Médecine factuelle L évaluation médico-économique

Transcription

1 factuelle L évaluation médico-économique Pr A Vergnenègre, médecine CHU U707 1

2 Liens d intérêt Participation à des boards, Consultant, Voyages pour des congrès scientifiques, Actions de formation Subventions pour des essais cliniques Amgen Astra Zeneca BMS Boehringer Clovis oncology Lilly MSD Roche Teva

3 Pharmaco-economie Les méthodes

4 Décision médicale 4

5 Pharmaco-economie Perspective S1, S2, S3 Stratégies médicales Critère de jugement Efficacité Economie Qaly Jugement final

6 Pharmaco-economie Coûts Coûts directs (CD) Coûts indirects (CI) Coûts intangibles Médical Hospitalisation, médical et paramédical, tests diagnostics Non médical Transports, services à domicile, aide sociale Perte d activité, arrêt maladie Coût humain et psychologique Prévention, rééducation, équipements spéciaux, médicaments 6 Récurrence des effets secondaires

7 Raisonnement en coût net Approche en coût net = coûts supplémentaires coûts évités + Coûts supplémentaires Coût net Coûts de traitement Coût de dispositif médical Examens supplémentaires 0 : pas de surcoût économique Événements indésirables Limitation des événements Indésirables et de leurs coûts de gestion Diminution du nombre d hospitalisation Diminution des examens complémentaires, des transports etc. - Coûts évitables 7

8 Pharmaco-economie Entrées Sorties Coûts Résultats 8

9 Pharmaco-economie Dépenses ressources consommées Programmes Stratégies Médicaments Mesures possibles résultats amélioration de la santé C E U B 9 C1 : coûts directs C2 : coûts indirects (perte de production) C3 : coûts intangibles en unités naturelles (effets sur la santé) en unités d'utilité (années de vie pondérées par la qualité) bénéfices économiques B1 : bénéfices directs B2 : bénéfices indirects (gain de production) B3 : bénéfices intangibles

10 Pharmaco-economie 1. Calcul de la différence de coût entre le traitement comparé et le comparateur de référence (ΔC = C B - C A ). 2. Calcul de la différence du niveau d efficacité entre le traitement comparé et le comparateur de référence (ΔE = E B - E A ). Dans le cas de l analyse de l utilité, c est le QALY qui est utilisé. 3. Le calcul du RDCR (ICER - Incremental Cost Effectiveness Ratio) RDCR = Coût B Coût A Efficacité B Efficacité A 10

11 Pharmaco-economie Le but des QALYs est d évaluer non seulement la durée de vie mais aussi sa qualité. Dans le calcul du QALY, la qualité de vie vaut autant que la quantité de vie. Utilité 1 0,5 Utilité 1 0,5 Utilité 1 0,5 4 9 Durée de vie 4 Durée de vie 4 8 Durée de vie Ici le patient vit durant 9 ans en pleine santé, puis subit un événement qui altère fortement sa qualité de vie. Il meurt la 9 e année. Calcul du nombre de QALYs : 4 x 1 + (0,5 x 5) = 6,5 Le patient vit durant 8 ans en pleine santé puis meurt brusquement. Calcul de nombre de QALYs : 4 x 1 = 4 Le patient vit durant 8 ans avec une qualité de vie dégradée puis meurt brusquement. Calcul de nombre de QALYs : 8 x 0,5 = 4 1 QALY = 1 année de vie en parfaite santé

12 Coût-efficacité synthèse Analyse C/E doit comporter 5 étapes : 1 - la définition des coûts : o définition du payeur ("point de vue") o définition des volumes o valeur des coûts unitaires 2 - la définition de l'efficacité (résultat, référence) 3 - l'estimation du C/E marginal 4 - l'analyse de sensibilité 5 - le jugement final apporté par l'analyse et le choix de la décision

13 Méthodes analyse individuelle et modélisation L 1 ST L 2 Décès S

14 Méthodes analyse individuelle et modélisation

15 Pharmaco-economie coûts mauvais? Rejeté? meilleur 15 efficacité

16 16

17 Pharmaco-economie Costs /QALY 6 to 8 PIB / QALY?? E D C B /QALY 2 PIB QALY /QALY 2 PIB D C B A QALY /QALY, 6 to 8 PIB Costs -

18 Analyses Médico- économiques

19 Coûts globaux CBP 19

20 Coût CBP en France NAPC APC C Chouaid, A Vergnenegre; Br J Cancer 2004 Coûts moyens SD 95%IC CBP Par an, 560 millions (0,5% dépenses de santé)

21 Coût CBP en France Coûts globaux euros ± ± Seconde ligne costs (2009) Docetaxel Pemetrexed ± ± 6508 Chouaid, BMJ 2004, Chouaid,CMRO 2007Vergnenegre, JTO 2011

