STRATEGIES THERAPEUTIQUES DANS LE CANCER DE L OESOPHAGE L. BEDENNE

Transcription

1 STRATEGIES THERAPEUTIQUES DANS LE CANCER DE L OESOPHAGE L. BEDENNE Société algérienne d Hépatogastroentérologie ALGER

2 Cancer oesophagien - Cas clinique Mi.. Mat.., né le 8/04/1950 Tabac 40 PA Alcool 1,5l vin/j Janvier 2005 dysphagie aux solides A perdu 2kg/67 en 1 mois (# 3%) OMS 0 Examen : normal

3 -Gastroscopie : tumeur ulcéro-infiltrante de 29 à 31cm des AD puis sténose infranchissable Histologie : carcinome épidermoïde moyennement différencié - Pas d EES (car infranchissable) - TDM : diamètre maximal 31 mm ; ADP péri oesophagiennes ; pas de métastase visible : T3 N1 M0 - Panendoscopie ORL et fibroscopie bronchique : normales - EFR : normales

4 1- Quel(s) examen(s) supplémentaire(s)? 1- Scintigraphie osseuse 2- TEP 3- Echographie sus-claviculaire 4- Coloration vitale

5 TNCD EXPLORATIONS DIAGNOSTIC Endoscopie, biopsies, coloration vitale BILAN D EXTENSION Références : - Première intention : scanner TA ; fibroscopie bronchique ; examen ORL ; scanner cérébral et scinti os si point d appel - En l absence de métastase : EES (sauf local. évolué) ; minisonde si indication de résection endoscopique Alternatives : Radio thorax ; TOGD ; écho sus-claviculaire ; ponction sous EES d ADP coeliaque ; TEP si résection envisagée, après scanner et EES ; laparoscopie + échoendoscopie

6 La TEP dans le bilan initial 12 études ; 450 patients Sensibilité et spécificité : - ADP locorégionales : 51% et 84% - métastases à distance : 67% et 97% Changement de stratégie : 3 à 20% van Werstreenen et al, J Clin Oncol 2004;22:3805

7 Devant ce cancer épidermoïde T3 N1 M0 du 1/3 moyen-inférieur, que peut-on proposer? 1 RCT seule 2 Chirurgie seule 3 CT puis chirurgie 4 RCT puis chirurgie

8 Abstract: 4512 Individual patient data-based meta-analysis assessing the interest of pre-operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma Thirion P., Michiels S., Le Maître A., Tierney J. The Meta-Analysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer Collaborative Group

9 Survie Critère principal : survie globale 1.0 Témoin Chimio pré-op Bénéfice absolu ans 16,1% 20,4% 4,3% HR = 0,87 [0,79;0,95], p= 0, Temps (années) Patients à risque Témoins Chimio pré-op

10 ESSAI RANDOMISÉ CT PRÉOP VS POSTOP JCOG pts stade II III ; 2 cycles de 5FU-CDDP Survie sans récidive (SSR) Préopératoire 1,0 0,8 SSR médiane = 3 ans 0,6 0,4 0,2 SSR médiane = 2 ans Survie globale (SG) Postopératoire 1,0 HR 0,64 ; p=0,014 0,8 SG à 5 ans = 60,1 % 0,6 0,4 0,2 SG à 5 ans = 38,4 % Années H Igaki et al, 2008 ASCO Proceedings, Abst 4510, J Clin Oncol 2008, 26, 215s

11 Abstract: 158 Individual patient data-based meta-analysis : preoperative chemo-radiotherapy in resectable oesophageal carcinoma Thirion P., Maillard E., Pignon J.P. The Meta-Analysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer Collaborative Group

12 Survie Critère principal : Survie globale years Control 37.2% Radio-chemo preop 44.5% Absolute benefit 7.3% years 18.2% 24.7% 6.5% Time ( years ) Patients at risk Control Radiochemo pre - op

