POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITESIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES Année 2010 Thèse N 093/ 10 ISOFLURANE VERSUS PROPOFOL (AIVOC) POUR L HYPOTENSIONARTERIELLE CONTROLEE EN CHIRURGIE ORL (Etude prospective àpropos de 73 cas) THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 12/05/2010 PAR Mme. ARABI CHARAFA Née le 06 Juin 1984 àfès POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS-CLES : Hypotension contrôlée -Isoflurane -Propofole Hypotension contrôlée en chirurgie ORL JURY M. KANJAANABIL... Professeur d Anesthésie réanimation M. KHATOUF MOHAMMED... Professeur agrégé d Anesthésie réanimation M. ELALAMI ELAMINE MOHAMED NOUR-DINE... Professeur d Oto-Rhino-Laryngologie M. HARANDOU MUSTAPHA... Professeur agrégé d Anesthésie réanimation PRESIDENT RAPPORTEUR JUGE

2 Abréviations AG AIVOC ASA ATCD AVC BIS CAM CMRO2 CO2 DC Des DSC ECG EEG EPM FC FiO2 FR Hal HC HTA IDM Iso KPa : Anesthésie générale. : Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration. : American society of anaesthesiologists. : Antécédent. : Accident cérébral ischémique. : Bispectral. : Concentration alvéolaire minimale. : Consommation cérébrale en oxygène. : Dioxyde de carbone. : Débit cardiaque. : Desflurane. : Débit sanguin cérébral. : Electrocardiogramme. : Electroencéphalogramme. : Evidement pétro mastoïdien. : Fréquence cardiaque. : Fraction inspiratoire d oxygène. : Fréquence respiratoire. : Halothane. : Hypotension contrôlée. : Hypertension artérielle. : Infarctus du myocarde. : Isoflurane. : kilopascal. 1

3 Min mmhg Moy MVO2 N2o NTG NVPO NYHA ORL PA PaCO2 PaO2 PAD PAM : minute : Millimètre de mercure. : moyenne. : Consommation du myocarde en oxygène. : Monoxyde d azote. : Nitroglycérine. : Nausées et vomissements postopératoires. : New York heart association. : Oto-rhino-laryngologie. : Pression artérielle. : Pression artérielle en CO2. : Pression artérielle en oxygène. : Pression artérielle diastolique. : Pression artérielle moyenne. PAS : Pression artérielle systolique. PEEP RVS SaO2 Sévo SS TCI TDM TIVA VC : Pression positive en fin d expiration. : Résistances vasculaires systémiques. : Saturation artérielle en oxygène. : Sévoflurane. : Sérum salé. : Target controlled infusion. : Tomodensitométrie. : Anesthésie intraveineuse totale. : Volume courant. 2

4 Plan Introduction...7 Historique Rappel pharmacologique I- Pharmacologie de l isoflurane Description des effets cardiocirculatoires de l isoflurane a-circulation systémique b- Circulations locales Doses et effet de la prémédication II- Pharmacologie du propofol et mode d administration en AIVOC Introduction Propriétés physicochimiques Pharmacocinétique-Pharmacodynamique a-effets pharmacocinétiques b-facteurs de variation de la pharmacocinétique c-notion de demi-vie contextuelle d-effets pharmacodynamiques e-doses et effet de la prémédication Mode d administration AIVOC Effets indésirables Matériels et méthodes I- Type de l étude II- Objectifs de l étude III-Déroulement de l étude Critères d inclusion Critères d exclusion

5 3-La randomisation Déroulement de l acte opératoire Fiche d exploitation IV- Analyse statistique Résultats : I-Etude descriptive : Caractéristiques démographiques : Caractéristiques selon les antécédents Type de chirurgie Caractéristiques cliniques à l admission Evolution peropératoire : Evolution postopératoire : II-Etude analytique : Comparaison de l efficacité des deux protocoles Facteurs influençant le pronostic Discussion : I-Forces et limites de l étude Particularités de notre étude Limites II-Notions physiologiques Les paramètres physiologiques intervenant dans le saignement a-la pression artérielle moyenne b-la posture c-la ventilation contrôlée en pression positive Retentissement de l hypotension contrôlée sur les différents organes a-la circulation cérébrale

6 b-la circulation coronaire c-la cochlée d-la circulation rénale e-la circulation hépatique f-la circulation pulmonaire III- Les indications de l hypotension contrôlée IV- Les contre-indications de l hypotension contrôlée V- Le monitorage de l hypotension contrôlée VI- Réalisation de l hypotension contrôlée Hypotension contrôlée avec les agents anesthésiques : a- Anesthésiques halogénés b- Propofol Hypotension contrôlée avec les drogues hypotenseurs a- Nitroprussiate de sodium b- Dérivés nitrés c- Les inhibiteurs calciques d- Les antagonistes des récepteurs adrénergiques Synthèse et place de l Isoflurane Le rôle d Isoflurane dans l obtention de l hypotension contrôlée Le rôle du propofol pour l hypotension contrôlée VII- Isoflurane versus Propofol VIII- Les complications de l hypotension contrôlée IX- L hypotension contrôlée en chirurgie ORL Les particularités de la chirurgie de l oreille moyenne a- Introduction b- Place de l hypotension contrôlée

7 2- Les particularités de la chirurgie des fosses nasales Autres méthodes pour diminuer le saignement dans la chirurgie ORL a- Le proclive b- L infiltration locale Conclusion Résumé Bibliographie

8 INTRODUCTION 7

9 L hypotension contrôlée correspond à la réduction de la pression artérielle systolique à mmhg et/ou de la pression artérielle moyenne à 50-65mmHg et/ou de 30% de sa valeur de base. Cette technique est utilisée en peropératoire pour : réduire le saignement (chirurgie orthopédique du rachis, chirurgie maxillofaciale, neurochirurgie). améliorer les conditions chirurgicales grâce à un champ opératoire exsangue (chirurgie de l oreille, microchirurgie, neurochirurgie). diminuer la durée de l acte opératoire. Elle peut être nécessaire durant toute la durée de la chirurgie ou bien n être indiquée que momentanément lors d un geste particulier (clip sur un anévrysme artériel cérébral). [1,2] L hypotension contrôlée diminue la pression artérielle en diminuant le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques ou les deux. Le maintien du débit cardiaque est essentiel pour le maintien du débit sanguin tissulaire. L hypotension contrôlée va donc être obtenue en jouant sur la vasodilatation périphérique. Celle-ci peut être obtenue soit par la levée partielle ou complète du tonus vasoconstricteur, soit par l action directe sur les fibres musculaires lisses artériolaires. L anesthésie en ORL présente une grande diversité de techniques anesthésiques compte tenu de l extrême variation des âges des patients et des pathologies traitées. Les progrès récents ont considérablement modifié cette spécialité tant au niveau chirurgical qu anesthésique. Parmi les différents types de chirurgie : nasale, otologique, pharyngo-laryngée de l enfant et carcinologique, les indications de l hypotension contrôlée se discutent actuellement dans le cadre de la chirurgie otologique et nasale. 8

