Echographie de la cirrhose

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1 Echographie de la cirrhose DIU Echographie Module digestif Paris 21 Février 2012 Christophe Aubé Département de Radiologie CHU Angers

2 Cirrhose Evolution ultime de toutes les maladies chroniques du foie Nodules de régénération Travées fibreuses

3 Etiologie PREVALENCE de la Cirrhose Mal connue 1500 à 2000 / million en France 1 à 3 % de la population a une hépatopathie chronique non diagnostiquée Mortalité = / an Age moyen du diagnostic = 55 ans

4 Etiologie Ethylisme chronique 70 % des cirrhoses? susceptibilité individuelle Hépatite virale chronique Virus C 15 à 25% des cirrhoses? Virus B < 5% des cirrhoses? 75% passent à la chronicité 32% cirrhose à 10 ans 12,5% risque de CHC après 3 ans au stade de cirrhose 10% passent à la chronicité 33% cirrhose

5 Etiologie NASH 10-15% des cirrhoses? Croissante Facteurs déclenchant mal connus AUTRES étiologies <5% des cirrhoses Hémochromatose Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante Auto immun

6 Pourquoi faut il faire le diagnostic de cirrhose? Risque de Carcinome hépatocellulaire Cirrhose OH, virale C, hémochomatose 7 à 24 % Majeur pour virus B (oncogène) Moindre pour la NASH Risque potentialisé par virus B+C et par OH + Virus Risque d apparition de CHC par an est d environ 3%

7 Pourquoi faut il faire le diagnostic de cirrhose? Incidence annuelle = 14,67 / hommes 4,92 pour les femmes Europe du nord et Amérique du nord : 7,64 Italie, Espagne, japon : 17,84 Chine et est Asie : 35 Afrique noire : 28 80% d augmentation en 15 ans - Augmentation des hépatopathies CHC 5 ème cancer dans le monde CHC 8 ème cancer en France Pic de fréquence est prévue pour 2020

8 Pourquoi faut il faire le diagnostic de cirrhose? Hypertension portale Constante dans l évolution de la cirrhose Varices oesophagiennes 20% de décès lors de la première hémorragie digestive 30% des patients n ont pas de diagnostic de cirrhose lors de la 1ére hémorragie

9 Pourquoi faut il faire le diagnostic de cirrhose? Diagnostic = prise en charge et suivi Diagnostic = traitements 50% de décès dans les 5 ans suivant le diagnostic La prise en charge améliore le pronostic des patients Abstinence de 50% la mortalité à 5 ans Notion de réversibilité de la fibrose

10 Visualisation de la fibrose Morphologie Taille du foie Dysmorphie hépatique Contours hépatiques Plicature postérieure Hypertension portale Diamètre du tronc porte Taille de la rate Vitesse portale Veine splénique Voies de dérivation Autres modifications hémodynamique Artère hépatique Spectre VSH Autres Ascite Epaississement de la parois vésiculaire

11 La fibrose et les nodules Nodules de régénération et fibrose Granité, gros grains, hétérogène

12 La dysmorphie hépatique Volume global Volume des lobes hyper puis hypotrophie Hypotrophie du foie droit Hypertrophie du foie gauche

13 SegmentI La dysmorphie hépatique Rapport segment I / foie total Longitudinal Rapport foie total Transversal / segment I Coupe transversale passant par la division portale Si > 0,60 Se:54 à 84% Sp:100% Volume segment I Se:95% Sp:95% Hess CF et al. Radiology 1989; 17: Goyal AK et al. Gastrointest Radiol 1990; 15:32-34.

14 SegmentIV La dysmorphie hépatique Coupe horizontale récurrente légèrement oblique pour voir à la foie la fossette vésiculaire et le ligament falciforme Non cirrhotiques : 43 ± 8 mm Cirrhose : 28 ± 9 mm Limite 30 mm Lafortune M et al. Radiology 1998

15 Contours bosselés Face antérieure du foie gauche Sondes hautes fréquences Nodule de régénération Fibrose rétractile Se:54 à 88% Sp:84 à 95% Ladenheim JA et al. Radiology 1992 Coli A et al. Radiology 2003

16 Incisure hépatique Face postérieur du foie droit Scanner ou IRM DA : 92% Ito K et al. J Magn Reson Imaging. 2003;18(5):561-6