13 RCT ou RCT-chirurgie : ESSAI FFCD 9102 Population : Epidermoïdes / Adénocarcinomes Opérables T3 N 0-1 Schéma : RT+ 5 FU-CDDP x 2 si Rép Objective Chirurgie RT + 5 FU-CDDP x 3 Hypothèse : <10% différence de survie à 2 ans Eligibles : 444 Randomisés : 259 Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

14 Survie globale des patients avec cancer oesophagien répondant à la RCT d induction, randomisés entre chirurgie et poursuite de la RCT Bedenne L et al, J Clin Oncol; 25:

15 Cancer de l oesophage (T3-4 N0-1) RCT préop vs exclusive (GECSG) Stahl M et al, J Clin Oncol 2005;23: R a n d o A B 3 cycles FLEP 3 cycles FLEP 40 Gy/EP + TTE 66 Gy / EP A : n=86 B : n=86

16 ESSAI GECSG SURVIE GLOBALE(n=184) Stahl et al, J Clin Oncol 2005 Log rank pour équivalence P=0,04 Survie à 2 ans 39% vs 35%

17 PRINCIPAUX RESULTATS DES 2 ESSAIS RCT-CHIRURGIE vs RCT FFCD 9102 GESCG N patients Résection R0 RC histologique Survie médiane (m) (RCT- chir vs RCT) Survie à 2 ans (%) Récidive (%) 75% 23% 17,7 vs 19,3 34 vs vs 59 63% 23% 16,8 vs 15,2 39 vs vs 65

18 Une RCT plus efficace? Essai phase II-III PRODIGE 5 : cancer œsophage inopérable Folfox-RT vs 5FU-CDDP-RT (Herskovic) Partie phase II : n=87 pts Réponse complète clinique 45% vs 30% Conroy T et al, ASCO 2007

19 PRODIGE 5 Temps jusqu à progression Folfox 5-FU / Cisplatine Folfox 15,2 m [9,9-18,9] 5-FU / Cisplatine 9,4 m [7,2- ]

20 ESSAI PRODIGE 3 - FFCD phase I-II - T1-2 N0-1 et T3 N0 opérables -RT 45 Gy-5 FU-CDDP- cetuximab chirurgie Tolérance et efficacité de l adjonction d une thérapie ciblée avant son utilisation dans des essais stratégiques Coordonnateur : Pr JF SEITZ

21 Mi.. Mat.., né le 8/04/1950 Réunion de Concertation Pluridisciplinaire 9/3/05 RCT première ; chirurgie si mauvaise réponse Traitement type «Herskovic» hors essai - 5FU-Cisplatine semaines 1 et 5 pendant RT 50 Gy en 5 semaines - 4 cycles LV5FU2-Cisplatine seul à partir de la semaine 8 Traitement effectué entre avril et juillet 2005

22 TOLERANCE DU TRAITEMENT Pendant la RCT : - reprise de poids semaine 8 - diminution de la dysphagie semaine 5 - toxicité maximale : neutropénie grade 2 Adaptation de doses : non

23 RESULTAT DU TRAITEMENT ET SUIVI Bilan octobre 2005 : - amélioration de l aspect TDM et normalisation endoscopique - asymptomatique Pas de chirurgie de principe Suivi : examen clinique /3-6 mois TDM à 6 mois, puis écho-rp/6 mois, fibro+lugol/an Examen ORL à 1 an et 2 ans : résection leucoplasie plancher buccal antérieur en 2/07 Examen ORL en 2/08 normal Examen ORL en 9/08 : k épidermoïde de la langue mobile G T1N0M0 opéré en 10/08 et k épidermoïde du sinus piriforme D classé T1N0M0 RT à visée curative en cours

24 POURQUOI CETTE STRATÉGIE? RCT première ; chirurgie si mauvaise réponse

25 FFCD Population de l étude : éligibilité, raisons pour ne pas recevoir le traitement assigné, et observance du traitement alloué

26 Survie globale SURVIE DES NON RANDOMISÉS (NR) Médiane SG (mois) Randomisés 18,9 NR Opérés 17,0 NR Non Opérés 5,5 p < Temps en mois Randomisés (259) Non Rando Opérés (77) Non Rando Non Opérés (35)