10 L hypotension contrôlée peranesthésique doit, pour être la plus sûre, répondre à plusieurs exigences: o contrôle facile. o altération minime de la perfusion des organes vitaux. o effet rémanent court. o toxicité directe ou indirecte nulle. o effets adverses mineurs. [3] La réalisation de l hypotension contrôlée est souvent basée sur l approfondissement de l anesthésie. Cela pose la question, d une part, des effets hémodynamiques propres aux agents anesthésiques et, d autre part, de l accumulation éventuelle et de la toxicité des produits utilisés. [1] L intérêt de notre travail est de comparer l efficacité de deux techniques anesthésiques : Isoflurane et Propofol (AIVOC) dans l obtention d une hypotension artérielle contrôlée, en utilisant comme critères majeurs de jugement : l exsanguinitée du champ opératoire et la satisfaction du chirurgien, à travers une étude prospective et randomisée en simple insu sur une période d une année. 9

11 HISTORIQUE 10

12 Depuis le choc hémorragique de Gardner en passant par la rachianesthésie haute avec hypotension posturale en 1948, l anesthésie péridurale haute, les ganglioplégiques en 1949, les méthodes d hypotension initialement plus ou moins bien contrôlées, se sont diversifiées et améliorées. L hypotension contrôlée fait partie intégrante de l ensemble des moyens techniques offerts à l anesthésiologiste. [4,5] L effet hypotenseur de l Isoflurane a été exploité pour la première fois de façon délibérée en Depuis cette date, de nombreux travaux témoignent de l intérêt grandissant de cet agent pour l hypotension contrôlée. L Isoflurane est ainsi devenu un médicament séduisant pour cette indication, malgré un certain nombre de réserves en ce qui concerne la circulation coronarienne. [6] Le propofol est le résultat de recherches menées au début des années 1970 sur les dérivés alkyls du groupe phénol qui avait démontré une activité hypnotique chez l animal. Il s en est suivi la découverte du 2.6 di-isopropylphénol. La première publication rapportant son utilisation comme agent d induction chez l homme date de 1977 [7]. Cependant très rapidement, des réactions anaphylactoides dues au solvant ont été décrites. Il a donc été nécessaire de reconditionner la molécule dans une émulsion lipidique La commercialisation en France date de [34] 11

13 Rappel pharmacologique 12

14 Pour l intérêt du sujet, notre rappel pharmacologique ne sera consacré qu au volet des propriétés pharmacodynamiques et principalement des effets hémodynamiques. I- Pharmacologie de l isoflurane : 1- Description des effets cardiocirculatoires de l isoflurane : a. Circulation systémique : Modifications de la pression artérielle : La chute de la pression artérielle apparaît dans un délai variant de quelques minutes à un quart d heure [8]. L hypotension est stable [9]. Elle n est pas soumise à des phénomènes d échappement, même pour des durées d administration atteignant cinq heures [10]. Elle s accompagne d une discrète accélération de la fréquence cardiaque [8]. L absence de tachycardie réflexe est aussi rapportée [11]. Le retour en normotension se fait en quelques minutes, quelle que soit la durée d administration de l isoflurane et d hypotension. Enfin, il n existe pas de phénomène hypertensif de rebond. La stabilité du taux des catécholamines et de l activité rénine plasmatique pourrait également expliquer l absence de phénomène de rebond [12]. Toutefois ces résultats ne font pas l unanimité. L hypotension par l isoflurane peut s accompagner d une libération de catécholamines et d une augmentation de l activité rénine plasmatique [9]. Modifications du débit cardiaque : Une baisse importante des débits locaux peut être à l origine de lésions ischémiques. La somme des différents débits locaux est représentée par le débit cardiaque. Le maintien du débit cardiaque au cours de l hypotension par rapport à sa valeur initiale en normotension constitue donc un argument de poids en faveur de l isoflurane [13]. Bien qu ils ne préjugent pas des effets métaboliques locaux, la 13

15 stabilité du ph, de PaCO2 et de PaO2, la stabilité ou la baisse de la consommation globale d oxygène, la stabilité et la normalité de la différence artérioveineuse des contenus en oxygène sont autant d arguments en faveur d une bonne tolérance hémodynamique avec respect de la perfusion tissulaire. [11] Toutefois, le maintien du débit cardiaque pendant l hypotension n est pas toujours retrouvé, du fait soit d une incompétence cardiaque préexistante, soit d une analgésie trop puissante amenuisant les réactions catécholaminergiques adverses. L utilisation de l isoflurane chez l insuffisant coronarien a été controversée en raison du risque de vol coronarien, l hypotension contrôlée est contre-indiquée en cas d insuffisance coronarienne mais celle-ci peut être méconnue (dans une série de 21 patients opérés d anévrysme intracrânien, l enregistrement continu de l électrocardiogramme selon la méthode du Holter retrouve un épisode de sousdécalage du segment ST sous hypotension contrôlée à l isoflurane). [8, 14, 15] Il a été suggéré qu en association à la baisse de postcharge une stimulation des récepteurs adrénergiques pouvait être responsable du maintien du débit cardiaque sous isoflurane [16]. b. Circulations locales : Circulation cérébrale : Les conséquences de l hypotension contrôlée sur l hémodynamique cérébrale sont difficiles à appréhender, il n existe pas de monitorage fidèle et facilement accessible de l état hémodynamique et métabolique cérébral. L électroencéphalogramme a une bonne sensibilité pour détecter une diminution du débit sanguin cérébral dans les zones critiques mais c est un indicateur tardif et peu spécifique sous anesthésie générale. Au plan physiologique, on peut opposer l hypotension contrôlée modérée (pression artérielle moyenne 14