22 Coûts par catégorie Non adj III NAPC 19% 3% 6% 3% 25% 16% 28% 22 Drogues chimio irradiation administration chimio administration radioth chirur diagn chirurgie pulmonaire chirurg métastase

23 Coûts par catégorie IV NAPC 6% 7% 1% 3% 4% 40% 39% 23 Drogues chimio irradiation administration chimioth administration radioth chirur diagn chirurgie pulmon chirurg métastase

24 Méthodes analyse individuelle et modélisation

25 Administration : impact économique Comparaison tarif chimio coût réel - 32,21 % ,89 Tarif 1 j HAD 474,42 Coût réel HAD

26 Le coût de la première ligne Schiller et al. Lung Cancer 2004;43: Rétrospectif, essai Comella F D I E UK Gem/cis Vin/cis

27 Le coût de la première ligne Schiller et al. Lung Cancer 2004;43: Rétrospectif, essai Schiller F D I E UK 27 Gem/cis Pac/cis Pac/carbo Doc/cis

28 CNPC : 2ème ligne de chimio Coût marginal entre pemetrexed et docetaxel 70% 60% 58% 50% 40% 30% 20% 10% 42% 30,20% 21% 11% 0% PC PC+DHC PC+HC PC+DHC+AE 1 PC+HC+AE 1

29 Proportion of time CBP 2eme ligne, le choix de l outcome Proportion de temps induit par la toxicité de la chimiothérapie ( ITT) 40% 30% p = p = p = Pemetrexed n = 288 Docetaxel n = % p < p < % 0% None grade de toxicité Le pourcentage de temps avec effets adverses est inférieur chez les patients traités par permetexed en comparaison avec ceux traités par taxotere

30 Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61:405-15

31 Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61: Facteurs influençant le coût des traitements

32 Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61: Probabilité qu une des drogues soit plus coût utile que l autre

33 Modélisation 2d ligne USA Carlson et al Lung cancer 2008;61: Probabilité qu une drogue soit coût efficace à différents seuil PEM vs DOC 0,03% au seuil de 50,000$/QALY

34 Les innovations thérapeutiques 34

35

36 Les innovations thérapeutiques

37 Erlotinib vs placebo in 2 nd ligne (BR21 study) Bradbury, JNCI 2010

38 Cancer du poumon : étude coût-utilité comparant gemcitabine et erlotinib en traitement de maintenance après une 1 re ligne de traitement versus suivi du patient sans traitement. Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer

39 Calculs des coûts et de l utilité = GHM Groupe Homogène de Malades Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer

40 Résultats en coûts et QALY ICER = RDCR Ratio Différentiel Coût-Résultat Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer

41 Analyses probabilistes Gemcitabine vs observation Erlotinib vs observation Le seuil de est adapté spécifiquement au poumon. Source : Cost-utility analysis of maintenance therapy with gemcitabine or erlotinib vs observation with predefined second-line treatment after cisplatin-gemcitabine induction chemotherapy for advanced NSCLC: IFCT-GFPC 0502-Eco phase III study. BMC Cancer

42 Cost effectiveness of first line TKI treatment in EGFR mutated advanced NSCLC patients Borget I, Vergnenegre A, Chouaid C

43 Methodology and results of the studies Jacob et al, 2010 Brown et al, 2010 Model Efficacy outcomes Time horizon Markov model with 3 health states (progression-free, progression and death) PFS and OS extracted from the IPASS study Lifetime (Modality of treatment administered after the 1 st line not defined) Utility Extracted from the literature (Nafees, 2008) Perspective Costs considered Thirty health payer Treatment (TKI and chemotherapy), EGFR testing, adverse event and progression Results EGFR testing allows: Increase of efficacy: QALY Increase of cost of 301 ICER = /QALY ICER of gefitinib = /QALY ( /QALY) 43

44 Costs TKI in Germany based on Eurtac data

45 Costs TKI in Germany based on Eurtac data

46 Methods (1) : Markov model and utility Life time horizon of 4 years Natural course of the disease described using a Markov model with 3 health states: Stable First line First line Post 1 st line period Death or censor Cycle length: 1 month. To each state corresponded a QoL index (utility, from 0 to 1) derived from Nafees (Vergnenegre et al, JTO 2011) QALYs = sum of the time spent in each state (PF and DP states) adjusted for preference of quality of life.utilities are used to quantify preferences for health states on a scale of 1= perfect health to 0= death and less Stable Post 1 st line progression Death Or censor 46

47 Results: cost distribution (France) 47

48 Incremental cost/utility ratio according to the 3 countries France Italy Spain Cost difference -9,498-7,806-7,466 Utility difference ICER negative negative negative 48

49 Incremental Cost Results: scatter plot of ICER, probability to be under = 90.2% % ,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2, Incremental QALY 9.6% % Erlotinib versus chemo first erlotinib versus chemo first line 49

50 Anti ALK CRIZOTINIB is now approved iin second line but in a near future in first line in patients with ALK rearragement 600 new cases in France, median duration 9 month euros per month = an average of euros / patient How to give to the patient the quality with limited resources?

