EVALUATION EXTERNE. Rapport de synthèse. Juillet 2014

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1 EVALUATION EXTERNE EHPAD de l hôpital CORSIN à Tramayes Rapport de synthèse Juillet

2 A l attention de Mr Daviot, Directeur Evaluation externe Votre contact AGEAL : AGEAL Conseil et Formation RESUM Enquête 1 quai Gillet Lyon Tél : Fax : roselyne.jossinet@ageal.com L équipe d évaluateurs : Lionel Desvignes : Soins, vie sociale, logistique, expression des usagers Roselyne Jossinet : Stratégie, ressources, qualité, soins EHPAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse juillet 2014 Page 2

3 Introduction La démarche d'évaluation interne a été menée par le comité de pilotage qualité permanent de l'établissement sous la responsabilité de la responsable qualité. Ce comité a été chargé de procéder à l'évaluation interne. Selon les items à traiter, d'autres membres du personnel ont été sollicité pour participer aux groupes de travail. Les instances ont été informées du processus d'évaluation interne. Par contre, dans la mesure où le CVS ne fonctionne pas actuellement, faute de participant des résidents et des familles, il n'a pas été possible d'intégrer des usagers au processus d'évaluation. L'établissement a fait le choix de prendre le logiciel d'évaluation "Bluekango" préconisé par la FHF. Les 6 chapitres de ce référentiel ont fait l'objet d'une ou plusieurs réunions de travail en équipes pluridisciplinaires. Les items explorés ont été confrontés aux objectifs définis précédemment lors de l'élaboration de la convention tripartite et 2009 et ceux du projet d'établissement 2011 / Les réponses aux items ont été rédigées en tenant compte des préconisations des bonnes pratiques de l'anesm. A/ Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement et l organisation de la qualité. Un projet d établissement ( ) élaboré conformément aux recommandations de bonnes pratiques. Il positionne l EHPAD au sein de l hôpital. Il fixe les principaux objectifs de l EHPAD : professionnaliser, individualiser la prise en charge. Il permet de définir à travers le projet médical, le projet de soins associé et les modalités de vie en EHPAD. Un projet qui a été partagé avec les instances et validé par le conseil d administration (délibération 3 de 2011) Un projet vivant qui est suivi d actions d amélioration : création d hébergement temporaire, mise en route du projet individualisé, humanisation des locaux, réorganisation des services des pistes qui ont été réalisées selon le plan d action prévu. Un projet qui n est pas figé avec une réflexion en cours sur la construction d un foyer logement avec l OPAC, dispositif qui viendrait compléter l offre d hébergement. Un projet connu par les agents sur ses grandes orientations. Un projet communiqué par le biais du journal interne mensuel. (Infos Corsin) Une stratégie qui conforte l EHPAD sur son territoire et qui a su organiser les bonnes filières de prise en charge au regard des pathologies accueillies. Une stratégie qui permet de faire de l hôpital un pole gérontologique avec un lien effectué entre le SSIAD, le SSR. L opportunité d accoler la maison EHPAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse juillet 2014 Page 3