16 supérieure à la pression de limite inférieure du seuil d autorégulation du débit sanguin cérébral) à l hypotension contrôlée profonde se situant à des niveaux de pression artérielle moyenne plus bas. Ainsi, pour une pression artérielle moyenne inférieure à 40 mmhg, il existe une baisse du débit sanguin cérébral et une hypoxie cérébrale. L appréciation de la pression de perfusion cérébrale doit tenir compte de la position du patient et de l état des artères cervicales et cérébrales. Lorsque le patient est en proclive, il devient nécessaire en hypotension contrôlée de monitorer la pression artérielle moyenne de perfusion cérébrale par rapport à un zéro de référence passant par la région du troisième ventricule qui se projette au niveau du tragus de l oreille. La présence d une sténose carotidienne hémodynamiquement significative réduit la pression en aval de cette sténose et diminue la pression de perfusion cérébrale. Chez le sujet d âge moyen, la décision d hypotension contrôlée sera prise après auscultation des axes artériels du cou. On pratiquera un examen doppler au moindre doute. [17] -Débit sanguin cérébral : Tous les agents halogénés provoquent une vasodilatation artériolaire cérébrale plus au moins marquée et sont responsables d une augmentation du débit sanguin cérébral, du volume sanguin cérébral et de la pression intracrânienne. Chez le sujet normal, normotendu et normocapnique, l administration d halothane ou d enflurane à la MAC augmente le DSC alors que la concentration alvéolaire équivalente d isoflurane est sans effet. Lorsque la concentration alvéolaire égale ou dépasse 1.6 MAC, les trois agents augmentent le DSC. Le protoxyde d azote majore cet effet. L augmentation du DSC, provoque un accroissement de la pression intracrânienne qui est d autant plus élevée que la compliance cérébrale est faible. L isoflurane préserve l autorégulation du DSC jusqu à une concentration alvéolaire de 1.5 CAM. 15

17 Les effets des agents halogénés sur l autorégulation du DSC sont potentialisés par l hypercapnie et atténués par l hypocapnie. [18, 19, 20] En 1986, NEWMAN et Coll., puis en 1987 MADSEN et Coll. ont mesuré le débit sanguin cérébral au cours d une hypotension contrôlée profonde chez l homme. Les sujets sont maintenus en hypocapnie stable modérée (PaCO2 voisine de 4 kpa). Les valeurs moyennes retrouvées sont assez voisines de celles retrouvées avant l hypotension. [21, 22] -Pression de perfusion cérébrale : L augmentation de la pression intracrânienne par l isoflurane est moindre que celle observée sous halothane [23]. Cependant l isoflurane peut être utilisé pour l anesthésie chez le sujet à cerveau sain, et à fortiori pour l hypotension contrôlée. Par contre il n en va pas de même en neuropathologie ou en cas de doute quand à la qualité des relations pression-volume du contenu intracrânien. Il faut alors craindre une baisse de la pression de perfusion cérébrale (conséquence d une baisse de la pression artérielle et d une élévation de la pression intracrânienne) et une baisse du débit sanguin cérébral [24]. Donc l isoflurane peut être utilisé sans danger pour l anesthésie du sujet à cerveau sain. Par contre en cas d hypertension intracrânienne, il faut craindre une baisse du débit sanguin cérébral. Au cours de l administration de l isoflurane, la vasodilatation cérébrale n est pas uniforme, certaines zones paraissent plus vulnérables quant à la variation du débit. Cependant, ce phénomène n est pas accentué par l hypotension. [17] 16

18 -Consommation cérébrale en oxygène : Au cours de l administration d isoflurane, la baisse de la consommation cérébrale en oxygène, confirmée expérimentalement et associée selon les conditions expérimentales au maintien ou à l augmentation du débit sanguin cérébral, est théoriquement une propriété séduisante. Au cours de l hypotension sous isoflurane, le maintien du débit sanguin cérébral chez l homme s accompagne d une baisse d environ 50% de la consommation cérébrale d oxygène. Le rapport en O2 (apport/consommation) apparaît donc positif. [21, 25, 26] La baisse indiscutable de la consommation cérébrale d oxygène constitue donc un atout positif en cas de risque ischémique par hypotension contrôlée. Circulation coronarienne : Les anesthésiques halogénés diminuent parallèlement le débit coronaire et la consommation d oxygène du myocarde (MVO2). Cependant, la baisse de la pression artérielle peut compromettre la perfusion du myocarde. De plus l isoflurane peut provoquer un vol coronarien et déclencher des épisodes ischémiques [27]. S il faut certes reconnaître que l insuffisance coronarienne avérée est en soi une mauvaise indication d hypotension, quelle que soit la technique utilisée. L utilisation des anesthésiques halogénés chez le coronarien doit être très prudente. Ils doivent être proscrits chez les patients dont la fonction ventriculaire gauche est compromise. L isoflurane ne doit pas être administré aux patients ayant une atteinte coronaire pluritronculaire [28]. Circulation pulmonaire : L augmentation de l effet shunt et de l espace mort, qui accompagne habituellement les hypotensions, n est pas constatée avec l Isoflurane [29]. L Isoflurane ne modifie pas le tonus bronchique du sujet normal [56]. L isoflurane serait le meilleur agent pour la circulation pulmonaire. [30] 17

19 Circulations hépatique et rénale : L Isoflurane sera préféré au cours de la chirurgie du foie, car il préserve le débit artériel hépatique [31]. L Isoflurane sera préféré à l enflurane ou au sévoflurane pour la chirurgie de durée longue ou moyenne chez l insuffisant rénal, car son métabolisme est faible et il libère beaucoup moins de fluor que l enflurane ou le sévoflurane [32]. 2- Doses et effet de la prémédication : Dans le cadre de l hypotension contrôlée modérée (PAM= mmhg), la concentration inspirée utile en entretien varie en fonction de l âge et du schéma anesthésique. C est ainsi que pour le remplacement prothétique de la hanche, au cours d une anesthésie associant fentanyl (dose cumulative moyenne : 16 µg/kg) et protoxyde d azote, la concentration inspirée d isoflurane est de 1± 0,2 vol% et la concentration téléexpiratoire de 0,6±0,2 vol%. Avec la même prémédication par la morphine (0,1 mg/kg), mais sans fentanyl, la concentration téléexpiratoire d isoflurane atteint 1,4±0,15 vol%. Chez des patients jeunes (29±3 ans) opérés en chirurgie maxillofaciale au cours d une anesthésie sans analgésie morphinique, la pression artérielle a été maintenue à 55±4 mmhg par une concentration inspirée de 2 à 3 vol%. Pour maintenir une hypotension profonde en neurochirurgie (PAM= mmhg) en présence d une analgésie modérée (fentanyl : 2 à 6µg/Kg), la concentration inspirée nécessaire est de 2,3±1 vol%. Toutefois, elle peut atteindre 4 vol%, même en présence d une analgésie puissante. Il existe donc de grandes variations individuelles de sensibilité. [3] 18