51 ICER crizotinib in first line in canadian system

52 Le produit en lui-même n a pas d effets adverses mais le prix peut entraîner vertiges et syncope 52

53 Immunotherapie vs chimiotherapie à 15 1 à Docetexel Pemetrexed Nivolumab Nivo epid cas incidents NAPC métastatiques 55% = cas Epid = 7760 Non épid = ème ligne (0,66) Epid = 5122 Non epid = 7682 Coût des drogues par cycle (1.7m2), K à à Docetexel Pemetrexed Nivolumab Nivo epid Coûts 2 ème ligne (1.7m2), K

54 L accès au marché

55 Les enjeux en oncologie Augmentation des coûts : inéluctable progrès médicaux vieillissement Nécessité d équité = débat public Inégalités d accès : aux prises en charge, aux techniques et thérapeutiques innovantes Mieux tenir compte de l utilité (qualité de vie) des soins exprimé par le patient

56 L accès au marché Etudes observationnelles Clinical trials Real life 56

57 L accès au marché Solutions classiques Contrôle des couts Diminuer le cout des molécules Diminuer le cout des services Délégation de taches Améliorer le bon usage Partager le risque financier avec le patient Améliorer la recherche en médico-économie

58 L accès au marché Intégrer les analyses cout efficacité dans la prise de décision ICER = différences des couts / différences d efficacité Mieux relier la décision d AMM (FDA, EMEA) à la fixation du prix Rendre transparent le mécanisme de fixation du prix

59 L accès au marché Nice exemple Many criticisms: collective versus individual interest

60 L accès au marché

61 L accès au marché du médicament en 2015 AMM Rapport bénéfice/risque Avis de Transparence CHMP (EMA) Commission d AMM (ANSM) ASMR SMR Commission de la Transparence (HAS) Accord conventionnel Prix JO Nouveaut é Evaluation médicoéconomique Avis CEESP (HAS) CEPS (Interministériel, payeurs) Ins. Sec. Soc / Coll Prix & Tx de rbt Ministère de la Santé (DSS, CEPS, UNCAM) 61

62 Decider (transparence - Equite) Quel seuil : 100 à euros par QALY Débat public, décision politique Clarifie les décisions des compagnies du médicament Développement ou pas? Ajustement du prix ou pas Mais rôle central de l Etat pour se substituer si problème de santé publique

63 Quelles solutions?

64 New options for cost control LC pathway efficiency

65 Analyse des coûts Coûts moyens par segment et type d hospitalisation Les coûts MCO sont comparables sur les 3 segments La différence du coût global s explique par un coût moyen HAD et SSR plus élevé Toutefois, les coûts moyens par patient n étant pas plus élevés pour le Limousin, cet écart est simplement dû à la fréquence de recours à ces types d hospitalisation Opérés Localement avancés Métastasés MCO HAD SSR MCO HAD SSR MCO HAD SSR France entière Limousin 28/03/ Etude du parcours des patients atteints de cancer du poumon en Limousin pour l'ars Limousin - Rapport Final V2

66 Analyse des coûts Identification des améliorations potentielles Chimiothérapie Derrière l apparent alignement du coût global, des disparités existent entre les segments Opérés Localement avancés Métastatiques Cependant le surcoût adressable sur les opérés est inférieur à 50k par an (hors molécules onéreuses) Chirurgie Les coûts moyens de chirurgie sont significativement inférieurs Opérés Localement avancés Métastatiques L économie induite par rapport au coût moyen France est supérieure à 500k par an Des coûts de soins palliatifs par patient décalés par rapport à la moyenne nationale Globalement, les coûts HAD et SSR sont très supérieurs en Limousin Potentiel d économies important à travailler cf. zoom en pages suivantes 28/03/ Opérés 735 France Radiothérapie Localement avancés 642 Limousin 828 Métastatiques Des coûts apparemment très différents sur la radiothérapie Mais difficilement interprétables car le recours à la radiothérapie de ville, très inférieur en Limousin, n est pas valorisé dans ces données 67 Etude du parcours des patients atteints de cancer du poumon en Limousin pour l'ars Limousin - Rapport Final V2

67 Coût du parcours vs coût des drogues Cost of drugs A I Loss of opportunities 68 Cost of disease management

68 Conclusion: le futur proche Comment? Quel impact? Qui paye? Accurancy of the test? Who is the owner of the genom? What funding model? Individualized medicine, JC Soria WCLC2015

69 Conclusion Elémént majeur de la médecine factuelle Nombreux articles, lecture critique++ Méthodologie un peu complexe mais temps essentiel dans la prise de décision (tout en étant pas le critère unique)