17 Elargissement Hile Scanner ou IRM > 10 mm DA : 92% Ito K et al. J Magn Reson Imaging. 2000;11(2):136-40

18 Kystes péribiliaires

19 Hypertension portale Définition Pression > 15 mmhg Gradient porto sus hépatique > 5 mmhg Signes morphologiques Tronc porte Veine splénique Rate Voies de dérivation Signes fonctionnels Flux porte

20 Diamètre du tronc porte > à 12 mm Mesuré en dehors du parenchyme hépatique Se:40 à 50% Sp:100% Non corrélé au degré d'htp : diminution du calibre secondairement au développement des voies de dérivation porto-systémiques

21 Variation Respiratoire de la Veine Splenique 50 % entre expiration et inspiration chez les sujets sains < à 10 % chez les patients cirrhotiques Expiration Inspiration Se:80% Sp:42 à 100% Bolondi L, Radiology 1982

22 Grand axe > 11,2mm Splénomégalie Se:62% Sp:93% Cioni G et al. Eur J Med 1993 Aubé C et al. J Hepatol 1999

23 Voies de dérivation porto systémiques 3 groupes principaux visibles en échographie Gastrique gauches oesophagienne azygos Para ombilicales cutanée VCI Spléno rénales VCI Se:40 à 80% Sp:100% Vilgrain V et al. Gastrointest Radiol 1990 Wachberg et al. AJR 1994

24 Gastrique gauche Diamètre > 5 mm Se 26% Flux hépatofuge Se 78% Para ombilicale Son existence invalide les mesures de flux portal

25 Autres voies de dérivations Rétro péritonéales Omentales Mésentériques Rectales Vésiculaires Stomiales

26 Pour le diagnostic et la cartographie des voies de dérivations porto systémiques Référence = Scanner (MIP) Voies de dérivation Moubarak E. Abdominal imaging 2011

27 Hypertension portale Scanner multidétecteur

28 Hypertension portale Scanner multidétecteur

29 Infiltration mésentérique - Colite

30 Flux portal Vitesse portale sens : hépatopète vitesse maximale et moyenne - Angle maxi pour mesure : 55 - Vitesse max : 18 cm/sec moy : 11 cm/sec Cioni G. J Gastroenterol heaptol 1992

31 Flux portal Débit portal Moins performant que la vitesse Sujet à erreur +++ Contrôle Cirrhose Giani et al 919 ± ± 625 ml/min Ohnishi et al 648 ± ± 258 ml/min Giani et al. hepatology 1989 Ohnishi et al. Gastroenterology 1985

32 Flux portal Flux va et vient Flux inversé Thrombus Cruorique ou tumoral

33 Autres signes hémodynamiques Artère hépatique Redistribution vasculaire artériel hépatique secondaire à la cirrhose Modification du spectre de l artère hépatique Index de résistivité Index de pulsatilité > 0.7 > 1.2 Se : 80 à 87% Iwao T. Am J Gastroenterol 1997

34 Autres signes hémodynamiques Spectre des veines sus hépatiques Systole auriculaire Diastole auriculaire Systole ventriculaire Diminution de la compliance hépatique Augmentation relative du flux hépatique/diamètre des VSH Démodulation du spectre des VSH Colli A. AJR 1994 Se:75% Sp:78 à 100% DA:74%

35 Aspect triphasique normal du spectre Doppler des VSH Hors inspiration bloquée 3 cm de l ostium de la VCI Plusieurs mesures Spectre biphasique; disparition du reflux physiologique Spectre monophasique

36 Performances Paramètres les plus performants PD (%) Longueur rate 79,8 Surface foie irrégulière 70,1 Vit porte max 62,2 Spectre VSH 76,8 Cirrhose 71,3 PD en intention de diagnostic pour le diagnostic de cirrhose = 87% (81-98) Aubé C. et al. European j gastroenterol. 2004

37 Pronostic Irrégularité de la surface du foie corrélée à la gravité de la cirrhose de la vitesse portale corrélée au risque de resaignement des VO Démodulation du spectre des VSH corrélé à la mortalité Colli A, et al. Radiology. 2003;227(1): Gorka W, et al. Am J Roentgenol. 1997;169(2): Schmassmann A, et al. Am J Roentgenol. 1993;160(1):41-7.

