Comment éviter les catastrophes précoces après retour à domicile? P. Meurin - Les Grands Prés

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1 Comment éviter les catastrophes précoces après retour à domicile? P. Meurin - Les Grands Prés

2 Conflits d intérêt Médecin salarié d un centre de réadaptation cardiaque (Les Grands Prés) Bourses de recherche : SFC, FFC, Sankyo, Bohringer Consultant Servier

3 La mortalité par IC baisse régulièrement mais pas le nombre d hospitalisations Taux de mortalités standardisés (1) Nombre d'hospitalisations en MCO par an pour insuffisance cardiaque (2) (1) Gabet H. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire; Juillet (2) L état de santé de la population en France. Indicateurs associés à la loi relative à la politique de santé publique - Rapport 2007.

4 Il y a bien une période vulnérable après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque

5 Des hospitalisations plus courtes mais plus nombreuses 1 Taux de réhospitalisations 2 : 20 % à 30 jours 30 % à 3 mois Motifs de réhospitalisations Bueno H. JAMA 2010;303:2141-7; 2- Georghiade M. J Am Coll Cardiol 2013;61: ;3- Cowie MR. Eur Heart J 2002;23:877-85

6 Les suites d une première hospitalisation pour IC Mortalité Ré-hospitalisations (1) Tuppin et al. Arch Mal Cœur Georghiade M et al. J Am Coll Cardiol 2013 ; 2- Laskey W et al. JAHA 2015 ; 3-Tuppin et al. Arch Cardiovasc Dis 2014.

7 Quelques questions à se poser la veille de la sortie

8 Sortir pour aller où?

9 Ne pas envoyer son patient IC en réadaptation c est ne pas suivre les Guidelines Recommandation de grade maximal : IA RR = 0,87; p = 0,06 RR = 0,85; p = 0,03* *après ajustement sur les facteurs pronostics principaux Etude HF Action 1 : réduction de la mortalité dans les 3 quartiles (sur 4) des patients qui s entrainent régulièrement 1-O Connor et al. JAMA 2009;301:

10 Que peut-on attendre du centre de réadaptation cardiaque? Instauration et titration des traitements médicamenteux Connaissance de la maladie : éducation thérapeutique Diététique, compliance au traitement, signes d alerte Evaluation du pronostic : Pour discuter les différentes options thérapeutiques Reconditionnement à l effort Amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie : - Effet sur la survie - Diminution des réhospitalisations

11 Sortir pour aller où? Discordance recommandations/réalité Tuppin P et al. Arch Cardiovasc Dis 2013;106:570-85

12 Le retour à domicile est-il organisé? L optimisation du parcours de soin est fondamentale

13 Exemple d organisation du retour à domicile : consultation à 7 jours obligatoire Modification des traitements à la consultation de J7 Nette chute de la fréquence des réhospitalisations à 30 jours Ryan J et al. Change in Readmissions and Follow-up Visits as Part of a Heart Failure Readmission Quality Improvement Initiative. Am J Med Nov;126(11):

14 PRADO : Coordination de la prise en charge Infirmière d état

15 Question : Quelle est la place des centres de réadaptation dans le PRADO?

16 Le patient est-il stabilisé?

17 Le patient est-il stabilisé? Le taux de BNP et la Fc à la sortie prédisent le risque de décès et de réhospitalisation Autres critères de stabilisation Facteur déclenchant la décompensation? Poids, oedème Etat général et capacités fonctionnelles Fonction rénale Traitement 1- Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2004:635-41;2- Logeart D et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), Lasley WK et al. JAHA 2015.

18 Le traitement est-il optimal?

19 L adhésion aux guidelines améliore le pronostic Facteurs de bonne prise en charge Mortalité à 2 ans 28,50 % 80 % 86,50 % 35 % 69,70 % 37,70 % 50,70 % 60,70 % 24,20 % 16,80 % Tous Facteurs respectés Au moins un facteur manquant patients IC avec FEVG < 35 % suivis 2 ans. Analyse de la qualité de la prise en charge. Les facteurs de bonne prise en charge sont décomptés après exclusion des patients non concernés ou contre-indiqués facteur par facteur Fonarow G et al. Circulation 2011;123:

20 Suivi des traitements : Etude Future L optimisation du traitement sera plus difficile après la sortie de l hôpital 1137 patients IC évalués en : - En consultation spécialisée par des cardiologues, après 2,3 ± 1,7 consultations depuis la sortie - 5,8 ± 4,5 mois après hospitalisation Bêtabloquants IEC/AA2 Sortie Hopital Consultation index Sortie Hopital Consultation index 75 % 77 % 85 % 86 % 81 % 55 % 58 % 54 % 44 % 53 % 10 % 20 % % patients dose 50% dose cible dose cible % patients dose 50% dose cible dose cible Cohen Solal A. Arch Cardiovasc Dis 2012;105;355-65

21 Peut-on introduire l Ivabradine précocément avant la sortie de l hôpital pour diminuer le risque de réhospitalisation précoce?

22 Pour/Contre Intérêts potentiels Amélioration potentielle de l état hémodynamique En particulier chez les IC ne supportant pas initialement les β- mais pas seulement Instauration intra-hospitalière du traitement de façon à stimuler la titration ultérieure Problèmes éventuels - Tolérance? - Moindre prescription ou titration de β-?

23 Amélioration de la perfusion myocardique Baisse de la post-charge Baisse de la contraction post systolique Amélioration du remplissage VG Procoralan Augmentation du VES Relation force-fréquence Pas de modification de la contractilité Meilleure perfusion tissulaire et rénale Chute du taux d hormones délétères (catécholamines, enzyme de conversion.) Remodelage inverse

24 Acceptabilité (tolérance)

25 Chocs cardiogéniques réfractaires en association à la dobutamine Caractéristiques cliniques Chocs réfractaires car : - Impossibilité de sevrage en dobutamine (n = 7) - Persistance des signes de choc sous dobutamine (n = 2) Durée préalable d administration de dobutamine : 10 ± 8 jours Dose : 7,8 ± 2,7 ϒ Critères d évaluation Après administration d IVA 5 mg x 2 par jour : - Paramètres hémodynamiques à H24 (PA, diurèse, IC, FEVG ) - Evolution clinique comparée à celle d un groupe de patients similaires (appariés) Gallet R. Int J Cardiol 2014;450-55

26 Baisse de Fc et allongement du remplissage VG Amélioration hémodynamique à H24 Dobutamine Dobutamine + Ivabradine p PAS (mmhg) 92 ± ± 7 0,0007 Diurèse (l) 2,1 ± 1,6 2,7 ± 7 0,008 FEVG (%) 22 ± 7 27 ± 7 0,09 VES (ml/mn) 37 ± 9 45 ± 5 0,06 Qc (l/mn) 4,0 ± 1,2 3,9 ± 0,9 0,94 NT- Pro-BNP ± ± ,017 - Fc : de 98 ± 16 à 79 ± 9 bpm (p = 0,008) - Durée de E-A : de 240 à 307 ms (p = 0,012)

27 Comparaison à un groupe contrôle (avec toutes les limites de l exercice) Caractéristiques de base Mortalité hospitalière 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Groupe Ivabradine Groupe Contrôle Sevrage en dobutamine 9 ± 4 jours après inclusion et sortie d USIC chez 78 % des patients traités par ivabradine

28 Procoralan et insuffisance cardiaque aigue : Faisabilité 68 patients de soins intensifs Après 24 h, patients mis sous Ivabradine 2,5 x 2 à 5 mg x 2 Résultats : Baisse de la Fc (100 ± 25 à 82 ± 12 bpm à J2) Treptau A et al. Congrès ESC 2015

29 Administration de procoralan dès H Patients Hospitalisés pour IC - FEVG < 40 % - Fc > 70 Randomisation BB seul ou BB + Iva 24 h après l admission Résultats * -2 réadmissions pour IC dans le groupe BB seul -0 dans le groupe BB + IVA Hidalgo Lesmes et al. Heart Failure 2015

30 Administration précoce de procoralan lors d une hospitalisation pour IC 47 Patients hospitalisés pour IC - FEVG 40 % - Fc > 70 bpm Début Ivabradine avant la sortie (70 %) ou dans les deux premières semaines (30 %) Résultats à 6 mois Δ Fc - 23 bpm (96 à 73) P < 0,0001 Δ FEVG + 5,2 % (26 à 31 %) < 0,007 Δ PAS et PAD Δ NYHA -1,1 (3,4 à 2,3) BB 91 % IEC/ARA II 78 % Diurétique 100 % 0 0,9 < 0,0001 MRA 30 % Réhospitalisations 19 % Darabaantiu D et al. HF 2015

