Autres embolisations. Traitements combinés Traitements des complications hémorragiques des cancers. M-C DELCHIER-BELLEC PH CHU Toulouse Rangueil

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1 Autres embolisations Traitements combinés Traitements des complications hémorragiques des cancers M-C DELCHIER-BELLEC PH CHU Toulouse Rangueil

2 Homme 60 ans Carcinome thyroïdien métastatique pulmonaire et osseux lentement évolutif Métastase iliaque invalidante en progression Traitements combinés: embolisation et ablation percutanée

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10 Traitements combinés: embolisation et chirurgie Dr Nicolas Brucher

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18 Traitement des complications hémorragiques Lésions pulmonaires (primitives ou secondaires) Embolisation des artères bronchiques Embolisation artérielle pulmonaire Fistules artères iliaques Rupture carotidienne

19 Embolisation des artères pulmonaires : notre expérience Depuis janvier 2010, 27 patients traités par embolisation artérielle pulmonaire 15 patients dont l origine était tumorale 2 patients dont l origine était des remaniements post-radiothérapie sur ancienne néoplasie traitée Autres causes : infectieuses (7), traumatique (1), autres (2) 11 patients embolisés en 2016

20 Diagnostic radiologique Intérêt de la TDM injectée au temps artériel ++ Cause de l hémoptysie : cancer ++, infection, MAV Localiser le saignement : hémorragie intraalvéolaire Visualiser a la fois les artères systémiques et les artères pulmonaires pour rechercher une cible potentiellement embolisable. Intérêt des reconstruction ++

21 Origine artérielle bronchique : rarement une fuite de contraste, hypertrophie des artères bronchiques (1,5 mm au hile) Origine artérielle pulmonaire : Tumeur nécrotique Artère pulmonaire irrégulière Arre t vasculaire brutal d'une branche de l'ap Faux anévrisme artériel pulmonaire Khalil, A. et al. Severe Hemoptysis of Pulmonary Arterial Origin. Chest 133, (2008). Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, et al. Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin: signs and role of multidetector row CT angiography Chest 2008; 133(1): Remy J, Lemaitre L, Lafitte JJ et al. Massive hemoptysis of pulmonary arterial origin: diagnosis and treatment. AJR Am J Roentgenol 1984; 143(5): Rabkin, J. E., Astafjev, V. I., Gothman, L. N. & Grigorjev, Y. G. Transcatheter embolization in the management of pulmonary hemorrhage. Radiology 163, (1987).

22 Traitements Mesures générales : oxygénothérapie, décubitus latéral, vasoconstricteur par voie générale, intubation oro-trachéale Mesures locales : fibroscopie avec xylocaïne adrénalinée, thermocoagulation Traitement chirurgical : lourde morbi-mortalité Radiothérapie externe d hémostase : effet différé Traitement endovasculaire : Embolisation artérielle bronchique/systémique non bronchique Embolisation artérielle pulmonaire

23 Traitement endovasculaire Embolisation artérielle pulmonaire Ponction de la veine fémorale, intro long 6-8 F, jusque dans les artères pulmonaire Utilisation de matériel différent en fonction du niveau de l occlusion Si proximal : plug (10mm) Si plus distal : coils (traitement de référence dans la littérature) Stents pulmonaire pour éviter la vaso-occlusion Plus rarements colle... Artério-embolisation bronchique Ponction artérielle fémorale, intro 4-5 F, cathétérisation des artères bronchiques et embolisation a l aide de particules, plus rarement de coils, de colle, d Onyx Efficacité de plus de 75% Contre-indication : artère médullaire Combinaison des deux techniques si association d anomalie artérielle pulmonaire et d une hypertrophie des artères bronchiques

24 Pas d essai randomisé comparé a la chirurgie mais technique sure et efficace, avec moins de complications que la chirurgie a priori Remy-Jardin M, Wattinne L, Remy J et al. Transcatheterocclusion of pulmonary arterial circulation and collateral supply: failures, incidents, and complications. Radiology 1991; 180(3): moins de complications/ meilleure condition de chirurgie si embolisation préalable Andréjak, C. et al. Surgical lung resection for severe hemoptysis. Ann. Thorac. Surg. 88, (2009).

