Erreurs médicamenteuses et anesthésie

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1 Erreurs médicamenteuses et anesthésie Journée de développement professionnel continu L Association des Anesthésiologistes du Québec Le samedi 6 novembre 2010 Eric Camiré M.D., F.R.C.P.C. Département d Anesthésiologie Division de Soins intensifs Université Laval

2 Historique Anesthésie 1970 Initiatives de l ASA Anesthesia Patient Safety Foundation (1985) Rapport de l Institute of Medicine (1999) Entre 44,000 et 98,000 décès/an 2 à une erreur médicale aux USA 7000 décès/an 2 erreurs médicamenteuses État actuel des choses Source:

3 Y a-t-il un intérêt de parler d erreurs Rx? Rapportées par 85% des anesthésistes Conséquences parfois terribles et mêmes fatales Plusieurs stratégies de prévention sont décrites Leur application est trop souvent inconstante Source: Can J Anaesth Feb;48(2):139-46

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5 Objectifs Discuter de l incidence et de l impact des erreurs médicamenteuses en anesthésie Comprendre les mécanismes menant à une erreur médicamenteuse dans la salle d opération Identifier les médicaments les plus susceptibles d être associés à des erreurs médicamenteuses Discuter de stratégies à adopter pour minimiser les erreurs médicamenteuses dans la salle d opération

6 Plan Cas clinique Définitions État des connaissances actuelles Prévention Conclusion

7 Cas clinique du 19/10/ ans DB type 2 x 10 ans IRT sous dialyse 3x/sem Obésité 135 kg, IMC 42 Néphrectomie droite par technique ouverte Anesthésie Péridurale Induction s/p Maintien PS 2800 ml Éveil

8 Cas clinique du 19/10/ minutes après l arrivée à la salle de réveil Salves de 8-10 complexes de TV x 2 TA 300/115 mmhg Vomissements Contexte de survenue

9 Cas clinique du 19/10/2010 Administration d une perfusion de noradrénaline Modèle salle d opération Modèle soins intensifs Source: Images personnelles

10 Définitions Erreur médicamenteuse Réaction indésirable Étapes du processus médicamenteux Type d erreurs Source: Kohn LT et al: To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 1999.

11 Contexte de survenue des erreurs Source: BMJ 2000;320:768 70

12 État des connaissances actuelles Incidence Problèmes du dénominateur et de la méthode de mesure Erreurs médicamenteuses en anesthésie 1 erreur/133 anesthésies (0.75%) Source: Anaesth Intensive Care 2001; 29:

13 État des connaissances actuelles Impact des erreurs Réactions indésirables % des erreurs Perturbations hémodynamiques, dommage cérébral, syndrome coronarien aigu, awareness et SSPT, ventilation prolongée, réaction allergique Mortalité 1 réaction Rx indésirable/2200 anesthésies? 1 décès 2 Rx/ 166,000 anesthésies? Confiance du public Coût Sources: Anaesth Intensive Care 2001; 29: et MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from

14 État des connaissances actuelles - Impact des erreurs Cas de poursuites ASA Closed Claims ACPM Années # total de cas de poursuites Cas d erreurs Rx % du total (%) 3 52 Potentiellement prévenables (%) Soins sousoptimaux (%) Paiement ($) 230,000 Élevé Sources: Anesth 109: A770, 2008, Can J Anesth 2004; 51(8):756 60, Anaesthesia 2009;64: , Anesth 2007;106:

15 État des connaissances actuelles Processus Rx et types d erreurs Processus médicamenteux Administration 56% Types d erreurs Omission 21% Mauvais choix/substitution 21% Prescription 17% 75% Erreur de dose 16% Source: MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from

16 État des connaissances actuelles Causes des erreurs Performance inadéquate Non observance des procédures/protocoles Communication Mauvaise utilisation d équipement/dysfonction 85% Impact des facteurs humains Sources: Anaesthesia 2005;60: et MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from

17 État des connaissances actuelles Facteurs contributoires Aucun 57% Distraction 37% Manque d expérience 19% Charge de travail trop élevée 10% Double couverture 9% Source: MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from

18 État des connaissances actuelles Médicaments incriminés Médicaments anesthésiques ayant causé des effets indésirables Opiacés 13.1 Cefazoline 9.1 Vasopresseurs et inotropes 7.8 Héparine 6.6 Anesthésiques locaux 6.2 Midazolam 5.1 Vancomycine 4.7 Bloqueurs neuro-musculaires 4.4 Insuline 3.5 Autres 39.8 Source: MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from %

19 État des connaissances actuelles Pédiatrie Problèmes de dose (32% vs 15%) des étapes pour en arriver à une dose finale Erreurs de calcul Source: MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from

20 État des connaissances actuelles Salle de réveil Environnement différent Médicaments incriminés Opiacés >> multiples autres Rx Autres Pompes ACP Problèmes de connection (ex.péridurales) Source: MEDMARX Data Report - Medication Error Findings from the Perioperative Settings from