20 II- Pharmacologie du propofol et mode d administration en AIVOC : 1- Introduction : Le propofol (Diprivan*) est le dernier agent hypnotique intraveineux mis à la disposition de la communauté anesthésique. Il a été l un des facteurs du renouveau de l anesthésie totale intraveineuse. Il demeure un produit innovant puisqu il est le premier agent intraveineux à bénéficier d un nouveau mode d administration : l AIVOC ou anesthésie intraveineuse à objectif de concentration. [33] 2- Propriétés physicochimiques : Le propofol est le 2.6 di-isopropylphénol, son poids moléculaire est de 178. Le propofol pur se présente sous la forme d un liquide clair ou discrètement jaune paille, très peu soluble dans l eau, il est isotonique et possède un ph neutre. La formulation actuelle possède une concentration de 1% (10 mg/ml) mais une concentration de 2% est en cours de développement. Le propofol doit être stocké entre 2 C et 25 C. Plusieurs formes de conditionnement existent : ampoule de 20 ml, flacons de 50 et 100 ml et seringues préremplies d une capacité de 50 ml, possèdent un code de reconnaissance automatique et sont destinées à l appareil de perfusion Diprifusor* dans le cadre d une administration par AIVOC. [34] 3- Pharmacocinétique-pharmacodynamique : a- Effets pharmacocinétiques : La décroissance des concentrations plasmatiques de propofol après l administration d une dose en bolus ou après la fin d une perfusion continue, est décrite au mieux par un modèle ouvert à trois compartiments [35]. Le propofol est 19

21 très fortement lié aux protéines humaines (97-98%), en particulier à l albumine, et aux érythrocytes. Son métabolisme est rapide par glucuro- et sulfoconjugaison hépatique. Les produits de dégradation sont solubles dans l eau et excrétés par le rein (plus de 88% de la dose injectée). Moins de 1% de la dose est éliminé inchangé dans l urine et 2% dans les selles. Le volume du compartiment central est de l ordre de 15 à 20 L et le volume de distribution à l état d équilibre est compris entre 150 et 700 L. La clairance métabolique du propofol est très élevée de l ordre de 25 à 35 ml/kg/min. Elle est supérieure au débit sanguin hépatique, ce qui traduit l existence d autres sites de biotransformation comme l ont démontré les études pharmacocinétiques réalisées lors de la phase anhépatique des transplantations du foie. Il existe une fixation pulmonaire transitoire qui ne semble pas avoir de conséquence clinique notable. [34] b. Facteurs de variation de la pharmacocinétique : L âge et le poids sont les principaux facteurs qui vont modifier la pharmacocinétique du produit, à un moindre degré le sexe intervient également au niveau de la distribution du Propofol et non pas au niveau de son métabolisme. Le métabolisme du produit est essentiellement hépatique. [36] c. Notion de demi-vie contextuelle : Hugues et Al ont proposé un nouveau paramètre plus pertinent pour prévoir les délais de réveil immédiat quelque soit la durée de l administration de l agent intraveineux. Ils ont appelé ce paramètre la demi-vie contextuelle. Il est égal au délai nécessaire pour obtenir une diminution de concentration de 50% à l arrêt d une perfusion de durée déterminée. En cas de perfusion de courte durée, la demi- 20

22 vie contextuelle du propofol est de l ordre de 5 à 10 min. le propofol est l hypnotique dont la demi-vie contextuelle est la plus courte. [37] d. Effets pharmacodynamiques : Effets sur l hémodynamique cérébral : Bien que l effet direct sur la vascularisation cérébrale in vitro semble être une vasodilatation, le propofol possède une action vasoconstrictive in vivo comme en témoigne l augmentation des résistances vasculaires mesurées (+50%) et de la diminution de 26 à 50% du débit sanguin cérébral (DSC). La consommation cérébrale en oxygène (CMRO2) diminue de 36% mais le couplage DSC-CMRO2 est conservé. Il s ensuit d une diminution de la pression intracrânienne de l ordre de 30%. L autorégulation cérébrale et la réactivité au CO2 sont maintenues chez le sujet sain. Le niveau de pression de perfusion cérébrale dépend de la valeur de la pression artérielle moyenne. L effet protecteur cérébral, autre que celui entraîné par la diminution de la CMRO2, est en revanche controversé. [38, 39] Effets électrophysiologiques : Comme tous les anesthésiques généraux, le propofol a un effet biphasique sur l EEG, lors de la perte de conscience, des ondes lentes et amples apparaissent, entrecoupées de périodes de silence électrique. Au maximum est observé un tracé isoélectrique. L évolution inverse se produit lors de la décroissance des concentrations de propofol. [40] Les altérations des potentiels évoqués auditifs de latence moyenne sont marquées par une augmentation de la latence des ondes et une diminution de leurs amplitudes, ces altérations sont également corrélées à la profondeur de l anesthésie et au risque de mémorisation peropératoire. [41] 21