27 SERIE HOSPITALIERE SPECIALISEE : CHIRURGIE DES PATIENTS NON REPONDEURS OPERABLES 329 patients T3-4 N0-1, traités par RCT pré-op : 128 non répondeurs ; 30 tiers supérieurs exclus 98 patients opérés 75% de résection R0 : survie médiane si R0 18,3 mois vs 8 mois si R1-R2 (p=0,001) Piessen et al, Ann Surg Oncol 2007

28 TNCD INDICATIONS CANCERS INVASIFS OPERABLES 1 ut1-t2 N0 Œsophage Thoracique Référence : oesophagectomie (accord professionnel) Alternatives : - Radio-chimiothérapie exclusive si CI chirurgicale (grade C) - Chimiothérapie post-opératoire (2 cures 5FU-CDDP) si pn+ et patient en bon état, demandeur et informé (grade C) Oesophage Cervical : radiochimiothérapie généralement proposée en première intention

29 TNCD INDICATIONS CANCERS INVASIFS OPERABLES 2 ut1-t2 N1 et T3 N0 Œsophage Thoracique Alternatives : - Radio-chimiothérapie pré-opératoire (grade B voire A) - Chimiothérapie pré-opératoire (2 cy 5FU-CDDP) (grade C voire A) - Radio-chimiothérapie exclusive (CI chirurgicale) (accord prof) Essai : - PRODIGE 3 - FFCD phase I-II : 5FU-cisplatineradiothérapie et cetuximab en pré-opératoire Oesophage Cervical : radiochimiothérapie généralement proposée en première intention

30 TNCD INDICATIONS CANCERS INVASIFS OPERABLES 3 - Stade III (T3 N1, T4 N0-N1) Références - Cancers épidermoïdes : RCT exclusive (50 Gy) (grade A) Si persistance tumorale après RCT ou récidive précoce après réponse complète, chirurgie de rattrapage à envisager, (accord d experts) - Adénocarcinomes : CT puis chirurgie (grade C voire A) Alternatives - Epidermoïdes ou adénocarcinomes : RCT pré-opératoire (accord d experts voire grade A) - Adénocarcinomes : RCT exclusive (50 Gy) (accord d experts) Essai : PRODIGE 5 - L 9326 Phase II-III : FOLFOX4-RT vs 5FU-Cisplatine-RT

31 TNCD INDICATIONS CANCERS INVASIFS OPERABLES 3 - Stade III (T3 N1, T4 N0-N1) Références - Cancers épidermoïdes : RCT exclusive (50 Gy) (grade A) Si persistance tumorale après RCT ou récidive précoce après réponse complète, chirurgie de rattrapage à envisager, (accord d experts) - Adénocarcinomes : CT puis chirurgie (grade C voire A) Alternatives - Epidermoïdes ou adénocarcinomes : RCT pré-opératoire (accord d experts voire grade A) - Adénocarcinomes : RCT exclusive (50 Gy) (accord d experts) Essai : PRODIGE 5 - L 9326 Phase II-III : FOLFOX4-RT vs 5FU-Cisplatine-RT

32 PRODIGE 5 Survie globale Folfox 5-FU / Cisplatine Folfox 22,7 m [7,1- ] 5-FU / Cisplatine 14,9 m [9,6-19,0]

33 SURVIE DES PATIENTS INCLUS DANS L ESSAI FFCD 9102 ET NON RANDOMISES K a p l a n - M e i e r s u r v i v a l e s t i m a t e s, b y R a n d o m i z e d Rd vs non Rd : SM 18,9 vs 11,5 m HR 1,4 ; p=0, Time in months Randomized patients yes No K a p l a n - M e i e r s u r v i v a l e s t i m a t e s, b y r a n d o _ c h i r Sur 192 non randomisés, 112 opérés dont 80 R0 (70%) Rd vs opérés non Rd : SM 18,9 vs 17,3 m (NS) Non opérés : SM 6,1 m ( p=<0,001) Time in months Randomized patients yes No without surgery No with surgery Les patients opérés ont eu la même survie que les patients randomisés Jouve et al, Eur J Cancer 2007 (abstr 3527)