005;33:

19 Résultats: Dans le groupe albumine -bilan hydrique est plus négatif alors que doses de FUROSEMIDE sont inférieures -Amélioration du rapport PaO2 / FiO2 pour réglages du ventilateur identique

20 Résultats: -meilleure stabilité hémodynamique dans le groupe Albumine -autorise un traitement plus agressif pour négativer le bilan hydrique

21 CONCLUSION ENJEU Diminuer l eau pulmonaire extravasculaire en respectant la perfusion tissulaire périphérique Instabilité hémodynamique= priorité à optimisation du débit cardiaque -la stratégie de restriction hydrique : oui, mais avec quels objectifs? -Swan Ganz présente probablement un bénéfice dans le traitement du SDRA associé une insuffisance circulatoire aigue réfractaire. -Traitement par Albumine associé au traitement diurétique parait prometteur. Beaucoup de questions restent sans réponse.

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