23 Effet anti-convulsivant : La plupart des agents anesthésiques et analgésiques ont une activité pro- et anti-convulsivante. Le propofol a ainsi pu être utilisé avec succès dans le traitement d épilepsies réfractaires. En induisant le sommeil, de faibles doses de propofol augmentent le nombre de pointes ondes chez les patients atteints d épilepsie temporale et ceci sans manifestation clinique [42]. Effets cardiovasculaires : Le retentissement cardiovasculaire du propofol est prononcé associant classiquement l hypotension artérielle et ralentissement de la fréquence cardiaque, une dose d induction de 2 à 2.5 mg/kg s accompagne d une diminution de 25 à 40% de la pression artérielle (systolique, moyenne et diastolique). La chute du débit cardiaque (-15%) et du volume d éjection systolique (-20%) est plus modérée. Une diminution des résistances vasculaires systémiques (-15 à 25%) et de l index de travail du ventricule gauche (-30%) est observée. Chez des sujets de moins de 65 ans ASA I-II et après une injection d un bolus en 15 secondes, l effet hémodynamique maximal est atteint pour une dose de 2 mg/kg. L adjonction d un morphinique (fentanyl) aggrave la diminution de la pression artérielle systolique. Plusieurs mécanismes permettent d expliquer les modifications observées. En premier lieu, ces effets sont en partie la conséquence d une adaptation de l organisme à la diminution globale de la consommation en oxygène entraînée par l état d anesthésie générale. Cependant, des mécanismes plus spécifiques sont mis en jeu. Le propofol possède un effet vasodilatateur artériel systémique et pulmonaire et augmente la compliance et l impédance aortique. Ces modifications sont dues à une sympatholyse rapide et intense et à un effet vasodilatateur direct. Cette 22

24 sympatholyse aurait un effet plus prononcé au niveau du lit veineux que du lit artériel. La diminution de la précharge expliquerait la mauvaise tolérance du propofol chez les patients ayant des troubles de la relaxation du ventricule gauche. [34] Effets respiratoires : Le Propofol a un effet dépresseur respiratoire plus prononcé que celui observé avec le thiopental. Après l injection d un bolus de 2.5 mg/kg chez le sujet sain, Blouin et Al ont observé dans les 15 premières minutes une diminution du volume courant d environ 60% et une augmentation de la fréquence respiratoire d environ 40%. Des apnées transitoires peuvent survenir. La fréquence et la durée de ces apnées dépendent de la dose administrée, de la vitesse d injection et des associations médicamenteuses. [43] Effets digestifs, hépatiques et rénaux : Le Propofol diminue le réflexe de déglutition mais la récupération est rapide [44]. Il ne ralentit pas le transit digestif et diminue de façon modeste les débits hépatiques et rénaux chez l animal. Chez l homme, les tests hépatiques postopératoires ne sont pas modifiés [45]. La fonction rénale n est pas altérée. Au cours des perfusions de longue durée, une coloration verte des urines peut apparaître, provoquée par un des métabolites du propofol (dérivé quinol) [46]. Effets allergiques : Des rashs cutanés sont rapportés chez 0,2 % des patients, quelques cas de réactions anaphylactiques vraies ont été prouvés par des tests paracliniques. C est la molécule de propofol et non le solvant qui est en cause. Un risque d allergie croisée avec les curares non dépolarisants a été décrit. [47] 23

25 Effets endocriniens, métaboliques et sanguins : Le propofol n entraîne pas d inhibition de la fonction corticosurrénalienne. Il ne modifie pas les fonctions hématologiques ou de la coagulation malgré son solvant lipidique. Il possède des propriétés antioxydantes in vitro. Les implications cliniques semblent peu importantes puisque les concentrations minimales nécessaires pour observer cet effet sont 10 fois supérieures à celles utilisées en clinique. La littérature montre que le propofol a été utilisé avec succès pour l induction et l entretien de l anesthésie de plusieurs patients porteurs d une porphyrie hépatique asymptomatique. Enfin, le propofol n est pas tératogène chez l animal. [34] Effets musculaires : Le propofol n a aucun effet sur l électromyogramme de surface ou provoqué. Il n existe pas de potentialisation de l effet musculaire des curares dépolarisants ou non dépolarisants. Le propofol est utilisable sans restriction chez les sujets sensibles à l hyperthermie maligne ou porteurs d une myopathie. [48] Effets sur les nausées et les vomissements : L effet bénéfique du propofol vis-à-vis des nausées et des vomissements postopératoires est avéré [49]. Les anesthésies intraveineuses au propofol s accompagnent d une incidence moins forte de nausées et de vomissements postopératoires (NVPO). L avantage est cliniquement significatif pour la prévention des NVPO précoces et lorsque le propofol est utilisé pour l entretien de l anesthésie. Dans ces conditions, sur cinq patients indemnes de NVPO, l un d eux aurait souffert de ces symptômes si l anesthésie avait été réalisée différemment. Une anesthésie induite et entretenue par le propofol offre la même protection contre les NVPO que 24

26 l administration prophylactique d ondansétran lorsque l entretien est assuré par de l isoflurane. La simple induction au propofol permet de réduire de 18% le taux des NVPO par rapport à une induction au thiopental. [50] Le mécanisme de l effet antiémétique du propofol n est pas établi. [51] Cet effet est maximal lorsque le propofol est administré à la fois pour l induction et l entretien de l anesthésie et en cas de chirurgie à risque. e. Doses et effet de la prémédication : [34] Les doses d induction sont chez le sujet de moins de 60 ans de l ordre de 2 à 2.5 mg/kg. En pratique, une posologie standard fondée sur un poids théorique de 70 Kg est adaptée aux patients dont le poids est compris entre 60 et 90 Kg [74]. La dose d induction adéquate chez le sujet de plus de 60 ans est 106 à 1.7 mg/kg, cette dose doit être encore réduite chez les grands vieillards (de l ordre de 0.7 mg/kg). L existence d une prémédication ou l administration concomitante de morphiniques entraîne une diminution des posologies de propofol nécessaires à l obtention de la perte de conscience. Tableau n 1 : Concentrations moyennes recommandées pour l anesthésie de l adulte de moins de 60 ans. Concentration sanguine (µg/ml) Induction : -intubation avec curare : Sans prémédication 6 Avec prémédication (benzodiazépine) 4 -intubation sans curare 8-10 Entretien : -protoxyde d azote seul 4-6 -analgésie par morphinique ± protoxyde d azote 3-4 Réveil : -15 dernières minutes Diminuer par pas de 0,25 -ouverture des yeux 1,2-1,5 25

