Traitement des lésions caustiques de l'œsophage

Transcription

1 Symposium du Service de Chirurgie Viscérale Genève, 24 juin 2010 Traitement des lésions caustiques de l'œsophage Olivier Huber Chirurgie viscérale 1 Hôpitaux Universitaires de Genève

2 sources très variables articles centres anti-poison ( 5000 cas/an USA) articles chirurgicaux littérature ORL littérature pédiatrique

3 épidémiologie incidence extrêmement variable selon régions +++ Maghreb, Roumanie, Amérique du Sud, Inde enfants accident / adultes suicide débouche-lavabo granulés et non pas liquides = excellente prévention

4 mesures initiales

5 1. airway CAVE : stridor voix rauque aphonie dyspnée hypersalivation observez la face, le nez, la langue (pas d'abaisse-langue sans anesthésiste sur place)

6 intubation précoce vs trachéostomie si doute, intubation avec stand by ORL

7 2. volémie c'est une brûlure la fuite liquidienne est interne la surface est très difficile à estimer initialement pas de formule magique clinique, diurèse...

8 autres mesures initiales émétiques? lavage gastrique? neutralisation (acides vs alcalis faibles)? IPP? corticoïdes?

9 mesures initiales? émétiques NON régurgitation temps contact lavage gastrique NON idem + risque sonde neutralisation (acides vs alcalis faibles) NON neutralisation = exothermique IPP OUI Ø effet indésirable Corticoïdes? NON pas de prévention des sténoses

10 3. gravité anamnèse : type caustique forme (solution, cristaux) concentration (ph <2 ou >12) volume ingéré (< ou 50 ml) régurgitation règle simple : 50 ml + (ph 2 ou 12) = lésion grave

11 Sévérité : endoscopie échelle de degrés 1 à 3 rappelant degrés des brûlures le degré 1 guérit sans séquelles le degré 3 perfore dans 50% des cas le degré 2 guérit souvent en sténose

12 Sévérité : endoscopie les lésions aux alcalis s'aggravent pendant 2-3 j. après l'exposition (nécrose de liquéfaction, pas d'escarre qui limite la diffusion du caustique) les acides provoquent une nécrose de coagulation qui fait écran à la pénétration du caustique il faut donc répéter l'endoscopie après h. dans les stades 2 et 3, surtout après alcalis

13 Sévérité : endoscopie Classification de Zargar (1991) Grade O Examen normal Grade 1 Grade 2a Grade 2b Grade 3a Grade 3b Œdème et hyperémie sans ulcérations Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres Grade 2a + ulcérations profondes isolées ou circonférentielles Ulcérations multiples et zones de nécrose discontinues avec décoloration brun-noir ou grisâtre Nécrose extensive U U N N Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991

14 courtesy Google œsophage, Grade 3a

15 courtesy JLF œsophage, Grade 3a courtesy Google "black stomach"

16 Sévérité : endoscopie Classification de Zargar (1991) Grade O Examen normal domicile Grade 1 Grade 2a Grade 2b Grade 3a Grade 3b Œdème et hyperémie sans ulcérations Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres Grade 2a + ulcérations profondes, isolées ou circonférentielles Lésions discontinues d'ulcérations multiples et zones de nécrose avec décoloration brun-noir ou grisâtre Nécrose extensive sténoses tardives résection en urgence Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991 ; Cheng, BMC Gastroenterology 2008

17 granulés liquides nature du caustique bouche oesophage estomac aval

18 granulés liquides alcalis acides bouche oesophage estomac aval

19 chirurgie en urgence : problèmes résection-stomie ou reconstruction immédiate? problème de l'amont (pharyngo-larynx) problème de l'aval (estomac, duodénum...) degré d'urgence difficile à déterminer

20 résection en urgence pas de thoracotomie cervicotomie section, amorce dissection vers le bas et stomie terminale médiane et élargissement hiatal pour résection avec hémostase (stripping = risques importants hémorragie)

21 abord de Pinotti Surg, Gynaecol and Obstet, 1981

22 élargissement hiatal VCI 2-3 cm

23 au ras de l'organe!

24 résection d'aval étendue dépend des lésions rarement au-delà de l'estomac stomie d'alimentation (anse en Y si possible) drainage médiastinal (JP ou drain thoracique) exceptionnellement :

25

26 Cattan, Berney & Celerier, Ann Surg 2000

27 Reconstruction IIre attendre que les lésions soient entièrement constituées ( 6 mois) estomac rarement utilisable coloplastie (si possible, côlon G isopéristaltique) problème de l'amont : œsophage proximal pharyngo-larynx

28 si lésions paryngées sévères : coloplastie "en sifflet" Chirica & Scarfati, Ann Surg 2007 (Paris St Louis, amciennement Celerier)

29 sténoses :

30 sténoses : stents (décevants) Dua, Am J GE 2008

31 sténoses : si longues, la résection s'impose principes habituels de l'oesophagectomie reconstruction : coloplastie ++

32 à long terme problème majeur = récidives suicidaires ce n'est jamais fini : sténoses très tardives possibles ( >10 ans) risque cancer épidermoïde œsophage caustique laissé en place 1000 x population témoin

33 messages à emporter : grande majorité lésions = bénignes la prise en charge des lésions graves nécessite une équipe multidisciplinaire : chirurgien endoscopiste chirurgien ORL réanimateur, anesthésiste psychiatre

34 messages à emporter : initialement, le problème le plus grave est d'assurer une voie aérienne perméable l'endoscopie peut être retardée de quelques heures, après que la ventilation soit assurée la décision de l'oesophagectomie est toujours difficile à prendre l'intervention est plus facile que l'indication!

35 messages à emporter : les séquelles à long terme de ces accidents sont l'affaire de toute une vie (sténoses, cancer) le risque de récidive suicidaire est majeur

36 message pour la maison mettez de l'ordre dans vos bouteilles

37 plus jamais ça!

38 étiquetez soigneusement!

39 et débouchez vos lavabos écologiquement!

40 merci de votre attention