4 de santé à l EHPAD permet de faciliter les suivis en soins et en réadaptation (salle de kinésithérapie partagée). Un projet qui permet de contribuer à l activité économique de Tramayes (120 emplois /1000 habitants) B/ L ouverture de l établissement sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique L'établissement est positionné comme un acteur majeur du médico social sur son bassin de vie. A ce titre, et compte tenu des activités sanitaires et SSIAD également présentes, il apporte à la population locale une offre complète de prise en charge, de l'hospitalisation à l'hébergement en passant par le maintient à domicile. L'EHPAD travaille avec les professionnels de santé de la commune (médecins, kinésithérapeute, dentiste, etc.). Une Maison de Santé Pluridisciplinaire accolée à l'établissement a ouvert ses portes en 2013, pérennisant ainsi les professionnels du secteur. L'établissement a été moteur dans la création de cette MSP et mutualise avec elle des locaux tels que la salle de sport du kinésithérapeute. Des conventions ont été passées avec les autres acteurs médico sociaux du secteur (MSP, ADMR, CLIC) ce qui facilite de fait l'accès à l'établissement aux usagers du bassin de vie. De nombreuses animations sont proposées et en particulier des sorties à thèmes destinées à faire découvrir aux résidents des activités nouvelles ou leur rappelant leur passé. Les familles sont sollicitées pour les sorties et les animations. Chaque résident est libre de participer ou pas à ces activités. Un établissement qui est ouvert sur l extérieur et qui mets des garanties pour assurer la continuité des soins. De nombreuses conventions sont signées pour : Coordonner les interventions et le parcours usagers avec : - l Association de coordination gérontologique du Clunysois (CLIC label niveau 3 couvrant les cantons de Cluny, Matour, St Gengoux le national, Tramayes). L adhésion date du 19/03/ Le GIE IMPA qui coordonne le retour à domicile. L adhésion de Tramayes date du 12/12/ Le GIP Val de Saône pour harmoniser des pratiques (dossier d'admission unique), mutualiser des formations communes, des personnels et des moyens. - Le réseau Resoval (10/2008) pour permettre l accès au dossier médical en ligne sécurisé du CH de Macon (Domelis) et l accès à la messagerie sécurisée du CH de Macon (Resomel) EHPAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse juillet 2014 Page 4

5 - Conventions avec le CH de Mâcon mise à disposition d'un PH en pharmacie, participation au CLAN intervention de l'emasp, désignation d'un référent en infectiologie, évaluation des résidents à l'unité de cours séjour gériatrique - Convention avec la RDAS autour des problématiques Alzheimer via la plateforme d'aide aux aidants familiaux C/ Personnalisation de l accompagnement, expression et participation individuelle et collective des usagers Le projet de vie individualisé est mis en œuvre au quotidien à chaque niveau de la prise en charge (soins, alimentation, animation, etc.). L'ensemble des items sont recueillis au niveau du logiciel de soins (PSI). Un travail de synthèse et de réévaluation est cependant à parfaire. 14 PVI sont réalisés selon un processus conforme aux recommandations de bonnes pratiques mais un processus qui ne va pas jusqu à l implication du résident dans la validation des objectifs d accompagnement. Le point de départ est le recueil des habitudes de vie des résidents (à l arrivée selon protocole d accueil), de leurs souhaits par rapport à leurs participations et leurs attentes (sur PSI). Un suivi d intégration est effectué. Le médecin coordinateur enrichit le recueil de donnée à l admission Le résident est vu par la psychologue dans la quinzaine de son entrée et dans le mois qui suit une synthèse en équipe pluridisciplinaire est alors effectuée pour détailler et personnaliser l accompagnement. Le pilotage des PVI : Le PVI est piloté par la psycho et le médecin. Il permet d actualiser la dépendance. La référente est présente. L élaboration des PVI est programmée mais pas les évaluations des projets déjà réalisés. Validation par les résidents : L intégralité des PVI déjà réalisé n a pas été présentée aux résidents concernés. Les objectifs, notamment de maintien de l autonomie sont intuitifs mais pas formalisés. La méthodologie de constitution du PVI est à structurer mieux (engagement optimisé du référent pour la récolte des habitudes de vie, pour synthétiser cette récolte et faire des premières propositions d objectifs qui seront débattues et validées en équipe pluridisciplinaire). La participation des usagers à la vie de l'établissement est un objectif de la CTP et du projet d'établissement. Le Conseil de la Vie Sociale a bien été crée en 2009, mais a cessé de EHPAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse juillet 2014 Page 5

