LA SPONDYLARTHROPATHIE AXIALE: SPECTRE LÉSIONNEL DU PLUS COMMUN AU PLUS RARE

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1 LA SPONDYLARTHROPATHIE AXIALE: SPECTRE LÉSIONNEL DU PLUS COMMUN AU PLUS RARE

2 PLAN INTRODUCTION CLASSIFICATION DES SPONDYLARTHROPATHIES AXIALES PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC CLINIQUE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE SÉMIOLOGIE ÉLEMENTAIRE DES SPA EN IRM PARTICULARITÉS DU RACHIS ANKYLOSÉ MESSAGES À RETENIR QCM

3 INTRODUCTION La spondylarthropathie axiale (SPA) est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant principalement les sacroiliaques et le rachis. Elle commence presque toujours par les articulations sacro-iliaques. L introduction des anti TNF a permit de ralentir l évolution de la maladie d où l interêt de diagnostiquer les malades à un stade très précoce, pour éviter l évolution de la maladie vers l ankylose. L IRM permet un diagnostic plus précoce que les radiographies. Elle montre les lésions inflammatoires mais aussi chroniques.

4 CLASSIFICATION DES SPA Les SPA axiales regroupent: Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Arthrites réactionnelles Les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires chroniques Spondylarthropathies indifférenciées

5 PHYSIOPATHOLOGIE La physiopathologie de la SPA est une des énigmes de la rhumatologie. Cependant, une association multi génétique est claire notamment avec le gène HLA-B27. La spondylarthropathie atteint préferentiellement les enthèses, mais également l os sous chondral et la synoviale des articulations. Enthésite Inflammation des zones d insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias = cible privilégiée des SPA. Ostéite Inflammation de l os sous chondral notamment en regard des articulations saco-iliaques et au niveau des corps vertébraux Synovite La Inflammation de la membrane synoviale qui tapisse la capsule des articulations mobiles

6 PHYSIOPATHOLOGIE Zone d insertion des fibres de SHARPEY de l annulus discal au niveau du corps vertébral. Zone considérée comme une enthèse.

7 PHYSIOPATHOLOGIE La SPA évolue classiquement en deux phases: PHASE ACTIVE Lésions inflammatoires PHASE CHRONIQUE Lésions structurales

8 PHYSIOPATHOLOGIE PHASE ACTIVE = PHASE PRÉ- RADIOGRAPHIQUE Inflammation des enthèses Enthésite et synovite Cet œdème est diagnostiqué par l IRM Œdème

9 PHYSIOPATHOLOGIE PHASE CHRONIQUE = PHASE RADIOGRAPHIQUE Cette phase est caractérisée par deux phénomènes: Phénomènes de destruction suivis de phénomènes de réparation. Destruction Erosions Réparation Sclérose Syndesmophyte Ankylose - Radiologie standard - TDM - IRM

10 DIAGNOSTIC POSITIF

11 DIAGNOSTIC CLINIQUE Sujet < 45 ans Douleurs lombaires ou douleurs fessières d horaire inflammatoire; Raideur rachidienne ou articulaire matinale; Manifestations articulaires périphériques: Talalgies d horaire inflammatoire ; Mono- ou oligoarthrite chronique asymétrique (doigt ou orteil en «saucisse» si rhumatisme psoriasique) ; +/- Manifestations extra-articulaires: Digestives (MICI); Oculaires (Uvéite); Cutanées (Psoriasis)

12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Bilan de 1 ère intention: VS + CRP Recherche d auto-anticorps: permet d éliminer certains diagnostics Seuls les facteurs rhumatoïdes peuvent être observés dans les SPA. Bilan de 2 ème intention: La recherche de HLA B27 ne se justifie que dans les formes débutantes et/ou atypiques de SPA.

