PRISE EN CHARGE DES ANGIOPLASTIES DES MEMBRES INFERIEURS EN ECHODOPPLER DANS LE CADRE DE LA COOPERATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE

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1 PRISE EN CHARGE DES ANGIOPLASTIES DES MEMBRES INFERIEURS EN ECHODOPPLER DANS LE CADRE DE LA COOPERATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

2 M CHALIN, N BARAY, DR BENADIBA, DR LEMONNIER, PR DACHER. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

3 ! PROTOCOLE DE COOPERATION AU CHU DE ROUEN " HISTORIQUE " ORGANISATION " FONCTIONNEMENT! PLACE DE L ECHODOPPLER DANS LA PRISE EN CHARGE DES ANGIOPLASTIES DES MEMBRES INFERIEURS " RAPPELS ET RECOMMANDATIONS HAS " EXPERIENCE ROUENNAISE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4 ! PROTOCOLE DE COOPERATION AU CHU DE ROUEN CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 4

5 HISTORIQUE " Unité d écho-doppler fonctionne depuis 1982 " Septembre 1989: ouverture officielle de l unité avec création de postes de manipulateurs (volontariat) " 2003, le Pr Berland publie un rapport sur la coopération des professions de santé, «Transfert de taches et coopération» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5

6 HISTORIQUE " 2004, le Pr Dacher est chargé par le Ministère de la Santé d évaluer la pratique de l échographie par les manipulateurs formés à cette technique. " Arrêté du 30 mars 2006 relatif à la coopération entre les professionnels de santé, autorise l expérimentation de certains actes d écho et d écho-doppler CHU de Rouen " Evaluation de la faisabilité, de la sécurité et de la qualité de la prise en charge " Evaluation de l impact organisationnel " Retour de l expérimentation très positif CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

7 HISTORIQUE " Le pole d Imagerie Médicale dépose une demande de Protocole de Coopération " L Agence Régionale de Santé (ARS) de Haute- Normandie publie un arrêté le 20/09/2011 concernant la mise en œuvre de ce protocole pour les actes suivants " Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs " Échodoppler artériel des troncs supra-aortiques " Échographie abdominale pour bilan d extension ou surveillance d une pathologie connue " Échographie de thyroïde CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7

8 HISTORIQUE " Ce protocole, enfin signé est l aboutissement d un long travail, d une volonté médicale et paramédicale souhaitant pérenniser une organisation qui a fait ses preuves CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8

9 ORGANISATION " Dés 1982 que ce soit dans l unité d Echographie et celle d Echodopper, les manipulatrices sous l impulsion tout d abord du Pr Benozio puis du Pr Dacher, sont impliquées dans la réalisation des actes d échographies. Actuellement nous sommes 13 réparties sur 3 sites dont l unité d Echodoppler. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9

10 ORGANISATION " Nous avons toutes reçu une formation pratique et théorique. Cette formation a été et est prise en charge par nos responsables médicaux. Le partage de connaissances est permanent avec les équipes médicales. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10

11 ORGANISATION " Activité Echo doppler est répartie sur 3 salles " Conception architecturale permettant une intervention rapide du médecin en cas de nécessité ou de sollicitation " 1 salle claire ouverte sur les salles d examen " 2 salles consacrées à l écho doppler SIEMENS Acuson S2000 GE LOGIQ E9 " 1 salle réservée aux épreuves de Strandness CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11

12 SALLE D INTERPRETATION CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12

15 SALLE 1 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15

16 SALLE 2 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

17 PERIMETRE DE MARCHE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18 FONCTIONNEMENT " L activité Doppler est prise en charge par 4,6 (ETP) manipulatrices dont une en formation depuis 2 ans qui ne participe pas à la délégation. " Nous assurons la prise en charge de tous les RDV, cela assure un meilleur suivi des patients, des créneaux adaptés, un délai conforme à l indication et évite les examens doubles et redondants. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

19 FONCTIONNEMENT PRISE EN CHARGE PREALABLE DU PATIENT " La demande d examen détermine le protocole validé par le médecin " Recueil de toutes les données nécessaires à la bonne réalisation de l examen Doppler précédent Dossier patient: artério, angioscanner, Dossier informatique : compte-rendu opératoire CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