25 Caractéristiques de la population des patients atteints de néoplasie Sexe masculin 11/15 (69%) Âge 63 ans (38-82) Tabagisme 75 % Découverte de la néoplasie sur l épisode d hémoptysie Evolution moyenne entre la découverte de la lésion pulmonaire et l épisode (en mois) 1/15 (7%) 17 (1-68) Cancers primitifs Anatomopathologie Carcinome épidermoïde Adénocarcinome bronchique Petites cellules Stade IIIA IV Métastases Carcinome à cellules claires (reins) Sarcomes (ostéosarcome et léyomyosarcome) Carcinome épidermoïde vulvaire Antécédent de radiothérapie Anticoagulants/Anti-aggrégants 10/15 (67 %) 7/10 (70 %) 2/10 (20 %) 1/10 (10 %) 3 (30%) 6 (60%) 5/15 (33 %) 2/7 (29%) 2/7 (29%) 1/7 (14%) 4 (26%) 1 (7%) /3 (20%)

26 Caractéristiques et prises en charge de l hémoptysie Caractéristiques de l hémoptysie Abondance Hémoptysie mineure Hémoptysie de moyenne abondance Hémoptysie massive 3 (20%) 6 (40%) 6 (40%) Caractère répété de l hémoptysie Episode antérieur d hémoptysie Prise en charge médicale Oxygénothérapie Traitement vasoconstricteur IV Transfusion Intubation 8/15 (53%) 8/15 (53%) 8/15 (53%) (5L moyenne) 7/15 (47%) 5/15 (33%) 2/15 (13%) Fibroscopie Réalisation avant embolisation Localisatrice du saignement Traitement locaux 5/15 (33%) 4/15 (52%) 3/15 (20%)

27 Diagnostic radiologique sur le scanner Masse nécrotique proximale 11/15 (73%) Cavité/lésion excavée 3/15 (20%) Irrégularité des artères pulmonaires 14/15 (93%) Occlusion artérielle 5/15 (33%) Faux anévrisme (confirmé a l artério) Métastases rénales Carcinome épidermoïde Métastase de sarcome Petites cellules Taille moyenne (extrèmes) 5/15 (33%) mm (3-40 mm) Cavité hématique 3/15 (20%) Hypertrophie artérielle bronchique associée 2/15 (13%) Hémorragie intra-alvéolaire 11/15 (73%)

28 Embolisation Traitement antérieur Artério-embolisation des artères bronchiques Embolisation artérielle pulmonaire Traitement mixte Radiothérapie externe d hémostase Chirurgie 5/15 (33%) 2/15 (13%) 1/15 (7%) 1/15 (7%) EAB et stent AP 1/15 (7%) 0/15 (0%) Traitement utilisé Embolisation artérielle pulmonaire isolée Traitement mixte EAP + EAB Traitement mixte EAP et endoprothèse aortique 11/15 (73%) 3/15 (20%) 1/15 (7%) Matériel utilisé Coils Taille Plug Taille Colle Particules (artères bronchiques) Endoprothèse aortique 10/15 (67%) /15 (53%) mm 1/10( 7%) 3/15 (20%) 1/10 (7%)

29 Faisabilité, efficacité, complications Succès Succès technique Efficacité clinique (absence de récidive dans le mois) Complications Per-procédure Hémoptysie (faible abondance) Décès Post-procédure immédiate Douleurs (>= paliers 2) Hématome Infection 15/15 (100%) 11/15 (73%) 1/15 (7%) 0/15 1/15 (7%) 0/15 (0%) 0/15 (0%)

30 Suivi clinique et radiologique Récidive Précoce (< 1 mois) Tardive (> 1 mois) 4/15 (27%) 1/15 (7%) Suivi TDM Succès technique Exclusion AP Exclusion faux anévrisme Complications/Echec Reperméabilisation Malposition / Migration de coils Dissection Traumatisme Augmentation excavation parenchymateuse Evolution de la maladie Stable Régression Progression 100% 100% 0% 2/15 (14%) 0% 0% 3/15 (20%) 7/15 (47%)?? 4/15 Traitement ultérieur Embolisation EAB EAP Chirurgie Radiothérapie externe d hémostase 3/15 (20%) 1/15 (7%) dont 1 efficace 2/15 (13%) dont 1 efficace 1/15 (7%) 1/15 (7%)

31 Décès Délai Décès < 1 mois Décès <12 mois Décès >12 mois Vivants Causes Hémoptysie Evolution néoplasie Autres 3/15 (20%) 10/15 (66%) 1/15 (7%) 4/15 (27%) 1/15 (7%) 7/15 (47%) 3/15 (29%)

32 Traitement des complications hémorragiques: hémoptysies Patient 1 métastases de léiomyosarcome avec volumineux pseudo-anévrisme (40mm) Au dépends de l artère pulmonaire lobaire inférieure droite en aval de A7 droit. Traitement par plug, absence de récidive

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34 Patient 2 faux anévrisme

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36 Hémoptysie de moyenne abondance récidivante. ATCD de radiothérapie LSD pour néoplasie pulmonaire

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43 Complications hémorragiques post thérapeutiques ATCD de radiothérapie pelvienne. Rectorragies +++ Pr H Rousseau

44 Pr H Rousseau

45 Pr H Rousseau

46 Pr H Rousseau Rupture carotidienne

47 Conclusion Traitements combinés Embolisations des artères bronchiques et pulmonaires sauvetage ou prévention des récidives Complications post-thérapeutiques