Anesthésie du patient obèse

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1 Anesthésie du patient obèse Dr Matthieu Biais Pôle d Anesthésie et de Réanimation Hôpital Pellegrin, Bordeaux Jeudi 9 septembre 2010

2 PLAN Définitions Incidence Étiologies Physiopathologie Pharmacologie Particularités anesthésiques

3 DEFINITIONS Augmentation de la masse grasse de plus de 25% chez l homme et 30% chez la femme. Poids idéal (assurances)= Formule de Lorentz T (T-150)/2 chez la femme T (T-150)/4 chez l homme BMI= P/T 2 25 à 30: excès de poids 30 à 40: obésité vrai >40: obésité morbide >55: super-obésité Obésité gynoïde(périphérique) / androïde(centrale) Risque maladie métabolique et coronarienne

4 INCIDENCE Prévalence Europe : 20% États-unis : 64,5% Flegal KM. JAMA 2002; 288: Mortalité Risque de morbi-mortalité fortement augmentée au delà d un BMI>30 kg/m 2 Complications du diabète Maladies cardiovasculaires (37% si BMI>30 vs 10% si BMI<25) AVC Cancer

5 ETIOLOGIES Déséquilibre prolongé de la balance énergétique Facteurs génétiques Insuffisance en leptine: hyperphagie Facteurs ethniques Populations africaine et mexicaine Facteurs socio-économiques Pathologies médicales Cushing, Hypothyroïdie, corticoïdes

6 PHYSIOPATHOLOGIE Cardiovasculaire (1) Masse Corporelle VOLEMIE FC Activation SRAA Débit Cardiaque HTA HVG

7 PHYSIOPATHOLOGIE Cardiovasculaire (2) Insuffisance Cardiaque Diastolique HVG Trouble de la relaxation puis de la compliance Systolique Pas d adaptation à l effort car FC et VES déjà au repos Maladie Coronaire Obésité = FR majeur et indépendant de coronaropathie et de mort subite Hubert HB, Circulation 1983 ; 67 : Kannel WB, Circulation 1967 ; 35 : Duflou J, Am Heart J 1995 ; 130 :

8 PHYSIOPATHOLOGIE Cardiovasculaire (3) Troubles du Rythme Facteurs de risque nombreux chez l obèse : Hypoxie Hypercapnie Infiltration graisseuse des voies de conduction

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10 Figure. Cardiac and pulmonary algorithm assessment for elective noncardiac surgery in severely obese patients. Poirier P et al. Circulation 2009;120:86-95 Copy right American Heart Association

11 PHYSIOPATHOLOGIE Respiratoire (1) Compliance Thoraco-Pulmonaire de la charge de travail des muscles Travail Respiratoire Consommation O 2 Production CO 2 Hypoxie Hypercapnie

12 PHYSIOPATHOLOGIE Respiratoire (2) Diminution des Volumes Pulmonaires CRF : obèse + AG : 50% (20% sujet sain) VRE CPT Shunt Intrapulmonaire CRF < Volume de fermeture Atélectasies Shunt (10 à 25 % chez l obèse (2 à 5% sujet sain) Hypoxie SAS : 5% des obèses

13 PHYSIOPATHOLOGIE Digestive Risque inhalation : Augmentation pression intra-abdominale Faible ph gastrique RGO HH Stéatose hépatique

14 PHARMACOLOGIE Volume de distribution : Augmenté (produits lipophiles ET hydrosolubles) Produits liposolubles : distribution dans les tissus adipeux : augmentation de la demi-vie d élimination Fixation protéique

15 ANESTHESIE Choix d une technique ALR AG Diminution risque inhalation, IOT difficile, modifications pharmacocinétiques Réalisation parfois difficile Diminution des complications respiratoires mais pas cardiaques Combinaison AG et ALR +++ Selon chirurgie

16 ANESTHESIE Rachianesthésie et APD Matériel adapté Position assise > DL Repérage: choisir l espace le plus bas Espace sous-arachnoidien moins volumineux et engorgement des veines péridurales Pour une même quantité d AL: niveau métamérique supérieur plus haut et variabilité de ce niveau plus importante Diminution des doses d anesthésiques locaux de 25% Hodgkinson R, Anesth Analg 1981 ; 60 : McCulloch WJ,Br J Anaesth 1986 ; 58 : Taivainant T, Br J Anaesth 1990 ; 64 : 542-6

17 ANESTHESIE : Préopératoire Consultation Signes fonctionnels peu fiables du fait de la sédentarité des patients Intérêt des examens complémentaires: ECG de repos RP Echocardiographie Épreuve d effort Prémédication Attention aux sédatifs et à la dépression respiratoire Anti-H 2 (Tagamet 200 effervescent)

18 ANESTHESIE : peropératoire Préoxygénation Tps de désaturation diminué ( CRF) : Temps d apnée inversement proportionnel au BMI 3 à 5 min à volume courant à FiO2=100% Objectif: FeO2 >= 90% SaO2 < 90% = 3 minutes versus 5 à 10 min chez le sujet non obèse Position : assise, 25 Dixon B, Anesthesiology 2005; 102: Altermatt F, BJA 2005; 95: Technique : 8 CV 1 minute = Vt 3 minutes Rapaport S, AFAR 2004; 23: Mode ventilatoire : CPAP +10mmHg Gander S, Anesth Analg 2005; 100: 580-4

19 ANESTHESIE : peropératoire Agents d induction Thiopental : Vd très augmenté, élimination retardée Hypoxémie post-opératoire Doses d induction identiques Propofol : Vd augmenté, demi-vie non augmentée Dose empirique: poids idéal poids corrigé= poids idéal + 0.4xexcés de poids Midazolam : Accumulation ++++

