Ischémie myocardique supposée : tous les chemins mènent-ils à la coronarographie?

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Quentin Morneau
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1 Ischémie myocardique supposée : ICVOP.fr tous les chemins mènent-ils à la coronarographie? tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Grégoire Dambrin Cardiologie interventionnelle Hôpital privé de Parly 2, le Chesnay Clinique Bergouignan, Evreux. gdambrin@free.fr Journées nationales GRCI, décembre GRCI, Tous ds - Toute mê

2 Pas de conflit d intérêt tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

3 Après un test d ischémie positif, pourquoi faire une coronarographie? Pour confirmer le diagnostic? Pour préciser le risque couru par le patient? Pour revasculariser le patient et améliorer son pronostic? tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

4 Coronarographie pour confirmer le diagnostic? Non Le diagnostic de maladie coronaire repose sur : - Terrain, les facteurs de risque (SCORE de risque) - Analyse des symptômes : la douleur angineuse tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê - Un test d ischémie : test d effort et/ou imagerie de stress GRCI, Tous ds - Toute mê

5 Diagnostic de maladie coronaire Clinique Terrain, les facteurs de risque SCORE de risque de décès cardiovasculaire Analyse des symptômes : probabilité pré test EHJ 2012, EHJ 2013 Probabilité pré test (PTP) T tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê r

6 Diagnostic de maladie coronaire Tests d ischémie La pertinence du test dépend de la probabilité pré test (PTP) Le résultat du test d ischémie doit être analysé en fonction de la probabilité pré test (théorème de Bayes) tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê G.Vanzetto GRCI, Tous ds - Toute mê

7 Diagnostic de maladie coronaire Guidelines EHJ 2013 Tests d ischémie tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Test d effort pour éliminer le diagnostic pour patient avec faible PTP Sinon, imagerie de stress : - Scintigraphie - Echographie - IRM 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

8 Diagnostic de maladie coronaire Test d ischémie : positif Test d ischémie positif en accord avec le terrain, et probabilité pré test (PTP) élevée : le diagnostic est fait. Pas de coronarographie Test d ischémie discordant avec la probabilité pré test : un test positif mais une PTP faible ; doute sur un faux positif? Voir les coronaires? Oui : coroscanner si possible, sinon coronarographie tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

9 Diagnostic de maladie coronaire Guidelines EHJ 2013 Test d ischémie : positif T tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê «offer coronarography «!! r 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

10 Diagnostic de maladie coronaire Place de la coronarographie Test d ischémie discordant avec la clinique (si scanner en panne) Test d ischémie avec signes de gravité d emblée (FEVG) tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Profession spéciale (pilotes ) médicolégal 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

11 Coronarographie pour stratifier le risque du coronarien? Non Définition : - Risque faible : moins de 1% de décès par an - Risque intermédiaire : 1 à 3% de décès par an - Risque élevé : plus de 3% de décès par an. Clinique Les patients à haut risque vont bénéficier de la revascularisation Stratification du risque du coronarien? tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Echocardiographie FEVG < 50% Imagerie de stress «Ischemia burden»» Anatomie? «Atheroma burden» 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

12 Stratification du risque du coronarien? Etendue de l ischémie : «ischemia burden» Imagerie de stress T tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Valeur pronostique de la scintigraphie d effort > 13/20 segments (25%) : mauvais pronostic R.Hachamovitch Circ 1998 Vanzetto 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê r

13 Stratification du risque du coronarien? Etendue de l athérome : «atheroma burden» La coronarographie Registre CASS (1994) : mauvais pronostic - Des lésions tritronculaires > bitronc > monotronc - Lésions proximales - Lésions du tronc commun - La FEVG tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Le scanner coronaire Etude CONFIRM (2011) : mauvais pronostic - Des lésions multitronculaires - Des lésions proximales - Du nombre de sténoses coronaires (pas des plaques) Cass Circ 1994 ; CONFIRM J Am Coll Cardiol GRCI, Tous ds - Toute mê

