PATHOLOGIE CANALAIRE PAROTIDIENNE

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1 PATHOLOGIE CANALAIRE PAROTIDIENNE M TASSART, C BORNIER, C BOURDET, A EL AMRI, S PERIE, F BOUDGHENE, C MARSAULT Service de Radiologie, Hôpital Tenon Paris France

2 CANAL PAROTIDIEN (canal de Sténon) + fin que canal submandibulaire 2 à 3 mm; 3 Zones: - 1/3 ant avant Angle masséter - 1/3 moyen sur face latérale masséter - 1/3 post/ intraglandulaire

3 RADIO-ANATOMIE Canaux salivaires normaux: - non visibles en échographie et TDM - Sialographie >> Sialo IRM

4 CANAL PAROTIDIEN Echographie Superficiel sous la peau: parfaitement accessible à l écho +++ Y penser!!! Repères: masséter bord ant de la parotide Non visible à l état normal ( compression par sonde!)

5 GAUCHE Normal Canal non visible Avant Parotide Arr Parotide Hétérogène Arr DROIT dilaté Avant

6 CANAL PAROTIDIEN:TDM Non visible mais savoir le repérer Reflux (anormal) dans les canaux parotidiens démasqué lors d une épreuve de valsalva

7 Reflux (anormal) dans les canaux parotidiens démasqué lors d une épreuve de valsalva

8 Permettant une endoscopie virtuelle!

9 CANAL PAROTIDIEN Sialo IRM Normale Séquence RARE de repérage: 7 sec

10 CANAL PAROTIDIEN Sialographie Bulle air

11 PATHOLOGIE CANALAIRE PAROTIDIENNE + rare que pathologie canalaire sub-mandibulaire

12 Glandes Salivaires Sub mandibulaires Sous maxillite: lithiases > 95 % Signes évocateurs: colique salivaire puis sous maxillite Lithiases + grande taille Radio opaques 68 % Chir + facilement envisagée si sous maxillite Parotides Parotidite: causes + variées Signes évocateurs: parotidite Lithiases petites peu calcifiées Radio transparentes 63 % Chir exceptionnelle: risque de paralysie faciale

13 Parotidite Obstructive Dilatation canalaire Lithiases Sténose Polype Cellulite cervico-faciale Parotidite chronique Non Obstructive Voie hématogène Abcès

14 Parotidite Echographie ++++ Etat du parenchyme ++ Parotidite sans dilatation Parotidite avec dilatation

15 Parotidite Suivre le canal dilaté Lithiase 1/3 moyen canal Parotide Masseter Avt Arr Polype 1/3 post canal Masseter Parotide Arr Avt

16 Parotide Mégasténon Masséter Parotide Masséter Sténose Arr B. Montante Mandibule Avt

17 Lithiases Plus fréquente des affections salivaires (après les oreillons) - Glandes submandibulaires: 80 à 92% (salive séro-mucineuse) - Glandes parotides: 6 à 19% (Salive séreuse) - Glandes sublinguales: exceptionnel (Sécrétion continue même si obstruction)

18 Lithiases Salivaires Parotidiennes Traitement? Parotidectomie exceptionnellement envisagée: Risque important pour VII en contexte inflammatoire Surtout Traitement conservateur minimaly invasiv: Endoscopie salivaire: fragmentation, extraction Lithotritie Extra Corporelle Dilatation canalaire si sténose associée Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003

19 Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003 Lithiases:Traitement conservateur Grands Principes 1/3 ant avant angle masséter: exérèse par voie endobuccale 1/3 moyen: Prise en charge endocanalaire (+/- Lithotritie Extra Corporelle si sup 10 mm) 1/3 post/ intraglandulaire: Lithotritie Extra Corporelle avant sialendoscopie

20 Lithiases:Traitement conservateur Quels sont les éléments nécessaires? Confirmer la lithiase Localisation: position mobilité dans le canal Nombre et dimensions des calculs Parenchyme glandulaire: inflammation ou abcès glande atrophique (non fonctionnelle) Perméabilité canalaire sténose réaction inflammatoire

21 Parotidite Lithiasique Echographie ++++ Dilatation des canaux? Suivre canal dilaté: Parenchyme parotidien

22 Lithiases Parotidiennes Faux de écho Dilatation souvent peu marquée Calcul non vu: souvent de petite taille Peu calcifié:pas de cône d ombre postérieur

23 Masséter Parotide

24 Lithiases parotidiennes Radio standard? Calculs radiotransparents: 63 %! Nahlieli O. Laryngoscope 2000; 110: Sensibilité pour lithiase: Echo: 75 % Rx: 60.7 % Szalma J Fogorv Sz. 2007;100:53-8. En pratique si écho non contributive, TDM >>> Rx pour affirmer / éliminer LITHIASE