27 4- Mode d administration AIVOC : Le concept de l AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration) repose sur le fait que le praticien ne règle pas la dose de l agent anesthésique qu il administre mais la concentration qu il veut atteindre et maintenir dans le sang du patient. Un logiciel intégré dans un pousse-seringue calcule la dose à administrer en se basant sur un modèle pharmacocinétique précédemment publié du médicament. Le logiciel pilote l administration de la dose par la pompe, récupère l information sur la dose délivrée et ajuste la dose suivante pour atteindre la concentration cible aussi vite que possible et sans la dépasser. Le but de l AIVOC est de faciliter l administration des agents intraveineux en assurant une profondeur d anesthésie stable limitant le risque de réveil inopiné et de mémorisation peropératoire qui sont les inconvénients reprochés souvent à l anesthésie totale intraveineuse (TIVA). Le propofol est le premier agent anesthésique qui bénéficie d une autorisation de mise sur le marché pour AIVOC grâce à un appareil de perfusion spécifique (Diprifusor*). Le Diprifusor* est donc un dispositif équivalent à l évaporateur des agents halogénés. [52, 53] 5- Effets indésirables : Les effets indésirables lors de l induction anesthésique (toux, hoquet, agitation, myoclonies) sont rares chez l adulte et diminuent avec l âge. Le principal effet indésirable est la diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ainsi que la survenue des apnées. [54] 26

28 Matériels et méthodes 27

29 I- Type de l étude : Il s agit d une étude prospective randomisée, comparant deux protocoles anesthésiques dans l obtention d une hypotension artérielle contrôlée en chirurgie ORL. L étude est menée au sein du service de réanimation polyvalente A1 du CHU Hassan II de Fès, sur une période d une année (du Mai 2009 jusqu au Avril 2010) et ayant inclus 73 patients répartis de façon randomisée en deux groupes. II- Objectifs de l étude : 1- Objectif principal : Ce travail a comme objectif principal de comparer entre deux protocoles anesthésiques : Isoflurane versus propofol administré en mode AIVOC pour la réalisation de l hypotension contrôlée en chirurgie ORL. Les critères principaux de jugement utilisés étaient : la Satisfaction du chirurgien et la qualité du champ opératoire. Les critères secondaires de jugement utilisés étaient : Le délai d obtention d une hypotension contrôlée la stabilité de la pression artérielle en peropératoire. Le recours aux antihypertenseurs. Délai du réveil. Qualité du réveil. Survenue de complications du réveil. Survenue de complications de l hypotension contrôlée 2- Objectifs secondaires : S habituer aux essais cliniques prospectifs et randomisés. Impliquer les résidents de notre service dans un travail d équipe. 28

30 III- Déroulement de l étude : 1- Critères d inclusion : Tous les patients ASA I/II candidats à une chirurgie endonasale ou de l oreille moyenne, d âge moyen compris entre 15 et 60 ans. 2- Critères d exclusion : Ont été exclus de l étude : Les patients âgés de moins de 15 ans. Les patients ASA III ou IV. Sujets ayant une cardiopathie ischémique : coronaropathie documentée par coronarographie ou angor, antécédent d IDM. Les hypertendus non équilibrés. Les patients ayant des antécédents d AVC. 3-La randomisation : La randomisation a consisté en une répartition aléatoire permettant d utiliser le protocole Isoflurane les jours pairs et protocole Propofol en mode AIVOC les jours impairs. La randomisation était faite par un médecin ne participant pas à la prise en charge anesthésique des patients. Les patients répondants aux critères d inclusion et d exclusion durant la période mentionnée, sont au nombre de 73 patients et ont été répartis de façon randomisée en deux groupes thérapeutiques : Le premier groupe I (n=39) : protocole Isoflurane. Le second groupe P (n=34) : protocole Propofol en mode AIVOC. 29

31 4- Déroulement de l acte opératoire : Après la prise d une voie veineuse périphérique, tous les patients ont bénéficié d un monitorage par cardioscope, saturomètre, mesure non invasive de la pression artérielle et une prémédication par 2 mg de midazolam. L induction anesthésique a été faite par du Penthotal 5 mg/kg, Fentanyl 4 gamma/kg, vécuronium 0.1 mg/kg. L entretien de l anesthésie a été par la suite fait en fonction du protocole par l isoflurane en circuit ouvert pour permettre une modulation rapide de l anesthésie (approfondissement ou allégement) ou le propofol administré en mode (AIVOC) et l objectif était de maintenir une pression artérielle moyenne entre 55 et 60 mmhg. En cas de persistance d une pression artérielle élevée, le recours à l administration d inhibiteur calcique : nicardipine en bolus de 0.5 mg était autorisée et notée sur la feuille d anesthésie. 5- Fiche d exploitation : Une fiche a été établie au sein de notre formation pour assurer une collecte des informations de façon prospective des patients inclus dans l étude. La fiche comportait plusieurs cases contenant les renseignements nécessaires allant des données démographiques à l évolution de chaque patient. Identité du patient : Cette case contient les données personnelles du patient (nom, prénom, âge, sexe, adresse..), de son dossier (numéro d entrée.) Antécédents du malade : Les différentes comorbidités associées ont été notées dans cette case qu elles soient chroniques ou aigues. 30

32 Type de la chirurgie : La nature de l acte chirurgical était précisée de même que l indication était notée sur la fiche. Protocole anesthésique : En plus du protocole anesthésique choisi selon la randomisation, nous avons aussi précisé le recours ou non aux médicaments hypotenseurs. Période préopératoire : Cette case a précisé l examen du patient à l admission et les différents paramètres traduisant l état hémodynamique. Période peropératoire : A l arrivée au bloc opératoire, on met en place un monitorage non invasif comprenant : la surveillance du rythme cardiaque, de la pression artérielle avec prise de la pression artérielle toutes les trois minutes, la saturation artérielle en Oxygène (SaO2), et du CO2 expiré ainsi que la concentration de l agent anesthésique utilisé. Les paramètres relevés sont : le délai d obtention d une hypotension contrôlée, la stabilité de la pression artérielle, l utilisation de nicardipine, l exsanguinité du champ opératoire et la satisfaction du chirurgien. Le saignement peropératoire a été classé en fonction de son abondance en 4 niveaux : exsangue, minime, modéré, important. La satisfaction du chirurgien a été notée en 3 classes: très satisfait, satisfait et non satisfait. Période postopératoire : Dans cette case, on a précisé le délai du réveil par rapport à la fin de l intervention et l état du malade au réveil. Ainsi que la survenue de complications du réveil ou de l hypotension. 31