31 Utilité

32 Absence d effet des bêtabloquants sur les réhospitalisations précoces Bhatia V et al. Am J Med 2014

33 Procoralan réduit les réhospitalisations à 30 jours (SHIFT) -35% Borer J. JACC HF 2015

34 Effets sur la titration des bêtabloquants

35 En pratique : énième hospitalisation (ou patient déjà traité pour IC) Au cours de l hospitalisation : - Ont été poursuivis ou augmentés Les IEC L anti-aldostérone Le furosémide Pourtant à la sortie : La Fc est trop élevée (et prédit les événements) Médiane : 72 (IQR : 64-82) - N ont pas été arrêtés Bêtabloquants 1,2 Le patient et sa tolérance à une certaine dose de β- sont connus. Il ne faut pas attendre des mois avant de ralentir la Fc et d optimiser la situation hémodynamique. Il y a ici une vraie place pour l instauration d une association β- + Ivabradine avant la sortie (1) Jondeau G et al. B-Convinced. Eur Heart J 2009;30: (2) Logeart D et al.eur J Heart Fail 2013;15:465-76

36 Procoralan en association précoce aux bêtabloquants (Etude BAGRIY) 69 insuffisants cardiaques (NYHA II ou III), avec DVG (FE < 40 %), en rythme sinusal, FC de repos 70 Bpm, ATDC d infarctus du myocarde, n ayant pas reçu de bétabloquants depuis au moins 2 mois et n ayant jamais reçu d ivabradine Doublement des doses de Carvedilol toutes les 2 semaines Carvedilol 3,125mg 2x/j Carvedilol 6,5mg 2x/j Carvedilol 12,5mg 2x/j Carvedilol 25 mg 2x/j Insuffisants cardiaques stables NYHA II-III, FEVG < 40 %, FC 70 (n = 69) Thérapie standard : IEC/ARAII, diurétiques, antialdostérone, statines Carvedilol 3,125mg 2x/j + Procoralan 5mg 2x/j Carvedilol 6,5mg 2x/j + Procoralan 5mg 2x/j Carvedilol 12,5mg 2x/j + Procoralan 7,5mg 2x/j Carvedilol 25 mg 2x/j + Procoralan 7,5mg 2x/j Pas de bêtabloquant -2 mois Inclusion 2 semaines 1 mois 1 mois 1/2 Visites à 2, 4, 6 semaines, 3 et 5 mois Evaluation de la FC (ECG), PA, EI, dosages Bagriy AE. et al. Adv Ther

37 * Réduction de Fc Augmentation de FEVG % de Patients avec baisse de la NYHA Augmentation du Périmètre de Marche

38 Faut-il prescrire un traitement anticoagulant oral (et lequel)?

39 A priori pas chez les patients en rythme sinusal (Etude WARCEF) patients en rythme sinusal avec FEVG 35 % - Suivi moyen de 3,5 ans Indications formelles AVK : FA Thrombus VG Homma S et al. Warcef Study. N Engl J Med 2012.

40 Faut-il envisager une transplantation? Une assistance? Forte : sélection évidente - Choc cardiogénique - Dépendance aux inotropes - PVO2 < 10 Relative : sélection difficile - PVO IC mal équilibrée sous traitement La réponse à un programme de reconditionnement à l effort est un facteur pronostique supplémentaire très puissant 3 événements CV (4 %) 24 événements CV (31 %) Insuffisante - FEVG basse - NYHA III-IV ACC/AHA/HFSA/ISHLT clinical competence statement on management Of patients with advanced heart failure and cardiac transplant. J Am Coll Cardiol 2010;56: Tabet et al. Circ Heart Failure 2008.

41 Conclusion Une Check-list de sortie peut être une solution

42 Check list officielle de l AHA : 45 items Adapter une Check list en France - Traitement adapté - Patient stabilisé Fc, PAS, oedèmes - Organisation parcours de soins - Projet de soin à court terme Biologie Vaccins