25 Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003 Lithiases Parotidiennes TDM:affirmer et position 1/3 ant avt angle masséter: exérèse par voie endobuccale 1/3 moyen: Prise en charge endocanalaire (+/- LEC si sup 10 mm) 1/3 post/ intraglandulaire: Lithotritie Extra Corporelle avant sialendoscopie

26 Incliner le statif Lithiases Parotidiennes Limites TDM: artéfacts dents

27 Lithiases Parotidiennes Limites TDM: artéfacts dents Lithiase parotidienne: PETITE, PEU CALCIFIEE Et/ou incliner la tête du patient

28 Lithiases Parotidiennes Mesures: TDM > échographie Sup 10 mm, Lithotritie Extra Corporelle nécessaire avant extraction par voie endoscopique

29 Lithiases Parotidiennes Sialo IRM Diagnostic plus simple en TDM que IRM car contraste: Positif en TDM Négatif en IRM

30 Lithiases Parotidiennes Sialo IRM: état canalaire +++ Canal perméable: Recherche de sténose associée qui compliquerait la prise en charge endocanalaire

31 T2: dilatation intraparotidienne; CISS 3D: calcul libre Au niveau du hile de la glande Canal perméable Glande normale Prise en charge endocanalaire

32 Lithiases Parotidiennes Nombre: TDM > échographie Canal intraparotidien Dilaté 1 seul calcul obstructif Parotidite Droite

33 CISS 3D Concordance Echo TDM Sialo IRM Même patient

34 Lithiases: TDM >écho et Sialo IRM car contraste positif Mais état canalaire? Attention: polypes décrits! Lithiases mobiles vues rétrospectivement après TDM! Même patient

35 Bilan canalaire: TDM = 0 MIP MPR Même patient

36 Parotidite Echographie ++++ Dilatation des canaux? Parotide Canal parotidien Masseter Dilatation du hile avec des lithiases libres avec dilatation du canal parotidien: obstacle antérieur à rechercher Autre patient

37 TDM Sialo IRM avec antenne Superficielle +++: exploration centrée Même patient

38 Artéfacts dents + gênant en TDM +++ Même patient

39 Canal dilaté: le suivre! Calcul non vu en 1ère lecture sur TDM Dg + facile en TDM orienté par IRM Même patient

40 Lithiases Parotidiennes Etat du parenchyme ++++ AU TOTAL: 4 microlithiases inf à 5 mm 1 tiers moyen du canal 3 dans le bassinet Parenchyme normal Prise en charge endocanalaire Même patient

41 Non vue en Écho! Même patient

42 Autre patient mais glande atrophique: échec de la LEC

43 Et la sialographie?

44 Sialo IRM: pas de cathétérisme Superposition Bulles d air Sialographie

45 Lithiase (radiotransparente) refoulée par la sialographie! Ce qui complique la prise en charge

46 Pathologie canalaire Obstructive Parotidienne Lithiase 70 à 75 % + petite, - calcifiée que lithiase sub-mandibulaire (Dg + difficile) Sténose 20 à 25 % Polype, corps étranger inf 5 %

47 Obstruction Sialograpie 1362 p 877 p ( 64.5 %) Sialendoscopie 236 p 170 p (75 %) Sub mand 73 %/ parot 27 % Calcul Sténose Polype 642 p (73.2%) 198p (22.6%) Parot >75 %: Unique 2/3; multiple 1/3 37p (4.2%) 136 p (75 %) Sub mand 102 / parot p 10 p (+ 6 corps étrangers) Nahlieli O. Long term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000; 110: Ngu R.Salivary duct strictures: nature and incidence in benign salivary obstruction. Dentomaxillofac Radiol. 2007;36

48 Parotidite:Sialo IRM surtout pour pathologie canalaire non lithiasique Diapneusie Sténose Calcul

49 PATHOLOGIE CANALAIRE NON LITHIASIQUE Sténoses des Canaux salivaires 1995 à sialographies (1349 patients) Normal: 485 (35.6%) Dilatation canalaire: 877 (64.4%) Calcul: 642 (73.2%) Sténose: 198 (22.6%) parotide > 75 % Unique 2/3; multiple 1/3 Ngu R. Salivary duct strictures: nature and incidence in benign salivary obstruction. Dentomaxillofac Radiol. 2007

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51 Sténoses canalaires seules, associées à une dilatation canalaire, sont à l'origine de douleurs salivaires dans 17% des cas. Prise en charge endoscopique ++++: dilatation Drage NA. Balloon dilatation of salivary duct strictures: report on 36 treated glands. Cardiovasc Intervent Radiol. 2002;25 Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003 Lithiases associées à une sténose dans 28% des cas Marchal F. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001 ; 111 :

