Ce document a été élaboré par les membres de la cellule qualité ges on des risques, en collabora on avec les correspondants qualité sécurité des

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1 Ce document a été élaboré par les membres de la cellule qualité ges on des risques, en collabora on avec les correspondants qualité sécurité des soins. GUIDE/QUA/02 Version 1 Date d applica on: 02/02/2015

2 Sommaire I. La démarche d amélioration de la qualité et sécurité des soins : qu est-ce que c est? 1. Ce que nous apprend le dictionnaire Application aux établissements de santé 3. Exemples d actes contribuant à la mise en œuvre de la démarche qualité sécurité des soins II. L organisation de la démarche qualité sécurité de soins 1. La politique d amélioration continue de la qualité et sécurité des soins 2. Le Programme d Amélioration de la Qualité et Sécurité des Soins (PAQSS) 3. La Commission Commune Qualité sécurité des soins (CCQual) 4. Les démarches d évaluation de la qualité III. Les 10 outils qualité à connaître 1. La déclaration d évènement indésirable 2. La déclaration de chute 3. La déclaration d escarre 4. La fiche de travaux 5. Les documents qualité 6. Le dossier patient informatisé 7. Le bulletin d information 8. Les minutes qualité 9. La cellule qualité gestion des risques 10. Les correspondants qualité sécurité des soins 2 19

3 IV. Annexes 1. Charte d incitation à la déclaration interne d un évènement indésirable 2. Affiche synthétique du PAQSS Sommaire 18 3

4 L établissement met en œuvre depuis plusieurs années une démarche d amélioraon de la qualité et de la sécurité des soins. I. La démarche d amélioraon de la qualité et de la sécurité des soins C!" # "$%&$$! Qualité Définitions A #$%&$ ) *&+#$,& " &* Qu est-ce que c est? Ensemble des caractérisques ou des propriétés de quelque chose, qui font qu il correspond (ou non) à ce qu on en a,end. Exemple : du papier de qualité moyenne. Sécurité Situaon dans laquelle quelqu un ou quelque chose n est exposé à aucun danger, à aucun risque. L objecf de ce,e démarche est d améliorer la qualité des soins et la sécurité des paents / résidents, en me,ant en place une organisaon : Conforme aux a1entes Des paents / résidents et leurs familles, Des autorités, de la règlementaon, Des recommandaons de bonnes praques, Etc IV. Annexes C - La sécurité de nos acvités doit être la préoccupaon première et permanente d un établissement de santé. Le développement d un établissement sûr, inspirant confiance à ses paents et résidents, se fonde sur l expérience rée, jour après jour, acte de soins après acte de soins, des évènements pouvant affecter la sécurité de ses actes (erreurs médicamenteuses par exemple). Le souci de l hôpital Saint Charles de Wassy est d améliorer la visibilité sur ceux-ci afin d entretenir la conscience des risques liés à notre offre de soins et d apporter les mesures correcves lorsqu elles s avèrent nécessaires. Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute informaon sur des évènements de toute nature, en ulisant la fiche de signalement d évènement indésirable. Un manquement à ce,e règle peut comprome,re l ensemble de la démarche de prévenon conduite par l établissement. Pour favoriser ce retour d expérience, je m engage à ce que l hôpital Saint Charles de Wassy n entame pas de procédure disciplinaire à l encontre d un agent qui aura spontanément et sans délai révélé un manquement aux règles de sécurité dans lequel il est impliqué et dont l hôpital n aurait pas eu connaissance autrement. Toutefois, ce principe ne peut s appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité. J insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa foncon dans l établissement, s implique dans ce,e logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité. La directrice, Laure BALTAZARD. Annexes 4 17

5 L %!! "& #$&* *%!$&* " $ Ils constuent des relais entre les services et la cellule qualité. Ils ont pour mission de promouvoir la démarche qualité sécurité des soins, et notamment le signalement des évènements indésirables. Ils peuvent par exemple expliquer et accompagner l ulisaon d un protocole, aider à remplir une fiche d évènement indésirable etc... N hésitez pas à les contacter. Liste des correspondants qualité sécurité des soins Et perme1ant de limiter les risques liés à la prise en charge (risque infeceux par exemple) Risques encourus par les professionnels, Risques encourus par les paents / résidents, Risques encourus par les intervenants extérieurs, visiteurs, Etc E), # " %& %&!$+& D #,$ EF! " # "*,!%G #$&* *%!$&* " $ Réalisaon d une toile,e : A l heure souhaitée par le résident, Dans le respect de l inmité, Conformément aux recommandaons de bonnes praques. Définitions Médecine SSR Fontaines 1 Fontaines 2 Les jardins Equipe hôtelière SSIAD Chrisne BASSET, aide-soignante Estelle CANON, infirmière Adeline GERAUD, infirmière Virginie MAIGROT, aide-soignante Nuriye PARLAK, infirmière Bérénice RAULIN, aide-soignante Magali MARTIN, infirmière Lydie THIERIOT, aide-soignante Céline LAIOLO, responsable central hôtelier et lingerie Malika BENEDDINE, agent de l équipe hôtelière Stéphanie SCANDOLERA, aide-soignante Réalisaon d un prélèvement sanguin : En s assurant de l identé du paent, Avec le consentement du paent, En appliquant les bonnes praques de prélèvement du laboratoire. Prise en charge nutrionnelle: Laisser le temps nécessaire au résident pour prendre son repas, Effectuer une pesée mensuelle, Me,re en œuvre le protocole de dénutrion en cas de perte de poids significave. 16 5

