CHIRURGIE DE LA TRACHEE

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1 CHIRURGIE DE LA TRACHEE Jean-François REGNARD Hôpital Cochin

2 CHIRURGIE DE LA TRACHEE Tumeurs trachéales Sténoses trachéales post-intubation post-trachéotomie congénitale Même problématique - technique chirurgicale - ventilation peropératoire

3 Le plus souvent primitives TUMEURS TRACHEALES 2 histologies principales : cancer épidermoïde carcinome adénoïde kystique Autres tumeurs malignes : adénocarcinome carcinome indifférencié lymphome mélanome Tumeurs à malignité atténuée, ou bénignes : tumeurs carcinoïdes tumeurs muco-épidermoïdes adénomes

4 Chirurgical si possible TRAITEMENT Limites - étendue de la tumeur longueur de la résection - envahissement des organes adjacents - métastases à distance Bilan - Endoscopique : description précise distance / CV et carène longueur / topographie degré d obstruction - Scanner thoracique mêmes éléments + envahissement exo-trachéal - adénopathies - métastases pulmonaires - ETO envahissement de la paroi oesophagienne - Examen ORL paralysie récurrentielle

5 «Undertreatment of tracheal carcinoma. Multidisciplinary audit of epidemiologic data» (Ann Surg Oncol 2009) Registre national (Hollande) Comparaison : traitement réalisé / traitement réalisable Comité d experts 50 cas opérables 12 opérés (24%) 29 irradiés (58%) 9 traitements endoscopiques (16%) Prise en charge souvent inadaptée Nécessité d adresser ces patients dans des centres spécialisés

6 Résection-anastomose TRAITEMENT CHIRURGICAL Longueur maximum de résection 50% de trachée 5 à 6 cm Possibilité de laryngectomie associée de résection de la bifurcation trachéale Pas de remplacement prothétique Possibilité de greffes (± expérimental) greffe autologue : lambeau cutané «armé» de cartilages chrondrocostaux allogreffes «colonisées par des cellules souches» Problèmes récurrents : nécessité de stents (collapsus ou sténose) encombrement insuffisance respiratoire perte de clairance muco-ciliaire

7 PARTICULARITES DE CETTE CHIRURGIE Ventilation peropératoire Temps de résection interruption de la ventilation Soit ventilation par le champ opératoire par canulation du segment distal de la trachée trachée haute ou moyenne Soit Jet-ventilation ventilation haute fréquence par 1 ou 2 petits cathéters poussés dans la trachée distale trachée moyenne ou basse ECMO artério-veineux enfant CEC? nourrisson

8 «Results and prognostic factors in resections of primary tracheal tumors. A multicenter retrospective study» J.F. Régnard et al. (J Thorac Cardiovasc Surg 1996) Etude multicentrique 208 patients (26 centres) (2 41) 94 cancers épidermoïdes 4 adénocarcinomes 65 carcinomes adénoïdes kystiques 45 Tumeurs rares Résection-anastomose trachéale 165 Résection élargie à la carène 24 au larynx 19

9 ANATOMO-PATHOLOGIE cancers (n = 98) carcinomes adénoïdes kystiques (n = 65) tumeurs rares (n = 45) Longueur de résection (moyenne : mm) 38, 5 ( 14) 38,5 ( 17) 29 ( 13) Recoupes saines tumorales 27 [26,6%] 25 [38,5%] 4 [9%] Statut ganglionnaire : N0 69 [70,4%] 61 [94%] 45 [100%] N(+) Exérèse complète incomplète 29 [29,6%] 27 [41,5%] 4 [9%]

10 SUITES OPÉRATOIRES Suites : - simples compliquées 84 (41%) Complications : - générales 10 - locales 82 désunion 25 médiastinite 4 hémorragie 8 pneumopathie 13 paralysie récurrentielle 20 troubles de déglutition 25 Décès post-opératoire : 22 (10,5%) cause locale 18 générale 4