33 Fiche d exploitation CHU HASSAN II FES Service de réanimation polyvalente A HYPOTENSION ARTERIELLE CONTROLEE EN CHIRURGIE ORL FICHE D EXPLOITATION Nom :. Age.. NE : Sexe. Poids. Taille : ATCDs : Cadiovasculaires : Respiratoires AVC Insuffisance rénale Médicaments en cours Type de chirurgie : FOSSE NASALE OREILLE Indications : Anxiété : importante modérée faible ECG : Normal Trouble de repolarisation Hypertrophie Cavitaire Période peropératoire : Protocole d anesthésie : AG Drogues utilisées : Nesdonale Fentanyl Norcuron Constantes : PA avant induction FC PA 5 min après induction. FC Protocole : Protocole Isoflurane Protocole Propofol AIVOC 32

34 Tableau comparatif : T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 PAS PAD PAM FC SaO2 Fiso / prop cc T45 T50 T55 T60 T65 T70 T75 T80 T85 PAS PAD PAM FC SaO2 Fiso / prop cc T90 T95 T100 T105 T110 T115 T120 T125 T130 PAS PAD PAM FC SaO2 Fiso / prop cc 33

35 - Médicaments Hypotenseurs : OUI NON LOXEN AVLOCARDYL Saignement per opératoire : important modéré minime exsangue Satisfaction du chirurgien : - très satisfait - Satisfait - Non satisfait Durée de l acte opératoire : Période postopératoire : Réveil : délai par rapport à la fin de l intervention État du malade au réveil : agité calme Complications du réveil : Hypotension Hypertension Tachycardie Bradycardie Hypoxémie Détresse respiratoire Hypothermie Vomissements Complications de l hypotension : Ischémie myocardique : ECG TROPONINE AVC : TDM Insuffisance rénale 34

36 IV-Analyse statistique : L analyse statistique a été réalisée en collaboration avec le service d épidémiologie clinique et de statistique. Les données ont été saisies sur Excel dans un premier temps, puis l analyse statistique a été réalisée à l aide du logiciel Epi Info. Selon la nature des variables, nous avons utilisé les tests suivants : Pour les variables qualitatives, on a utilisé le test de X² (Chi carrée) ou le test exact de Fisher. Pour les variables quantitatives le test t de student a été utilisé pour la comparaison des moyennes des différents paramètres étudiés. L interprétation des résultats a été réalisée avec un intervalle de confiance à 95% et une valeur α à 5% ainsi un p 0.05 a été considéré comme statistiquement significatif. 35

37 . Résultats 36

38 I- Etude descriptive : 1- Caractéristiques démographiques : Selon l âge : L âge moyen de nos patients était de 31,06 (± 10,05) ans avec une médiane à 29,50 ans et des extrémités d âge allant de 15 ans à 60 ans. Les patients du groupe d Isoflurane avaient un âge moyen de 33,49 ans versus 30,03 ans pour le second groupe du propofol. Selon le sexe : Dans notre série on note une prédominance féminine. Le sexe ratio (femme/homme) était de 2,1 (fig. n 1) la répartiton selon le sexe 68,50% 31,50% Homme Femme Figure n 1 : répartition selon le sexe. selon le poids : Le poids moyen de nos patients était de 67,71 (±10,96 Kg) avec une médiane de 70 Kg et des extrémités de poids allant de 33 Kg à 100 Kg. Les patients du groupe d Isoflurane avaient un poids moyen de 65,90 Kg versus 69,64 Kg pour le groupe du Propofol. 37

39 Selon la taille : La taille moyenne de nos patients était de 168,58 (±6,44 cm) avec une médiane de 168 cm et des extrémités de taille allant de 156 cm à 183 cm. Tableau n 2 : répartition selon les caractéristiques démographiques. Données démographiques Age sexe Poids Taille Nombre valide Nombre manquant moyenne 31,06 _ 67,71 168,58 médiane 29,50 _ Ecart-type 10,05 _ 10,965 6,44 minimum 15 _ maximum 60 _ Caractéristiques selon les antécédents : Comorbidité chronique : Huit patients au total avaient une comorbidité chronique : quatre patients sont asthmatiques, deux patients sont diabétiques, un patient avait une HTA et une patiente avait une dyspnée stade 2 de NYHA. Par ailleurs, aucun patient n'avait une comorbidité aigue. Tableau n 3 : répartition selon la classification ASA. Effectifs Fréquence valide Fréquence cumulée valide total

40 Antécédents chirurgicaux : La présence d un antécédent chirurgical a été notée chez cinq patients : trois ont été opérés pour une chirurgie de l oreille moyenne, un pour cholécystectomie et un pour une appendicite. 3- Type de chirurgie: L indication opératoire était représentée par la chirurgie de l oreille moyenne dans 50 cas et par la chirurgie endonasale chez 23 cas. La répartition selon les deux groupes est mentionnée dans le tableau n 6. Tableau n 4 : répartition selon le type de chirurgie. effectifs Fréquence Fréquence cumulée valide Fosse nasale 23 31,5 31,5 Oreille moy ,5 68,5 4- caractéristiques cliniques à l admission : L anxiété : l examen clinique avant l acte opératoire a été marqué par la présence d une anxiété importante chez 4,6% des patients (n=3, un patient dans le groupe I et deux patients chez le groupe P), la présence d une anxiété modérée chez 32,3% des patients (n=21, 9 patients chez le groupe I et 12 patients chez le groupe P) et la présence d une anxiété faible chez 63,1% des patients (n=41, 25 patients chez le groupe I et 16 patients chez le groupe P). 39

41 Tableau n 5 : Répartition selon le degré d anxiété chez les patients. Anxiété effectifs fréquence Fréquence valide importante 3 4,1 4,6 Anxiété modérée 21 28,8 32,3 faible 41 56,2 63,1 L ECG préopératoire : L ECG était normal chez tous les patients sauf chez un seul patient du groupe I, l ECG a montré une hypertrophie auriculaire gauche. Paramètres hémodynamiques : Les données hémodynamiques avant l induction sont résumées dans le tableau n 6. induction anesthésique : Chez le groupe I : Nesdo : 504 mg Fentanyl : 385 µg Curare : 5,6 mg Chez le groupe P : Nesdo : 460 mg Fentanyl : 280 µg Curare : 5,3 40

