IMAGERIE DU DRAINAGE PERICARDIQUE

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1 IMAGERIE DU DRAINAGE PERICARDIQUE PY MARCY S NOVELLAS, P BRUNNER R VIDAL Centre A Lacassagne NICE JFR 2004

2 DRAINAGE PERICARDIQUE Le drainage péricardique est indiqué lorsque l épanchement péricardique est ou devient mal supporté cliniquement, notamment en cas de tamponnade péricardique. Tout épanchement péricardique, quelle que soit sa nature, peut conduire à une tamponnade mettant en jeu le pronostic vital.

3 TAMPONNADE PERICARDIQUE Elle répond à la compression des cavités cardiaques droites par le péricarde mis sous tension par l épanchement péricardique. La basse pression existante et la faible épaisseur du myocarde des cavités droites expliquent le phénomène compressif. La COURBE PRESSION- VOLUME illustre ce mécanisme d autant plus précoce qu il existe des caillots endo- péricardiques et/ou une installation brutale de l épanchement, et que la fonction myocardique est faible

4 COURBE PRESSION- VOLUME ENDO-PÉRICARDIQUES Pression TAMPONNADE CRITIQUE Limites d élasticité du péricarde Installation rapide Caillotage Faible fonction myocardique Volume Epanchement (t) Epanchement de constitution lente

5 DIAGNOSTIC DE TAMPONADE PERICARDIQUE CLINIQUEMENT: typiquement, il s agit d un tableau de collapsus avec hyperpression veineuse: jugulaires internes et VCI dilatées. CLICHES THORAX Elargissement en théière du médiastin +/- Epanchement pleural ECHOCARDIOGRAPHIE +++ Collapsus diastolique des cavités droites «SWINGING HEART» Mouvement paradoxal du septum

6 CLICHES THORACIQUES 7 mois avant Lors de la Tamponnade Patiente atteinte de néoplasie primitive mammaire

7 Distension jugulaire D + G Epanchement mesuré à 25mm à l apex cardiaque Distension VCI

8 Collapsus OD VD partiel Collapsus OD VD total (flèches) + Mouvement pendulaire du cœur au sein du sac péricardique

9 ECG: L ALTERNANCE ELECTRIQUE est liée aux mouvements pendulaires du cœur au sein du sac péricardique variations en amplitude et axe des ondes P et des complexes QRS Le microvoltage est non spécifique

10 LE DIAGNOSTIC DE TAMPONNADE PERICARDIQUE est une URGENCE VITALE et IMPOSE: LA PONCTION- DRAINAGE DU SAC PERICARDIQUE +++ LE REMPLISSAGE VASCULAIRE MODERE ET PRUDENT Diagnostics différentiels: La tamponnade extra cardiaque: pleurale, médiastinale [Alam et al, Chest 1999, 116; Kariya et al, Anaesth Intens Care 2001] L embolie pulmonaire grave

11 MODES DE DRAINAGE PERICARDIQUE: à l aveugle ou guidés par imagerie DRAINAGE AVEUGLE en urgence sous- xyphoïdien ascendant (1) DRAINAGE ÉCHO- GUIDÉ: apical ou sous- xyphoïdien (1,2) 3 DRAINAGE Sous TDM: latéral (3) 1 2

12 PONCTION ECHO GUIDEE>> PONCTION AVEUGLE [ Wong B et al, Am J Cardiol 1979, 44 (6) - Tsang, Chest 1999; 116 (2)] A L AVEUGLE 8% de Po blanches >10% de Cx graves Ponction accidentelle ventriculaire Dilacération myocardique Lésion Vx coronaire Arythmie Lésion abdominale Arrêt cardiaque Décès SOUS ECHOGRAPHIE 3% d Echecs techniques Minimum requis de 10mm de liquide de la zone à ponctionner <2% de Cx graves Pneumothorax Dilacération ventriculaire 10% de Cx mineures Choc vagual Arythmie

13 ACCIDENTS DE PONCTION PERFORATION MYOCARDIQUE A PONCTION VASCULAIRE, Vaisseaux interventriculaires inférieurs (A), Mammaires internes, Péricardio- phréniques (Syndrome cave supérieur, B) B PNEUMOTHORAX

14 Le GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE est à privilégier en 1 intention sous FLUOROSCOPIE couplée, et Scope ECG PONCTION A L AIGUILLE Ponction sous- xyphoïdienne ascendante Aiguille téflonnée 19G x 9cm DRAINAGE Introducteur «peel away» 7-9F introduit sur guide

15 DRAINAGE LATERAL SOUS TDM: 2 intention Si ECHEC ou C.I. de l abord ECHOGRAPHIQUE SUBLUXATION DU MEDIASTIN atélectasie complète pneumonectomie paralysie phrénique MORPHOTYPE PARTICULIER pectus excavatum cypho- scoliose majeure appendice xyphoïde particulier OBSTACLE interposition colique, gastrique, hernie de Morgagni hépatomégalie gauche varices épigastriques adénomégalie diaphragmatique ascite abondante occlusion digestive emphysème pulmonaire obésité

16 INDICATIONS DU GUIDAGE TDM Atélectasie complète (1) Pneumonectomie droite (1) Interposition colo (c)- gastrique (s)(2) 3 Paralysie phrénique (3) Hépatomégalie gauche (3)