6 II. L organisaon de la démarche qualité sécurité des soins L #$&$ ",*#$!&$ %&$ " # #$&* & *%!$&* " $ C est le document fondamental de la démarche qualité et sécurité des soins. Il est signé par la directrice et le président de la commission médicale d établissement (CME). Il conent notamment : Les principaux objecfs de l établissement en maère de qualité et sécurité des soins, L organisaon et les moyens disponibles pour me,re en œuvre ce,e démarche : La cellule qualité geson des risques, L équipe opéraonnelle d hygiène, Les correspondants qualité sécurité des soins, Etc L P!I!,, " A,*#$!&$ " # Q#$&* & S*%!$&* " S$ (PAQSS) Ce document regroupe l ensemble des acons à me1re en œuvre afin d a1eindre les objecfs fixés dans la polique d amélioraon connue de la qualité et sécurité des soins. L,$& #$&* Il s agit de courtes intervenons de Mme Adeline ANSART ou Mme Audrey AUBRY dans les services de l établissement. C est un moment d échange perme,ant de discuter de l actualité de la démarche qualité sécurité des soins (ex: nouveaux documents) et de répondre à vos éventuelles interrogaons. L %### #$&* I&$ "!$ La cellule qualité geson des risques coordonne la démarche qualité sécurité des soins mise en œuvre dans l établissement. Elle est à votre disposion pour toute queson concernant la démarche qualité sécurité des soins (évènements indésirables, documents qualité, enquête de sasfacon, cerficaon, évaluaon interne/externe ). Membres de la cellule qualité geson des risques Adeline ANSART, responsable qualité geson des risques Audrey AUBRY, animatrice qualité Outils Une affiche synthéque reprenant l essenel des acons prévues dans le PAQSS est diffusée dans l établissement (Cf. annexes). Wassy : Joinville : qualite@hl-wassy.fr qualite@hl-joinville.fr 6 15

7 L "$! &$& $L!,&$* (DPI) Le logiciel ulisé pour gérer le DPI s appelle Osiris. Il permet d assurer la traçabilité des acons effectuées. C est un oul de coordinaon et de communicaon entre l ensemble des acteurs de soins. Il constue également un élément de preuve, notamment en cas de plainte, c est pourquoi il est nécessaire d y noter tous les éléments relafs à la prise en charge des paents et résidents. Un manuel qualité «Guide Osiris» a été créé afin de faciliter l appropriaon du logiciel. Il est disponible : En version papier (manuel rose), En version informaque, sur les ordinateurs fixes. L C,,$$ C,, Q#$&* *%!$&* " $ (CCQ#) Elle élabore et effectue le suivi trimestriel du PAQSS. 11 thèmes de travail sont suivis par la CCQual: 1. Le risque infeceux 2. Les médicaments 3. Les anbioques 4. Les vigilances 5. La douleur 6. Les soins palliafs 7. L éthique 8. L évaluaon des praques professionnelles 9. La nutrion 10. Les risques gériatriques 11. La qualité et geson des risques (Cf. Livret «Instances et comités instuonnels»). Organisation L +##&$ " $L!,&$ Le bullen d informaon mensuel conent une rubrique appelée «flash qualité». Celle-ci donne une informaon succincte sur la démarche qualité et sécurité des soins (présentaon d une définion, rappel de bonnes praques, actualité ); il convient d en prendre connaissance. Informaon La polique et le PAQSS sont disponibles dans les documents qualité : En version papier, au début du classeur organisaon et fonconnement, En version informaque, sur le lecteur réseau bibliothèque. 14 7