42 Tableau n 6 : Répartition des caractéristiques démographiques, cliniques et hémodynamiques chez les deux groupes. Paramètres Groupe I (Isoflurane) n=39 Groupe P (Propofol) n=34 Age (ans) 31,3 31 Sexe ratio (F/H) 2,1 2,4 Poids (Kg) 67,6 67,8 Taille (cm) 169,5 168 ASA ASA 1 : 92% ASA 2 : 8% ASA 1 : 85% ASA 2 : 15% Nature de _Myringoplastie l affection _EPM 5 8 chirurgicale _Otospongiose 3 4 _Exploration de la 2 3 caisse du tympan _polypose nasale 7 7 _tumeur nasale 4 5 Anxiété importante : 2% Modérée : 23% faible : 64% Importante : 6% Modérée : 35% Faible : 47% Induction anesthésique Nesdo :504 mg Fentanyl : 380µg Curare : 5,6 mg Nesdo: 460 mg Fentanyl: 280 µg Curare: 5,3mg TAS moyenne (mmhg) 126,8 125,8 TAD moyenne (mmhg) FC moyenne (b/min) 82 89,7 NB : il n y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant les antécédents ainsi que les données démographiques, cliniques et hémodynamiques. 41

43 5- Evolution per opératoire : chez le groupe I (Isoflurane) : Tableau n 7 : Evolution peropératoire des caractéristiques hémodynamiques en fonction de la concentration d isoflurane. paramètres PAS PAD PAM FC Fiso (cc) temps (min) (mmhg) (mmhg) (mmhg) (b/min) , , , , , , , , , , , , ,22 42

44 Figure 2 : Evolution de la pression artérielle en fonction du pourcentage d isoflurane inspiré. NB : (-10 et -5) signifie le temps avant de démarrer l hypotension contrôlée et correspond au temps d induction anesthésique. On constate que le délai d obtention d une hypotension est de 15 minutes et cette hypotension reste stable tout au long de l acte opératoire. 43

45 Chez le groupe P (Propofol) : Tableau n 8 : Evolution peropératoire des caractéristiques hémodynamiques selon la concentration du propofol au site d action (µg/ml) : paramètres PAS PAD PAM FC PROPOFOL temps (mmhg) (mmhg) (mmhg) (b/min) (cc) , , , , , , , , , , , ,2 44

46 Figure 3 : Evolution de la pression artérielle en fonction de la concentration du propofol L hypotension obtenue dans le protocole propofol en mode AIVOC est variable tout au long de l acte opératoire ; le délai d obtention d une hypotension est de 20 minutes. 45

47 6- Evolution postopératoire : On a rapporté la survenue de complications de réveil chez 17 patients (29,8%) de notre échantillon, à type de tachycardie, d hypoxie, de retard de réveil, d hypertension, de bradycardie et de détresse respiratoire. Par ailleurs, aucune complication en rapport avec l hypotension artérielle n a été identifiée chez les patients dans les deux protocoles. Tableau n 9 : la répartition des complications chez les patients. Type de complication Effectif Pourcentage (%) tachycardie 6 10,6 hypoxie 3 5,3 Retard de réveil 5 8,8 bradycardie 1 1,7 hypertension 1 1,7 Détresse respiratoire 1 1,7 46

48 II- Etude analytique : 1- Comparaison de l efficacité des deux protocoles : Délai d obtention d une hypotension : Le délai moyen d obtention d une hypotension artérielle était de 15 minutes pour le groupe I et de 20 minutes pour le groupe P. L exsanguinité du champ opératoire : A été obtenue chez 35 patients du groupe I (94,6%) versus 25 patients du groupe P (78,1%). Le p=0,04. La satisfaction du chirurgien basée sur l exsanguinité du champ opératoire était jugée satisfaisante et très satisfaisante dans 94,7% (groupe I) et 81,3% (groupe P). Le p=0,08. La stabilité de l hypotension : 24 patients ont obtenu une stabilité de l hypotension dans le groupe I (61,5%) versus 15 patients dans le groupe P (44%). Le p=0,1 (Tableau n 10) Le recours aux antihypertenseurs : 13 patients parmi le groupe I ont eu recours aux antihypertenseurs (34%) versus 18 patients dans le groupe P (53%). Le p=0,08 47

49 Tableau n 10 : Utilisation de drogues hypotenseurs et la satisfaction du chirurgien. Paramètres Groupe I Groupe P Utilisation de médicaments 34% 53% hypotenseurs Saignement peropératoire Satisfaction du chirurgien -Exsangue 51% -Minime 38% -Modéré 5% -Satisfait et très satisfait : 94,7% - Non satisfait : 5% -Exsangue 26,5% -Minime 47% -Modéré 14,7% -Important 6% -Satisfait et très satisfait : 81,3% - Non satisfait : 19% L état du réveil : 23 patients dans chaque groupe ont obtenu un réveil calme (59% du groupe I et 68% du groupe P). Le p=0,08. Délai du réveil : Le réveil calme a été obtenu au bout de 22 minutes dans le groupe I et de 28 minutes dans le groupe P. Complications du réveil : 23% des patients ont présenté une complication de réveil dans chaque groupe. Durée de l intervention : La durée moyenne de l intervention chez le groupe I est de 129 min versus 124 min chez le groupe P. 48

50 Tableau n 11 : Caractéristiques du réveil anesthésique dans les deux groupes. Paramètres Groupe I Groupe P Durée de l intervention 129 min 124 min Délai du réveil 22 min 28 min Etat du malade au réveil Agité : 12% Calme : 59% Agité : 11,5% Calme : 68% Complications du réveil 23% 23% Complications de l HC Facteurs influençant le pronostic : a - Comorbibités chroniques : Tous les patients ayant une comorbidité chronique, dans notre échantillon, ont obtenu une exsanguinité du champ opératoire avec une très bonne satisfaction du chirurgien. Les patients ayant une comorbidité chronique n ont pas eu une stabilité de l hypotension dans 25% (n=2/8) versus 38% chez les autres (n=25/65). Ainsi, ni la stabilité de l hypotension ni les autres critères de jugement n ont été corrélés à la présence de comorbidité chronique. b- paramètres cliniques à l admission : Les patients ayant une importante anxiété à l admission ont tous obtenu une exsanguinité du champ opératoire et n ont pas eu une stabilité de l hypotension dans 33% des cas (n=1/3) versus 37% chez les autres patients (n=26/70). Donc, ni la qualité du champ opératoire ni la stabilité de l hypotension n ont été corrélées à l importance de l anxiété à l admission. 49