21 Prévention 50% des erreurs peuvent être prévenues Aucun guide de pratique universellement reconnu Approche personne Approche système Comprendre le système de soins Prévenir les erreurs ou apprendre des erreurs Stratégies de prévention qui minimisent la complexité Sources: BMJ 2000;320:768 70, JAMA 1995; 274:29 34

22 Prévention 1. Informations relatives aux patients/procédure Histoire médicamenteuse pré-op Allergies Poids Temps d arrêt et Consensus Group on challenges and opportunities for improved practice APSF 2010; Operating room Medication Safety Checklist ISMP 2009; A Chartbook of Medication Error Findings from the Perioperative Settings ( ) Medmarx 2007

23 Prévention 2. Informations relatives aux médicaments Accès facile à de l information Rx Uniformisation hospitalière Préparation et administration de perfusions IV 3. Communication des ordonnances Rx Consensus Group on challenges and opportunities for improved practice APSF 2010; Operating room Medication Safety Checklist ISMP 2009; A Chartbook of Medication Error Findings from the Perioperative Settings ( ) Medmarx 2007

24 Prévention 4. Identification Étiquetage sécuritaire et standardisé, et Rx similaires et Changement de manufacturier Éviter entreposage à proximité Identification alternative Communiquer changements au formulaire Source: Momtahan et al., Using Human Factors and FMEA Methods to Evaluate Labelling of Injectable Drugs, ICSP Jan 2008

25 Prévention 5.Entreposage et distribution Préparations commerciales Seringues pré-remplies > Ampoules Perfusions Concentrations uniques Éviter l entreposage de certains Rx Vérification périodiques Consensus Group on challenges and opportunities for improved practice APSF 2010; Operating room Medication Safety Checklist ISMP 2009; A Chartbook of Medication Error Findings from the Perioperative Settings ( ) Medmarx 2007

26 Prévention 6. Standardisation Contre-vérifications et Entreposage dans le cabinet 7. Dispositifs d administration et de monitoring Tubulures Dispositifs de perfusion pour les Rx à risque élevé d effets indésirables ( smart pump ) Consensus Group on challenges and opportunities for improved practice APSF 2010; Operating room Medication Safety Checklist ISMP 2009; A Chartbook of Medication Error Findings from the Perioperative Settings ( ) Medmarx 2007

27 Prévention 8. Éducation du personnel médical Changement de culture Responsable de la sécurité Déclaration des erreurs et quasi-erreurs Hôpital Introduction de nouvelles technologies Curriculum des programmes de résidence Consensus Group on challenges and opportunities for improved practice APSF 2010; Operating room Medication Safety Checklist ISMP 2009; A Chartbook of Medication Error Findings from the Perioperative Settings ( ) Medmarx 2007

28 Cas clinique - Surdose de noradrénaline Causes et mesures préventives Absence de standardisation Uniformisation hospitalière (préparation et administration) Mauvaise communication Verbaliser toute intervention faite chez un patient dont on a pas la charge? Enseignement/Simulation? Mauvaise culture Changement de culture Responsable de la sécurité

29 Cas clinique Évolution Syndrome coronarien aigu Libéré de l hôpital au jour 6 Déclaration de l erreur médicamenteuse au patient

30 Conclusion Aucun anesthésiste n est à l abri des erreurs médicamenteuses Les erreurs ont souvent plusieurs causes Plusieurs stratégies de prévention sont décrites Standardisation Formulations pharmaceutiques Technologie Culture Perspective

31 Nous ne changerons rien aux erreurs médicamenteuses en anesthésie tant que nous ne modifierons pas la façon dont nous administrons les médicaments.

32 Source: Bulletin ISMP Canada Avril 2005

33 Ancienne formulation de NaCl 0.9% Nouvelle formulation de NaCl 0.9% Source: Bulletin ISMP Canada Avril 2005

34 Standards CSA Nom générique Quantité totale/volume total Concentration en mg/ml Source: Communiqué Hospira CHUQ, Septembre 2010

35 Source: Bulletin ISMP Canada avril 2005

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38 Source: Bulletin ISMP Canada Octobre 2004

39 Source: Communiqué Hospira CHUQ, Septembre 2010

40 Source: Image personnelle

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43 Organisation de l environnement anesthésique de 35% des erreurs? Source: Anaesthesia, 2010, 65, pages

44 Source:

45 3733 patients consécutifs avant l implantation vs 3955 patients après Mortalité absolue 1.5% vs 0.8% (P=0.003) Complications 11.0% vs 7.0% (P<0.001) Source: N Engl J Med 2009;360:491-9

46 Source: Image personnelle

47 Librairie de Rx Calcul des doses administrées Systèmes de sécurité p/r doses utilisées