6 fonctionner assez rapidement du au manque de résidents intéressés et par le départ des familles qui y siégeait. De la même manière, il convient de relancer la participation des usagers aux commissions de menus et d'animation. D/ La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques Compte tenu de la vétusté des locaux, l'établissement préserve autant que possible l'intimité des résidents et de leur famille. Un programme de restructuration est en cours pour faire de l'ehpad un véritable lieu de vie offrant à la fois l'intimité nécessaire aux résidents et des espaces de vie ou ils peuvent recevoir leurs proches. Une première phase a été réalisée en 2012 et les résidents de ce nouveau pavillon se sont appropriés les lieux et ont changé de fait leurs habitudes de vie. La Responsable Qualité est chargée de la gestion des risques et de la gestion des événements indésirables. De part sa fonction de cadre supérieur elle a autorité sur les équipes de soins et est en mesure de mettre rapidement en œuvre des actions correctives. La détection, la collecte, l'analyse et la correction des événements indésirables fait l'objet d'un protocole. Le comité de pilotage qualité se réunit régulièrement pour faire l'analyse des événements passés. Le CHSCT est informé des résultats. En parallèle, des formations sont organisées sur les thèmes de la liberté d'aller et venir des résidents, sur la maltraitance ou plus généralement sur les droits de la personne âgée. APPRECIATION GLOBALE DE L EQUIPE D EVALUATEURS: Une démarche qualité qui a été bien menée par l établissement. Une évaluation externe qui conforte l évaluation interne dans ses résultats. Un plan qui doit se recentrer sur l évaluation des pratiques professionnelles afin d ancrer les équipes dans la démarche qualité, assurer une cohésion d équipe à travers l élaboration du projet de vie individuel. Une équipe dynamique qui a à cœur l accompagnement des résidents et qui ne demande qu à avancer. Un établissement qui est dans l amélioration continue depuis longtemps (sa restructuration architecturale le montre) et des équipes motivées et centrées sur le respect et le bien-être des résidents. EHPAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse juillet 2014 Page 6

7 Un établissement qui va de l avant, qui se conforte sur son territoire et qui répond aux besoins du secteur. Un EHPAD bien piloté. Un établissement à encourager dans sa démarche. APPRECIATION GLOBALE DE L ETABLISSEMENT: Respect du cahier des charges L'évaluation externe s'est déroulée dans de bonnes conditions selon les termes prévus au contrat. Le nombre de jours d'évaluation et le nombre d'évaluateurs ont été respectés. Sur le fond, les entretiens se sont déroulés dans un bon esprit d'écoute et le recueil des informations n'a donnée lieu à aucune remarque de la part des personnels audités. La restitution "à chaud" à la direction a eu lieu le dernier jour de l'évaluation comme prévu. Les commentaires étaient plutôt bons et les résultats avancés par les évaluateurs étaient conformes à ceux de l'évaluation interne. Le rendu confortait donc le travail et les choix faits par l'établissement ces dernières années. Qualité de l évaluation Tout d'abord, il a fallu attendre 6 mois et insister pour avoir le pré rapport d'évaluation et une présentation au personnel. La restitution orale fait au personnelle était conforme à celle faite à la direction à l'issue de la visite des évaluateurs. N'ayant été en possession du pré rapport qu'une heure avant la restitution au personnel, nous n'avons pas pu en vérifier la cohérence. Après la lecture du pré rapport, nous avons été surpris de constater que les écrits n'étaient pas cohérents au discours et qu'ils ne correspondaient pas à nos pratiques. Le pré rapport comporte de nombreuses incohérences, des contradictions, des jugements sans rapport avec nos valeurs et nos pratiques. Malgré plusieurs relances, le groupe AGEAL n'a pas repris contact avec l'établissement afin de corriger ce rapport de manière contradictoire. De fait, voyant la date butoir de transmission des rapports, nous avons corrigé nous même le rapport d'évaluation et nous avons rédigé le rapport de synthèse et le rapport abrégé à partir du rapport corrigé. Compétences des évaluateurs Il est regrettable de constater que tout le travail réalisé ces dernières années peut être mis à mal par un organisme qui bien que présentant des garanties de sérieux et d'intégrité, n'a pas été à la hauteur de la mission qui lui a été confiée. EHPAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse juillet 2014 Page 7

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