11 FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES Longueur de résection p < Nécessité d un abaissement laryngé p < Résection élargie au larynx p < 0.05 Résection élargie à la carène p < 0.05 Cancer épidermoïde / autres tumeurs p < 0.05 Recoupe tumorale Envahissement ganglionnaire NS

12 TRAITEMENT ADJUVANT cancers trachéaux (n = 83) Radiothérapie postop Radio-chimiothérapie postop. 5 0 carcinomes adénoïdes kystiques (n = 60) Total 49 [59%] 26 [43,3%]

13 SURVIE SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE

14 SURVIE DES CANCERS SELON LA QUALITÉ DE L EXÉRÈSE (cancers épidermoïdes)

15 SURVIE DES CANCERS EN FONCTION DE L ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE

16 SURVIE DES CANCERS EN FONCTION DU TRAITEMENT ADJUVANT (résection complète)

17 SURVIE DES CANCERS INCOMPLÉTEMENT RÉSÉQUÉS EN FONCTION DU TRAITEMENT ADJUVANT

18 SURVIE DES CARCINOMES ADÉNOIDES KYSTIQUES EN FONCTION DE LA QUALITÉ DE L EXÉRÈSE

19 ÉVOLUTION EN FONCTION DU TYPE HISTOLOGIQUE cancers de trachée (n = 98) carcinomes adénoïdes kystiques (n = 65) Récidives locales 23 (24%) 9 (13%) Métastases à distance 10 (10%) 12 (19%) 2 ème cancers 17 (18%) 0 Délai de récidive 18 mois 51 mois

20 AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES Gaissert et al. (Ann Thorac Surg 2004) Honning et al. (Eur J Cardiothorac Surg 2010) Cancer épidermoïde - envahissement ganglionnaire Carcinome adénoïde kystique - type de recoupe envahie R1 vs R2 - envahissement exo-trachéal - envahissement des gaines nerveuses (pneumogastrique)

21 CONCLUSIONS La chirurgie représente le traitement de choix des tumeurs primitives de la trachée Ces tumeurs sont souvent diagnostiquées tardivement expliquant la rareté des cas opérables Ces tumeurs doivent être adressées dans des centres spécialisés Les complications post-opératoires restent fréquentes mais sont plus rares dans les équipes spécialisées Le pronostic des formes réséquées est bon La radiothérapie post-opératoire régulièrement administrée n a pas fait la preuve de son efficacité notamment en cas de résection complète

22 STENOSES TRACHEALES Complications de la ventilation assistée +++ d une simple intubation? Mécanisme - Ballonnet trop gonflé ischémie nécrose sténose fistule oeso-trachéale - Sténoses ostiales trachéotomie Iatrogenie +++ ballonnets basse pression contrôle régulier des pressions (limite des fuites) technique de trachéotomie pas de section des cartilages antérieurs

23 BILAN D UNE STENOSE Endoscopique Secondairement ± bronchoscopie + dilatation en urgence description précise - longueur - aspect : rigidité, chicane, diaphragme, dilatation facile - distance / CV Scanographique : cervico-thoracique + coupes fines reconstruction état de la paroi de la trachée (destruction) longueur, distance

24 Endoscopique TRAITEMENT - Curatif sténose en diaphragme ou granulome désobstruction - Palliatif sténose avec destruction de la paroi trachéale dilatation + prothèse parfois destruction difficile à affirmer prothèse 6 mois et bilan Chirurgical Tt curatif des sténoses vraies par destruction des parois latérales même problématique que la chirurgie des tumeurs chirurgie à faible risque : si longueur de résection limitée et équipes expérimentées

25 SUITES OPERATOIRES DE LA CHIRURGIE TRACHEALE Soins intensifs ou réanimation respiratoire Extubation précoce Patient installé tête très fléchie coussins > fils mentoniers Si détresse respiratoire : réintubation sous contrôle fibroscopique, tête fléchie Risque principal : décompensation respiratoire - patients souvent fragiles (réa. prolongée, BPCO, tétraplégique) - encombrement ++ kinésithérapie respiratoire fibro-aspiration prudente équipe médico-chirurgicale expérimentée