17 4 INDICATIONS DU GUIDAGE TDM 5 Adénomégalie diaphragmatique antérieure (4) Emphysème pulmonaire (5) Varices épigastriques (hypertension portale) (6) 6

18 INDICATIONS DU GUIDAGE TDM MORPHOTYPES PARTICULIERS -Pectus excavatum, -Scoliose importante -Déviation ou Hypertrophie de l appendice xyphoïde, des Vaisseaux Mammaires Internes (flèche)

19 1.PROCEDURE: PONCTION Repérer l abord le moins dangereux et le plus court possible à l épanchement péricardique, le plus souvent par vois sous- xyphoïdienne gauche, par la fente de Larey (2). Choisir le guidage le plus approprié au patient et à l opérateur. Drainer l épanchement pleural droit (1) en premier si possible (afin de diminuer la composante pleurale de la tamponnade). 1 2

20 PROCEDURE AIGUILLE DE 18-20G, type Ingecath On réalise souvent le drainage par cathéter dans le même temps en raison du risque de récidive: GUIDE courbure J ECRAN DE SCOPIE COUPLÉ DRAINER LENTEMENT ml/ 20 premières mn. CATHÉTER DE DRAINAGE sur guide rigide, DECLIVE, à bien fixer à la peau. ABLATION DU CATHETER lorsque le drainage <50ml/24h OU 100ml/48H.

21 3.CI de la PONCTION par la fente de LAREY (sous- xyphoïdienne) Epanchement diaphragmatique <10mm Cloisonnement de l épanchement Coagulopathie Subluxation médiastinale, morphotype particulier, obstacle (cf indications TDM) Le caillotage intra- péricardique est une indication de drainage chirurgical. En cas d EPANCHEMENT PLEURAL DROIT, une pleuropéricardiocentèse est envisageable par voie postéro- latérale percutanée. [Dialetto, Eur J Cardiothorac Surg 1999]

22 PONCTION DRAINAGE SOUS TDM [Bellon, JCAT 1996] Le repérage sous TDM du point de ponction est précis, l abord tangentiel au myocarde, par voie intercostale latérale; le péricarde pariétal demeurant relativement fixe.

23 COMPLICATIONS DES DRAINAGES OCCLUSION SURINFECTION CHUTE DU CATHETER

24 TECHNIQUES ADDITIONNELLES Le cathéter péricardique (8-12F) déclive est enlevé si le drainage <50ml/jr Pour diminuer le risque de RECIDIVE de l épanchement et de TAMPONNADE, et s amender des complications du drainage percutané, deux techniques sont possibles: PERICARDIOTOMIE AU BALLON SCLEROSE PERICARDIQUE

25 PERICARDIOTOMIE PERCUTANEE [Ziskind, J Am Coll Cardiol 1993; 21 (1) - Wang, Chest 2002; 122 (3)] De principe identique à la technique chirurgicale, elle permet le passage du fluide péricardique dans la cavité pleurale ou péritonéale qui ont une capacité de résorption supérieure. Le drainage temporaire de l épanchement pleural induit peut être nécessaire. Injection de 100cc de produit de contraste dilué à 50%. Dilater le trajet sur guide x 80cm (14F), à l aide de simple ou double ballons (coaxiaux). Succès techniques: 90%, Complications: 20%- fièvre, épanchement pleural.

26 PÉRICARDIOTOMIE PERCUTANÉE AU BALLON (1,2) Ballon 40x18mm [Marcy JBR BTR 2004 Sous Presse] 1 2 Création d un shunt péricardio- pleural ou péritonéo- péricardique (Flèches 3) TDM CATHETER PERICARDIQUE 3

27 SCLEROSE PERICARDIQUE [Martinoni, Herz Davis, N Engl J Med Marcy Eur Radiol 2004 Sous presse] Tétracycline, Bléomycine, Thitepa, Radionucléides sont utilisés. Ex.:Instillation de Thiotepa - 15mg dilués dans 50ml de NaCl. Sclérothérapie effectuée si drainage <100ml/j. Efficacité > 80% Injection in situ par le cathéter, sous scopie après vérification du positionnement.

28 DRAINAGE PERCUTANE versus CHIRURGIE [Park, cancer 1991] -Aucune recommandation Standard n existe à ce jour- Trois techniques CHIRURGICALES: Fenêtre PERICARDIQUE sousxyphoïdienne Thoracotomie avec création de fenêtre pleuro- péricardique Péricardiectomie La fenêtre péricardique est recommandée chez le patient cancéreux ou fragile en raison d une morbidité réduite (10% vs 67% pour la péricardiectomie) On privilégiera la chirurgie en cas de caillotage intra- péricardique, de coagulopathie, d espérance de survie > 6mois, d échec de la technique percutanée (morbidité chirurgicale> morbidité radiologique percutanée).

29 CONCLUSION Le contrôle Echographique de la ponction péricardique est fondamental. La technique échoguidée est la mieux adaptée aux situations les plus urgentes. La TDM est réservée aux échecs ou C.I. du guidage échographique, sous réserve de l état clinique du patient. La Fluoroscopie permet «d assurer» le geste de l opérateur et les techniques additionnelles (péricardiotomie, sclérose).

30 BIBLIOGRAPHIE

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