8 Les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux sont soumis, de façon périodique, à une obligaon d évaluaon de la qualité de leurs prestaons. On disngue deux types d évaluaon : une évaluaon interne réalisée par l établissement, et une évaluaon externe réalisée par des professionnels extérieurs et indépendants de l établissement. Services concernés Intulé de la démarche Organisme pilote Référenel ulisé L "*,!%G " *F#&$ " # #$&* Services de médecine et SSR Démarche de cerficaon Haute autorité de santé (HAS) Référenel naonal applicable à tous les établissements de santé (publics et privés) nommé «manuel de cerficaon». Ils ont pour but de décrire l organisaon mise en place et d harmoniser les praques. C#&&$ " "%,& #$&* : En version papier, des classeurs qualité sont disponibles dans les services de soins et d hébergement et à la centrale hôtelière. Manuel rose Guide Osiris Classeur bleu Classeur soin Classeur violet Classeur organisaon et fonconnement Classeur vert Classeur hygiène Classeur noir Classeur cuisine Outils Evaluaons à me,re en œuvre Une évaluaon réalisée par l établissement nommée «auto-évaluaon» (tous les 2 ans). Une évaluaon externe réalisée par des professionnels de santé mandatés par la HAS nommée «visite de cerficaon» (tous les 4 ans). En version informaque, sur les postes fixes uniquement. Accéder à un document qualité sur ordinateur: Sur le bureau Windows, double-cliquer sur l icône de l index qualité choisi. La liste des documents contenus dans le classeur apparaît. Pour consulter un document il suffit de cliquer sur son intulé. Les référenels et les rapports d évaluaon sont disponibles en version informaque au chemin suivant : Bibliothèque:\Qualité et geson des risques 8 13

9 L "%,& #$&* Ils regroupent l ensemble des documents créés dans le cadre de la démarche d amélioraon de la qualité. L "$LL*!& &` " "%,& : Les procédures et protocoles, qui décrivent une organisaon, ou la manière d accomplir une acvité (exemples : geson des décès, pose d une sonde urinaire) Les fiches et guides, qui sont des documents d informaon sur un produit ou un thème spécifique (exemples : fiche technique d ulisaon de la soluon hydro alcoolique, guide d ulisaon d Osiris) Les enregistrements qui perme,ent d assurer la traçabilité des acons (exemple: traçabilité de l entreen de la chambre) Comment accéder à la fiche de déclaraon d un évènement indésirable? En version papier La fiche d évènement indésirable se trouve dans le classeur organisaon et fonconnement, onglet 8 «Qualité geson des risques». En version informaque Double-cliquer sur l index «Organisaon et fonconnement», puis au mot clé évènement indésirable sur «déclaraon d un évènement indésirable». Ces évaluaons sont réalisées sur la base d un document nommé référenel, contenant les critères auxquels doit sasfaire l établissement. Unités de vie d EHPAD et SSIAD Démarche d évaluaon interne et externe Agence naonale de l évaluaon et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) Pas de référenel naonal. L établissement doit établir son propre référenel à parr des recommandaons de bonnes praques professionnelles. Une évaluaon réalisée par l établissement nommée «évaluaon interne» (tous les 5 ans). Une évaluaon réalisée par un organisme habilité par l ANESM, et choisi par l établissement nommée «évaluaon externe» (tous les 7 ans). Les recommandaons de bonnes praques professionnelles sont disponibles en version informaque au chemin suivant : Bibliothèque:\Recommandaons de bonnes praques Organisation 12 9

10 Que doit-on signaler? Qui signale? Quand signaler? L "*%#!&$ " *Fd,& $"*$!+# Tous les évènements indésirables (sauf chute, escarre, et dysfonconnement matériel) III. Les 10 ouls qualité à connaître Il convient de déclarer tout évènement inhabituel ou dysfonconnement, qui pourrait être éventuellement source de dommage pour la sécurité des paents, résidents, visiteurs et/ou professionnels. Pour cela plusieurs supports sont à votre disposion : L "*%#!&$ "%G& Toutes les chutes des paents / résidents L agent constatant l évènement indésirable / le dysfonconnement Dès constataon de l évènement L "*%#!&$ " %!! Toutes les escarres quel que soit le stade - Erythème ne disparaissant pas au bout de 2 jours, - Présence d une escarre à l admission, ou en retour d hospitalisaon. L L$%G " &!F) Les dysfonconnements sur un matériel/ besoins de travaux Le responsable de service Dès constataon de l évènement Outils Quel support uliser? Documents disponibles dans les documents qualité (Cf. 5. Les documents qualité) Un carnet est disponible dans chaque service. Que faire de la déclaraon? Déposer la déclaraon complétée dans la boîte aux le1res du secrétariat de direcon. Transme,re la déclaraon l ergothérapeute. Transme,re le bon de travail aux services techniques La direcon s est engagée à ne pas sanconner les agents déclarant des évènements indésirables (Cf. annexes)