13 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE RADIOGRAPHIES STANDARDS TDM IRM

14 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE RADIOGRAPHIES STANDARDS Les radiographies standards ne montrent que les lésions chroniques. ÉROSIONS SCLÉROSE ANKYLOSE Elles permettent de classer la maladie en quatre stades selon FORESTIER

15 RADIOGRAPHIES STANDARDS Classification de FORESTIER - Normal Grade 0 - Douteux Grade I Grade II - Érosion et sclérose sans altération de l espace articulaire Grade III - Érosion et sclérose avec rétrecissement ou élargissement de l espace articulaire - Ankylose Grade IV

16 RADIOGRAPHIES STANDARDS Classification de FORESTIER Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

17 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE TDM Sémiologie radiologique identique à celle des radiographies standards. Mise en évidence plus facile des lésions érosives et sclérosantes débutantes. Diagnostique plus précoce des SPA débutantes. A B A: Radiographie du bassin de face: Condensation osseuse et érosions prédominants sur la berge iliaque gauche. B: Coupe axiale de scanner montrant une déminéralisation osseuse sous chondrale de berge iliaque et la présence de plusieurs ponts témoignant d une ankylose débutante

18 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE IRM Elle permet un diagnostic précoce de la maladie et représente un outil de surveillance des patients. Elle présente une sensibilité de 90% et une spécificité de 97% pour le diagnostic de SPA. L IRM doit être réalisée avant tout traitement si la radiographie standard est normale. Elle permet ainsi de définir l activité de la maladie pour juger ultérieurement son évolutivité. Toutefois une IRM normale des sacro-iliaques et du rachis n élimine pas le diagnostic.

19 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE IRM L exploration IRM comprend généralement des séquences T1, STIR ou T2 FATSAT aux étages lombaire et sacroiliaque. Le radiologue peut être amené à réaliser une IRM d autres structures en cas de signes d appel cliniques (talalgies, gonalgies ) permettant ainsi de conforter le diagnostic de SPA L injection de Gadolinium n est pas nécessaire sauf en cas de doute sur une anomalie sur une séquence STIR.

20 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE L IRM fait désormais partie intégrante des critères ASAS pour le diagnostic de SPA CRITÈRES ASAS 2009 Lombalgies chroniques et Âge< 45 ans Et Sacro-iliite IRM Ou radiographique + 1 élément Ou HLA B éléments Arthrite Enthésite Uvéite Dactylite Psoriasis Entérocolopathie ATCD familiaux Réponse aux AINS CRP élevée HLA B27

21 SÉMIOLOGIE ÉLEMENTAIRE DES SPA EN IRM

22 SÉMIOLOGIE ÉLEMENTAIRE DES SPA EN IRM Atteintes sacro iliaques Atteintes rachidiennes

23 Atteintes sacro iliaques

24 Atteintes sacro iliaques Anatomie de l articulation sacro-iliaque Deux portions: Portion synoviale (articulaire) en avant et en bas Portion ligamentaire en arrière et en haut Portion synoviale Portion ligamentaire

25 Atteintes sacro iliaques Technique Plan coronal oblique Plan coronal oblique tangent au plan du sacrum: - STIR ou T2 avec saturation du signal de la graisse - T1 Plan axial: - STIR ou T2 avec saturation du signal de la graisse - T1 L injection de Gadolinium n est pas indispensable. Elle semble utile en cas de doute sur une anomalie sur les séquences STIR.

26 Atteintes sacro iliaques Sémiologie Lésions actives

27 Atteintes sacro iliaques Sémiologie Lésions actives Inflammation Œdème Enthésite Synovite Séquence T1: hypo signal inflammatoire Séquence STIR ou T2 FATSAT: - hypersignal des interlignes articulaires - Hypersignal de l os sous chondral et spongieux. Si injection: Prise de contraste calquée sur les foyers d œdème en T2 FATSAT.