38 Pronostic Facteurs de stabilité de la maladie Hypertrophie du segment I Rapport segt I/ foie droit Facteurs de progression de la maladie Atrophie du foie droit et du secteur médian Splénomégalie Varices oesophagiennes Watanabo et al. Dig Dis Sci Ito et al. Am J Roentgenol. 1997

39 Elastographie -Impulsionnelle Pression calibrée = un tir US haut index mécanique sonde Cette pression crait une onde qui se propage On mesure par US la vitesse de propagation de cette onde E = 3 ρ V² La vitesse de déplacement de l onde est proportionnelle àla dureté du tissu V V

40 Les différentes techniques ARFI (Siemens) Impulsion us focalisée Ondes de cisaillement Mesure de «Vc»dans les deux directions dans une région d intérêt (ROI) mesurant 1cm x 0,5cm, àune profondeur maximale de 8 cm.

41 Les différentes techniques ARFI (Siemens) Valeurs de Vitesse dans un ROI

42 Les différentes techniques ISI (Supersonic) Mesure de «Vc»dans une fenêtre La cadence de mesure optimisée > par secondes (Aixplorer ) permet d obtenir des cartes de duretédont la résolution est de l ordre du millimètre

43 Les différentes techniques ISI (Supersonic) Valeurs de vitesse ou de dureté(vc ou en Kpa) dans une ROI Cartographie couleur de dureté dans un fenêtre

44 HÉPATOPATHIES DIFFUSES Performances des différentes techniques de mesure AUROC Fibroscan SSI ARFI F F F= L. Castera et al. Journal of Hepatology 2008 Bavu E et al. Ultrasound Med Biol. 2011;37(9): Sporea I, et al. World J Radiol ;3(7):

45 HÉPATOPATHIES DIFFUSES Performances des différentes techniques de mesure Seuils utilisées F 2 F 3 F=4 Fibroscan (KPa) SSI (KPa - m/s) ARFI (m/s) 7 Foie normal :1.10 m/s Avis hépato : m/s L. Castera et al. Journal of Hepatology 2008 Bavu E et al. Ultrasound Med Biol. 2011;37(9): Yoneda et al. Radiology 2010;256(2):640 Cartier V et al. JFR 2011 Lupşor M et al. Gastrointestin Liver Dis 2009;18(3):

46 Complications

47 Hypertension portale Constante dans l évolution de la cirrhose Varices oesophagiennes > 20% de décès lors de la première hémorragie digestive Ralentissement du flux porte entre 2 controles Inversion du flux porte Diminution de taille de la rate lors du suivi Développement de voies de dérivation

48 Thrombose porte Hypertension portale Facteur de décompensation de la cirrhose Doit faire rechercher un Carcinome hépatocellulaire (forme intra portale) Traitement anticoagulant

49 Carcinome Hepato Cellulaire Dépistage But : Dépister les CHC à une taille permettant un traitement curatif :Transplantation (< 5%), Résection (10 30%) Traitement per cutanée Moyens : Echographie 6 mois Surveillance = Augmentation de la survie Sangiovani A et al. Gastroenterology 2004

50 Nodules de régénération - dysplasiques Pas de différence possible en échographie entre nodules de régénération et nodules dysplasiques

51 Carcinome hépato cellulaire Hétérogène, en mosaïque Capsule hypoéchogène Hypoéchogène

52 Carcinome hépato cellulaire Vascularisation Flux artériel Sadekr AG. Radiology. 1995

53 Carcinome hépato cellulaire produit de contraste de seconde génération (Sonovue) Pas de rôle dans la détection car le CHC est une tumeur hypervascularisée Rôle très important dans la caractérisation Confirme le diagnostic 1 er examen d hypervascularisation pour le diagnostic non invasif de CHC (Critères AASLD 2005)

54 Carcinome hépato cellulaire

55 Stratégies L Echo de contraste ne peut pas faire le bilan d extension Impossible de dépister des lésions hypervascularisées dans tout le parenchyme

56 Rôle de l échographie dans la cirrhose Diagnostic 1 er clinique scores biologiques - élastométrie Confirmation - discordance Découverte «fortuite» ++++ Bilan initial Suivie semestriel de la maladie +++ Découverte du CHC Evolution de l HTP