20 ANESTHESIE : peropératoire Halogénés Intérêt des halogénés les moins liposolubles Desflurane ou Sevoflurane Pas de preuve d une toxicité rénale ou hépatique supérieure chez l obèse. Supériorité du Desflurane vs Propofol continu Réveil plus rapide, moins d épisode de désaturation en SSPI Juvin P, Anesth Analg 2000; 91: Supériorité du Desflurane vs Sevo Réveil plus rapide, meilleure oxygénation postopératoire Strum EM, Anesth Analg 2004; 99:

21 ANESTHESIE : peropératoire Morphinomimétiques: Sufentanil: dose adaptée au poids idéal Remifentanil Pas d accumulation du fait de son métabolisme Dose d induction à adapter au poids idéal Risque de surdosage Egan, Anesthesiology. 1998; 89 :562-73

22 ANESTHESIE : peropératoire Curares (hydrosolubles) Succinylcholine: Augmentation de l activité pseudocholinestérasique avec le BMI Augmentation du volume extra-cellulaire Dose adaptée au poids réel du patient Posologie de 1 mg/kg Lemmens, H. Anesth Analg 2006; 102: Autres curares: Dose adaptée au poids idéal

23 ANESTHESIE : peropératoire

24 ANESTHESIE : peropératoire Gestion des voies aériennes Ventilation difficile Dès que IMC>29kg/m2 Langeron O, Anesthesiology 2000; 92 : Intubation difficile plus fréquente 15 % : Juvin P, Anesth Analg 2003; 97: % si SAS ou excès de poids supérieur à 75% du poids idéal

25 ANESTHESIE : peropératoire Critères d intubation difficile Mallampati, OB limitée, Distance thyromentale, Cou court, macroglossie, augmentation palais et muqueuse pharyngée, limitation mobilité du rachis cervical, seins. Circonférence du cou +++ Circonférence > 60cm= 35% d intubation difficile Circonférence > 45.6cm + Mallampati 3 + SAS = Mac Cormak 3

26 ANESTHESIE : peropératoire Matériel d intubation difficile à proximité Bougie Fast-trach Fibroscope Prévisualisation glottique avant curarisation Masques et tubes laryngés Possible pour certains auteurs Combes X, Anesthesiology 2005; 102:

27 ANESTHESIE : peropératoire Estomac plein??? Pas d augmentation du volume résiduel gastrique mais Fréquence des RGO (40%) Jannier V, AFAR 2003; 22: R081 Augmentation PIA Antécédent gastroplastie Kocian R, Anesth Analg 2005; 100: Conférences Actualisation SFAR 2004 Obèses = risque estomac plein ISR : protection VAS + contrôle VAS et Ventilation : diminution épisodes de désaruration Maltby JR, Can J Anaesth 2004; 51: Anti-H2 et Crush induction si présence d un facteur de risque d estomac plein en plus de l obésité

28 ANESTHESIE : peropératoire Quel mode ventilatoire? Contre-indication de la VS Ventilation Contrôlée VT adapté à la PaCo2>PetCO2 Éviter gros volume courant (>15 ml/kg) Intérêt d une PEEP : Recrutement alvéolaire Pelosi P, Anesthesiology 1999; 91: Perilli V, Obes Surg 2003; 13: 605: 9 FiO2 adaptée pour SpO2 = 100% Position du patient +++ PIA, course diaphragmatique, volumes pulmonaires Proclive ++ Trendelenburg --- Recrutement alvéolaire Whalen FX, Anesth Analg 2006 ;102:

29 30 patients obèses morbides (BMI=45,, bypass gastrique, 3 groupes: PEEP=10, MR + PEEP=0, MR + PEEP =10

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31 40 obèses morbides avec SAS 2 groupes: CPAP = 10, O2 nasal

32 60 patients, BMI>30 Coelioscopie Groupe P : PEEP + 10 Groupe R : recrutement, 40 cmh 2 O pdt 15 sec Groupe RP : R + PEEP Groupe RRP : R toutes les 10 min + PEEP + RRP : Amélioration compliance et SpO2

33 66 patients obèses, 30<BMI<50 3 groupes : Recrutement + ZEEP, PEEP 5 ou PEEP 10 VC, Vt=8-10 ml/kg, FiO2 = 50%, FR pour EtCO 2 = mmhg

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35 ANESTHESIE : postopératoire Rhabdomyolyse Facteurs favorisants: Durée prolongée de la chirurgie Coelioscopie Fibrates Implications Installation+++ Mobilisation per opératoire Si coelio: exsufflation temporaire Surveillance clinique post-op Syndrome de loge, diurèse, coloration des urines Biologie: CPK+++ Aldolase, Myoglobinémie, myoglobinurie, K, Fonction rénale

36 ANESTHESIE : postopératoire Obésité = FDR diabète Si BMI>35, le risque est 40 fois plus important que chez le sujet normal. Risque thromboembolique +++ Prophylaxie péri-opératoire systématique HBPM, Calciparine Bas TED compression intermittente des mollets

37 ANESTHESIE : postopératoire Complications respiratoires Atélectasies, encombrement Oxygénottt, Kiné : Systématiques Cependant : «L obésité à elle seule n est pas un facteur de risque de complications postopératoires» Dindo D, Lancet 2003, 361:

38 Conclusion Fréquence en augmentation Particularités HD, respi, Pharmaco CAT : Évaluation préop Préoxygénation ISR au moindre doute Intubation, PEEP, recrutement Desflurane / Rémifentanil Décurarisation large O2 et Kiné Post-op Pas plus de complication

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