28 Atteintes sacro iliaques Sémiologie Lésions actives L œdème osseux sous chondral doit être retrouvé: Sur deux coupes successives Ou Sur deux localisations sur la même coupe

29 Coupe coronale T2 FATSAT Hypersignal de l interligne articulaire plus marqué du côté droite

30 SACRO-ILIITE GAUCHE - Foyer d hyposignal T1, Hypersignal T2 FATSAT de l os sous chondral sur le versant iliaque de l articulation SI gauche vu sur 2 coupes successives. Coupe coronale T2 FATSAT Coupe axiale T2 FATSAT Coupe axiale T1

31 Coupe coronale en T2 FATSAT Coupe coronale T1 FATSAT C+ SACRO-ILIITE BILATÉRALE - Anomalies de signal en plage des berges articulaires sacro iliaques des deux côtés, à type d hyposignal T1 et hypersignal T2 FATSAT, rehaussées en plage par le produit de contraste ( ). - A noter: L hypersignal des parties molles péri-articulaires qui se rehaussent après injection de Gadolinium ( ).

32 Coupe coronale T1 Coupe axiale T2 FATSAT Coupe coronale T1 Enthésite iliaque postérieure bilatérale foyers d hyposignal T1, Hypersignal T2 FATSAT au niveau des insertions des ligaments sacrés des deux côtés.

33 Coupe axiale T1 Coupe axiale T2 FATSAT Association de lésions actives et de lésions chroniques - Plages en hyposignal T1, hypersignal T2 ( )correspondant à l œdème sous chondral. - Plages en hypersignal T1, hyposignal T2 FATSAT ( ) correspondant à de la dégénérescence graisseuse. - Plages en hyposignal T1 et T2 ( ) FATSAT correspondant à de la fibrose

34 Coupe coronale T2 FATSAT Coupe coronale T1 C+ FATSAT Lésions associées chez un patient suivi pour SPA: Coxites et synovites - Pincement supéro-externe des deux interlignes articulaires, plus important du côté gauche, où existe un hypersignal T2 de type oedémateux de l os sous chondral coxal et cotyloïdien. - Epaississement modéré et rehaussement diffus de la synoviale des deux articulations sacro-iliaques, sans épanchement liquidien associé.

35 Lésions associées: Trochantérite Coupes coronale et axiale T2 FATSAT - hypersignal T2 FATSAT de type oedémateux des enthèses trochantériennes marqué du côté droit. - Ces lésions associées permettent de conforter le diagnostic de SPA.

36 Atteintes sacro iliaques Sémiologie Lésions chroniques

37 Atteintes sacro iliaques Sémiologie Lésions chroniques Visibles surtout en séquence T1 Involution graisseuse Hypersignal T1 et hyposignal STIR Sclérose Hyposignal T1 et hyposignal STIR Érosions Irrégularité des berges articulaires Ankylose de l articulation Fusion avec disparition de l interligne

38 Atteintes sacro iliaques Sémiologie Des lésions d âges différents peuvent coexister (Association de lésions actives et de lésions chroniques)

39 Coupe coronale T1 Coupe coronale T2 FATSAT Dégénérescence graisseuse de l os sous chondrale des 2 berges osseuses de l articulation sacro-iliaque. - Hypersignal T1, Hyposignal T2 FATSAT de l os sous chondral des berges iliaques et sacrées.

40 Coupe axiale T1 Coupe axiale T2 FATSAT Coupe axiale T1 FATSAT C+ Association de lésions structurales et de lésions inflammatoires. - Plages en hyposignal T1, Hyposignal T2 FATSAT ( ) correspondant à de la sclérose. - Plages en Hyposinal T1, hypersignal T2 FATSAT ( ) coïncidant avec le rehaussement après injection de Gadolinium correspondant à l œdème.

41 Coupe axiale T1 Coupe coronale T2 FATSAT Coupe coronale DP FATSAT Coupe coronale DP FATSAT Anomalies structurales de l articulation sacro-iliaque associée à un œdème osseux du cotyle gauche et à une enthésite péritrochantérienne gauche - Conversion graisseuse des berges iliaques et sacrées de l articulation sacro-iliaque décrit en hypersignal T1, Hyposignal T2 FATSAT ( ). - Hypersignal en DP FATSAT de l os sous chondral du cotyle et des enthèses péri-trochantériennes gauches ( )= œdème.

42 Coupe axiale T2 FATSAT Coupe axiale STIR Coupe axiale T1 FATSAT Sclérose + Œdème - Plages en hyposignal T1, hyposignal STIR correspondant à de la sclérose ( ). - Plage en hypersignal STIR et T2 FATSAT correspondant à de l œdème ( ). - Irrégularité des berges ( ).