14 Stratification du risque du coronarien? Oui, imagerie de stress T tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê r Coro si test d ischémie non réalisable ou non conluant

15 Coronarographie pour revasculariser le patient? Non, pas toujours Diagnostic de coronaropathie confirmé par test d ischémie positif : - Prise en charge des FDR, et - Traitement médical optimal (OMT) Qu apporte en plus la coronarographie et la revascularisation? - Améliorer les symptômes résistants à OMT? oui - Diminuer le risque d infarctus?? - Diminuer le risque de mort subite??? tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

16 La revascularisation diminue le risque Non : d infarctus ultérieur? - PROSPECT : dans 50% des cas IDM lié à évolution athéromateuse sur lésions non significatives. - FAME 2 : FFR<0.8, TT médical vs PCI. Pas de différence du taux d IDM ultérieur. tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê - COURAGE nuclear substudy : OMT vs PCI. Pas de différence du taux d IDM GRCI, Tous ds - Toute mê PROSPECT NEJM FAME2 NEJM COURAGE Am Heart J 2012

17 La revascularisation diminue le risque de mort cardiaque? OUI dans les populations à haut risque Importance de la stratification du risque : imagerie de stress - SPECT - Echog de stress - IRM de stress tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Etendue de la zone ischémique >10% 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

18 La revascularisation diminue le risque de mort cardiaque si haut risque R.Hachamovitch et al Circulation pts avec SPECT modèle 20 segments Stress score < 4 normal, 4 à 8 anomalie minime, 9 à 13 moyennement anormal, >13 sévèrement anormal Suivi 642+/-226 jours. Taux d IDM 3% et de mort cardiaque 2,3% 1) L étendue de l ischémie prédit le mauvais pronostic tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Plus de 13 segments ischémique : - 2,9% de IDM (noir) - 4,2% de mort cardiaque (blanc) 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

19 La revascularisation diminue le risque de mort cardiaque si haut risque 2) Sur le groupe à haut risque (>13 segments), la revascularisation diminue la mort cardiaque mais pas l IDM Significatif tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê R.Hachamovitch et al Circulation 1998 NS Si on limite la revascularisation aux patients haut risque (26% des patients) 35% d économie sur le coût du traitement 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

20 Conclusions En 2015, la coronarographie ne sert plus au diagnostic de coronaropathie. Le test d ischémie avec imagerie permet le diagnostic et précise le risque d évènements futurs. La coronarographie en vue d une revascularisation myocardique doit être proposée en cas de tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê Angor résistant au traitement médical Haut risque d évènements cardiaques 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê Rappel : «26 % des patients»!!!

21 Merci tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

22 Références HACHAMOVITCH R, BERMAN DS, SHAW LJ et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death : differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation, 1998 ; 97 : VANZETTO G, ORMEZZANO O, FAGRET D et al. Long-term additive prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging over clinical and exercise stress test in low to intermediate risk patients : study in patients with 6-year follow-up. Circulation, 1999; 100: EmondM,MockMB,DavisKB,FisherLD,HolmesDRJr.,ChaitmanBR,KaiserG C, Alderman E, Killip T 3rd. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90: Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al., for the PROSPECT Investigators. A prospective tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê natural-history study of coronary athero- sclerosis. N Engl J Med 2011;364: De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al., for the FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367: Shaw LJ, Weintraub WS, Maron DJ, et al. Baseline stress myocardial perfusion imaging results and outcomes in patients with stable ischemic heart disease randomized to optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2012;164: GRCI, Tous ds - Toute mê

23 Eapen DJ, Manocha P, Patel RS, et al. Aggregate risk score based on markers of inflammation, cell stress, and coagulation is an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 2013; 62: Références 2013 ESC guidelines for management of stable coroanry artery disease 2012 ESC guidelines for prevention of coroanry artery disease tielle est 2015 GRCI, Tous ds - Toute reproduction mê 2015 GRCI, Tous ds - Toute mê

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