Le syndrome cardio-rénal (SCR)

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2 Le syndrome cardio-rénal (SCR) Situation pathologique complexe dans laquelle la dysfonction aigue ou chronique du cœur ou des reins induit une dysfonction aigue ou chronique de l autre organe ICC IRA-C Ronco C et al. Eur Heart J 2009;Dec 25

3 Le Syndrome Cardio-Rénal «revisité» SCR Type I (Syndrome cardio-rénal aigu) Dégradation brutale de la fonction cardiaque entraînant une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle SCR Type II (Syndrome cardio-rénal chronique) Cardiopathie ou insuffisance cardiaque chronique (ex; insuffisance cardiaque congestive) entrainant une insuffisance rénale chronique SCR Type III (Syndrome réno-cardiaque aigu ) Dégradation brutale de la fonction rénale (ex. IRA par tubulopathie ou GNA) entrainant une manifestation cardiaque aiguë (ex. ins cardiaque, arrhythmie, ischémie) SCR Type IV (Syndrome réno-cardiaque chronique) Maladie ou insuffisance rénale chronique (e.g. chronic glomerular disease) s accompagnant d une dégradation fonctionnelle cardiaque, d une hypertrophie et/ou majorant le risque d événements cardiovasculaire. SCR Type V (Syndrome cardio-rénal secondaire) Maladie systémique (ex.. DS, Sepsis) comportant une atteinte rénale et cardiaque Ronco C et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:

4 L incidence de l insuffisance cardiaque dans la population prise en charge en dialyse >28%, dont 9% stade III-IV. Le syndrome cardio rénal :10% des causes de l IRA en réanimation avec une mortalité 33%. La survie des insuffisants cardiaques, a été amélioré par une meilleure prise en charge par la cardiologie interventionnelle. La fréquence élevée de l IRC dans cette population explique la fréquence croissante du SCR.

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7 Adaptation neuro-humorale à l ICC BNP Stimulation Adrénergique Hypotension Norépinephrine Vasopressine, AVP Hormones Endothéliales Endotheline1, NO Rénine Débit cardiaque ICC Hypovolémie efficace IRA-C Angiotensine II Aldostérone Hypo-perfusion Rénale Rétention Na-H 2 O Cercle vicieux Cardio-rénal Œdème

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9 L ICC entraîne un déséquilibre de la balance neurohumorale Médiateurs vasoconstricteurs Rétention Na-H2O Médiateurs vasodilateurs Excrétion Na-H2O Norépinéphrine Epinéphrine Rénine Angiotensine II Aldostérone Vasopressine Endothéline I ATP, Adénosine Prostaglandines (PGE2, PGI) Peptides Natriurétiques (ANP, BNP) NO, Dopamine

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11 La congestion veineuse a un effet délétère sur la filtration glomérulaire Normal RA pressure mmhg mmhg Jessup M et al, J Am Col Cardiol. 2009; 53:

12 Volume 291: October 10; 1974 Number 15 Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration ME Silverstein, CA Ford, MJ Lysaght and LW Henderson Silverstein ME et al, N Engl J Med. 1974; 291(15):

13 Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Rationnel de l ultrafiltration isolée Stimulation Adrénergique Norépinephrine Vasopressine, AVP Hypotension Hormones Endothéliales Endothélines, NO BNP Rénine Angiotensine II Débit cardiaque ICC Hypovolémie efficace IRA Aldostérone Hypo-perfusion Rénale Œdème Déplétion Na-H 2 O SCUF Rompt le cercle vicieux cardio-rénal

14 L ultrafiltration est plus performante que l urine pour soustraire du Na Urine + Furosémide Ultrafiltrat 100 mmol/l 6 g NaCl par litre: HYPOTONIQUE 150 mmol/l 9 g NaCl par litre: ISOTONIQUE

15 Ultrafiltration isolée spontanée Héparine Circuit sanguin court Hémofiltre Ultrafiltrat Slow Continuous Ultrafiltration, SCUF Mode artério-veineux

16 SCUF avec Prisma et kit adulte Hospal-Gambro

17 Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Ultrafiltration Correction de la surcharge sodée Epuration médiateurs inflammatoires Correction des symptômes oedème, dyspnée, fatigue Fraction éjection Précharge Pression veineuse Mécanique ventilatoire Capacité transfert O 2 DFG Pression veineuse rénale Pression perfusion rénale Rétention Na et H 2 0 Activité Rénine Aldostérone AVP-ADH Endothéline TNF

18 Recommandation de l ACCF/AHA Class IIa Hunt SA et al. Circulation 2009; 119: e391-e479

19 L ultrafiltration isolée a sa place dans le traitement de l insuffisance cardiaque UF

20 Le prise en charge de ces malades se fait En réanimation en phase aigue, par U F isolée continue, ou HDF continue En centre lourd soit par HDF quotidienne, ou conventionnelle notamment après la phase aigue La dialyse péritonéale est une bonne alternative thérapeutique Reste la question du sevrage, face aux patients qui reste limites avec une UF hebdomadaire importante.

21 Pathologie concerne les cardiologues et les néphrologue, sa fréquence est croissante. Prise en charge en dialyse»centre lourd» ou en réanimation. Nécessite une organisation fine car le besoin est variable : Dialyse quotidienne, conventionnelle, à la carte La dialyse péritonéale peut prendre le relai. Patients souvent âgés, poly-vasculaire. La résistance aux Diurétiques est un élément essentiel. Mortalité élevée «30%».