43 - Disparition de l interligne articulaire en rapport avec une Ankylose

44 Atteintes rachidiennes

45 Atteintes rachidiennes Le diagnostic de SPA peut être évoqué sur une IRM du rachis devant des lésions de topographies caractéristiques, surtout lorsque celles ci sont multiples et d âges différents. Les lésions siègent le plus fréquemment sur le rachis thoracique inférieur et le rachis lombaire. Technique Plan sagittal: - STIR ou T2 avec saturation du signal de la graisse - T1 Plan axial si doute sur une lésion articulaire postérieure L injectionde Gadolinium n est pas nécessaire.

46 Atteintes rachidiennes Corps vertébral Disque intervertébral Rachis Arcs postérieurs Parties molles rétro-épineuses

47 Atteintes rachidiennes Corps vertébral Disque intervertébral Rachis Arcs postérieurs Parties molles rétro-épineuses

48 Sémiologie Lésions actives

49 Sémiologie Lésions actives Spondylite de Romanus Shiny Corner Lésions inflammatoires des coins des vertèbres correspondant à l insertion des fibres de SHARPEY. La présence d au moins 3 lésions de Romanus chez un sujet < 50 ans est quasi pathognomonique de SPA.

50 Coupe sagittale STIR Spondylite de Romanus - Deux hypersignaux STIR des coins antéro- postérieurs des corps vertébraux.

51 Sémiologie IRM Lésions actives Spondylite d Anderson Lésions inflammatoires des corps vertébraux. Diagnostic différentiel: Lésions inflammatoires Contexte dégénératives Lésions infectieuses.

52 Coupe sagittale T1 FATSAT Coupe sagittale STIR Coupe sagittale T1 FS C+ Diagnostic différentiel de la spondylite d Anderson = atteinte dégénérative du corps vertébral - Pincement du disque inter-vertébral L5-S1 en hyposignal STIR avec irrégularité des 2 plateaux vertébraux. - Hyposignal T1 hypersignal STIR en rapport avec un œdème = Modic I.

53 Sémiologie Lésions chroniques

54 Sémiologie IRM Lésions chroniques Dégénérescence graisseuse Érosions Syndesmophytes Plages d hypersignal T1 Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours nets Ponts osseux fins et verticaux Ankylose Disparition de l interligne en T1

55 Importante dégénérescence graisseuse du rachis associée à quelques lésions actives. - Hyposignal STIR et T1 FATSAT de quelques coins vertébraux ( )en rapport avec un Romanus graisseux. - Lésions en hyposignal T1 de quelques coins vertébraux réhaussés arès injection de PDC ( ) en rapport avec un Romanus inflammatoire Coupe sagittale STIR Coupe sagittale T1 FS C+

56 Atteintes rachidiennes Corps vertébral Disque intervertébral Rachis Arcs postérieurs Parties molles rétro-épineuses

57 Sémiologie Discite d Anderson Lésions inflammatoires des disques intervertébraux Hyposignal T1, Hypersignal STIR et T2 FATSAT

58 Discite d Anderson Coupe sagittale STIR Patient âgé de 41 ans suivi pour SPA depuis une année: L'IRM montre un hypersignal STIR du disque inter vertébral L4-L5 Coupe sagittale T1 FATSAT C+ Patient âgé de 30 ans: L IRM objective une prise de contraste au niveau du disque intervertébral D8-D9 associé à un Romanus oedémateux et graisseux.

59 Coupe sagittale STIR DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL= Atteinte dégénérative du corps et du disque intervertébral - Patient âgé de 45 ans, souffrant de fessalgies et de lombalgies basses: L IRM montre un hypo signal STIR du disque intervertébral ( ), et un hyper signal des 2 plateaux vertébraux ( ) part et d autre du disque plutôt d allure dégénérative type Modic 1.