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53 Même patient

54 Même patient Sialographie: caractère fonctionnel Pas de stase tardive Sialo IRM: moins bonne résolution

55 Même patient Sialo IRM: moins bonne résolution mais diagnostique

56 Méga Canaux salivaires + fréquent sur canal parotidien Age >50 ans souvent bilatéral Clinique: gonflement glande salivaire, +/- fébrile, douleur, hypersialorrhée en jet Palpation canal tuméfié Complications: sténose pseudo-kyste rétentionnel lithiase

57 Mégasténon: Canal dilaté sur tout son trajet avec sténose/dilatation

58 Demande sialographies D: parotidienne et sous maxillaire Sialo IRM:Bilan des 4 glandes salivaires Axiales RARE

59 Même patient Axiales CISS

60 Axiales CISS Même patient

61 MPR Curv Gauche MPR Curv Droit Bilan bilatéral comparatif MIP Droit MIP Gauche Même patient

62 Autre patiente

63 Même patiente

64 Reconstructions 3D Même patiente

65 PATHOLOGIE CANALAIRE OBSTRUCTIVE NON LITHIASIQUE Polypes -De 5 % des obstacles -Non visible sur TDM +++ Ngu R. Salivary duct strictures: nature and incidence in benign salivary obstruction. Dentomaxillofac Radiol Nahlieli O. Long term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000 Marchal F. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001

66 Parotidite Canal parotidien dilaté intraglandulaire Tiers moyen Antérieur

67 «équivalent d une urétérocèle en uroradio»

68 ??? Diapneusie (2aire à la couronne!)

69 PATHOLOGIE DES CANAUX INTRA-PAROTIDIENS - Sialocèle - Parotidite chronique: dilatation acinaire. Auto-immune: Goujerôt- Sjögren. Post infectieuse

70 Adressé pour sialographie D: 3 parotidites en 3 ans Toujours commencer par une échographie

71 Même patient D G

72 Tassart M, Zeitoun D, Iffenecker C. Sialo IRM. J Radiol 2003 MIP Sialo IRM Bilan Canalaire sans risque Infectieux MPR Même patient Sténose Stase Sialocèle MPR

73 Autre Patient S I A L C E E L E MR Sialo RARE T2 T1 gado

74 Parotidite Non Obstructive -Hématogène -Voie ascendante canalaire Parotidite chronique Cellulite cervico-faciale Abcès

75 Parotidite droite à répétition Unilatérale

76 Dilatations acinaires avec concrétions; pas de dilatation canalaire

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79 Parotidite Unilatérale post infectieuse: Dilatations acinaires périphériques 2aire à une 1ère parotidite mal traitée

80 Bilan de parotidite chronique chez un enfant: sialographie hyperalgique Sialo IRM: indolore

81 Syndrome de Gougeröt Sjögren Généralités Pathologie auto-immune: BILATERALE Femme (95 %), ans Grosses parotides au début Tt: corticoïdes immunosuppresseurs Dégénérescence lymphomateuse: risque x 44

82 Syndrome de Gougeröt Sjögren 1 -Clinique: Œil sec Critères diagnostics européens 2 -Clinique: Bouche sèche 3 - Œil (Test de Schirmer; Rose Bengale) 4 - Salive (scintigraphie, sialographie, débit salivaire) 5 - Histologie: infiltration lymphocytaire périductale des Glandes salivaires contributif 58 % 6 - Auto-anticorps

83 Syndrome de Gougeröt Sjögren Sialographie Classification de Rubin et Holt 0: normal 1: dilatation diffuse, punctiforme <1mm 2: distension globulaire de 1 à 2 mm 3: cavité jusqu à 1 cm avec sténon dilaté 4: destruction et dilatation des canaux principaux Corrélé au stade évolutif de maladie Lavage: hexabrix (lipiodol: bactéricide) Aspect fonctionnel (avec scintigraphie)

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85 IRM : Syndrome de Gougeröt Sjögren IRM Ilôts graisseux précoces, corrélés au stade: hyper T1 *Izumi AJNR 1997;18:951 et AJR 1996; 166: 1483 Hétérogène +++: graisse, fibrose et dilatation acinaire Dégénérescence? Sialo IRM: a remplacé la sialographie Dilatations acinaires (Rubin et Holt) *Ohbayashami. Radiology 1998;209:683 Mauvaise visualisation des canaux principaux

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87 Adressé pour parotidite G: lithiase en écho? Bilatéral: Goujeröt >> parotidite chronique

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89 Retenir Echographie en 1ère intention: étudier le trajet du canal parotidien Si doute sur lithiase: TDM Dilatation canalaire sans lithiase: Sialo IRM à visée diagnostique - Sténose - Polype - Extrinsèque Sialographie lors de geste endocanalaire (dilatation) ou avant sialendoscopie thérapeutique