60 Atteintes rachidiennes Corps vertébral Disque intervertébral Rachis Arcs postérieurs Parties molles rétro-épineuses

61 Sémiologie Lésions actives Enthésites interépineuses Lésions inflammatoires des espaces interépineux Arthrite interapophysaire postérieure Hypersignal STIR des articulations interapophysaire

62 Coupes axiales STIR Coupe sagittale STIR Arthrite inter-apophysaire postérieure - Hypersignal STIR articulations inter-apophysaires postérieures ( ) associé à une aponévrosite lombaire postérieure ( ).

63 Atteinte du ligament inter-épineux postérieur - Hypersignal STIR des ligaments inter-épineux L4-L5 et L5-S1 d allure inflammatoire.

64 Atteintes rachidiennes Corps vertébral Disque intervertébral Rachis Arcs postérieurs Parties molles rétroépineuses

65 Sémiologie Lésions actives Aponévrosite Lésions inflammatoires des aponévroses des espaces rétro épineu

66 Coupe sagittale STIR Coupe axiale STIR Aponévrosite lombaire postérieure: Hypersignal STIR de l aponévrose lombaire superficielle

67 PARTICULARITÉS DU RACHIS ANKYLOSÉ La fracture sur rachis ankylosé représente la complication la plus redoutable des SPA axiales. Elle fait suite à un traumatisme le plus souvent minime. Ces fractures sont particulièrement instables avec risque élevé de complications neurologiques. Le scanner permet une très bonne analyse du trait de fracture, de son déplacement. L IRM permet l évaluation du retentissement médullaire.

68 Conclusion Même si elles ne doit pas occulter l intérêt des clichés simples,l IRM se présente comme la technique incontournable dans le diagnostic initial et le suivi des SPA grâce à leur capacité à détecter très précocement les atteintes inflammatoires initiales et notamment les synovites. Il faut toutefois garder à l esprit que les données de l imagerie, lors du bilan initial, ne sont qu un des éléments amenant au diagnostic final et qu il faut les confronter au reste du bilan, notamment biologique.

69 Messages à retenir L IRM joue un rôle important dans le diagnostic précoce et le suivi de la SPA. Elle fait désormais partie intégrante des critères de l ASAS (2009). L IRM permet de rechercher aussi bien les lésions actives que les lésions structurales. Ces dérnières peuvent être les seules retrouvées lors de la réalisation de l examen. L exploration IRM du rachis doit permettre une analyse fine de l os vertébral, des disques inter-vertébraux sans oublier les parties molles et les arcs postérieurs. L exploration des autres sites parlant cliniquement permet de conforter le diagnostic.

70 QCM 1 Comment apparaît un oedème osseux d une berge sacroiliaque? A. Hyposignal T1 et hyposignal STIR B. Hypersignal T1 et hyposignal STIR C. Hyposignal T1 et hypersignal STIR D. Hypersignal T1 et Hypersignal STIR

71 QCM 1 Comment apparaît un oedème osseux d une berge sacroiliaque? A. Hyposignal T1 et hyposignal STIR B. Hypersignal T1 et hyposignal STIR C. Hyposignal T1 et hypersignal STIR D. Hypersignal T1 et Hypersignal STIR

72 QCM 2 Quelles sont les séquences de base de l IRM du rachis en cas de suspision de SPA: A. Séquence T1 FATSAT avec injection de Gadolinium. B. Séquence T2 FATSAT C. Séquence en écho de gradient D. Séquence T1 E. Séquence STIR

73 QCM 2 Quelles sont les séquences de base de l IRM du rachis en cas de suspision de SPA: A. Séquence T1 FATSAT avec injection de Gadolinium. B. Séquence T2 FATSAT C. Séquence en écho de gradient D. Séquence T1 E. Séquence STIR

74 QCM 3 Quelles sont les lésions actives de la SPA au niveau du rachis. A. Discite d Anderson B. Shiny corner C. Syndesmophytes D. Aponévrosite lombaire postérieure E. Dégénerescence graisseuse

75 QCM 3 Quelles sont les lésions actives de la SPA au niveau du rachis. A. Discite d Anderson B. Shiny corner C. Syndesmophytes D. Aponévrosite lombaire postérieure E. Dégénerescence graisseuse