20 FONCTIONNEMENT PRISE EN CHARGE PREALABLE DU PATIENT " Etape importante et nécessaire à la bonne réalisation de l examen " Pourquoi? " Exemple: contrôle d un pontage fémoro-poplité mais antécédent non mentionné dans la demande de pontage fémoro-poplité thrombosé laissé en place. " Recueil du consentement éclairé du patient CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20

21 FONCTIONNEMENT PROTOCOLE ECHO DOPPLER ARTERIEL DES MB INF " DOPPLER CONTINU " Enregistrement des artères tibiales postérieures, antérieures et des artères fibulaires " Pression systolique de ces mêmes artères " Pression systolique des artères radiales droite et gauche " Calcul des indices de pression systolique Le recueil du signal de doppler continu entre dans les compétences du manipulateur CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21

22 ECHO DOPPLER DES MB INF INDICE DE PRESSION DOPPLER CONTINU CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

23 ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT PROTOCOLE ECHO DOPPLER ARTERIEL DES MB INF " ECHO-DOPPLER COULEUR ET PULSE " Analyse morphologique en coupes transversales et longitudinales des axes aorto-iliaques et fémoro-poplités. " Etude hémodynamique au doppler couleur de l aorte, des iliaques communes et externes, des fémorales communes, profondes et superficielles et de la poplitée.. " Enregistrement systématique au doppler pulsé et prise de cliché au niveau de l aorte, des iliaques communes et externes, des fémorales communes, profondes et superficielles ( 3 points) et de la poplitée.. " En cas d anomalie au codage couleur telle que défaut de remplissage, aliasing,on procède à un enregistrement vélocimétrique avec prise de cliché au niveau de l anomalie et en aval. " En cas d anomalie morphologique, réalisation de clichés avec mesures éventuelles en coupes transversale et longitudinale. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

24 ECHO DOPPLER ARTERIEL DES MB INF TREPIED FEMORAL FEM COMMUNE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24

25 ECHO DOPPLER ARTERIEL DES MB INF A FEM PROFONDE A FEM SUPERFICIELLE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25

26 ECHO DOPPLER ARTERIEL DES MB INF A FEM SUP 2 A FEM SUP 3 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26

27 ECHO DOPPLER ARTERIEL DES MB INF A POP HTE A POP BASSE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27

28 FONCTIONNEMENT " PROTOCOLE ECHODOPPLER ARTERIEL DES MB INF " vérification de l existence d une corrélation entre les résultats du doppler continu et de l écho doppler. " Transmission orale au médecin de l ensemble des résultats. " Médecin et Mer visualisent l iconographie sur le PACS (Système d archivage des images radiologiques). " RAS " Le Médecin donne un premier compte rendu oral au patient. " Anomalies: " Soit le médecin a supervisé en temps réel les anomalies rencontrées. STOP " Soit le médecin contrôle sur le PACS la qualité des éléments recueillis. STOP " Soit le médecin souhaite vérifier ou compléter l examen. " Puis compte-rendu oral au patient. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

29 COOPERATION AU CHU DE ROUEN " Pourquoi ça marche? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29

30 COOPERATION AU CHU DE ROUEN " Pourquoi ça marche? " Coopération professionnelle évaluée, retour positif, manipulatrices dont le rôle est reconnu et valorisé. " Application stricte des protocoles. " Conception architecturale: médecins à proximité. " MER à poste fixe. " Conception du travail en équipe axée sur un partenariat et non une juxtaposition de compétences " Climat de confiance. " Partage permanent des connaissances avec les équipes médicales. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30

31 ! PLACE DE L ECHODOPPLER DANS LA PRISE EN CHARGE DES ANGIOPLASTIES TRANSLUMINALES DES MEMBRES INFERIEURS CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 31

32 RAPPELS, RECOMMANDATIONS HAS CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32

33 RAPPELS, RECOMMANDATIONS HAS " «Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l AOMI est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs se traduisant par une chute de l index de pression systolique, IPS». " IPS inférieur à O,90 AOMI CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33

34 RAPPELS, RECOMMANDATIONS HAS " L artériopathie oblitérante des membres inférieurs se présente soit " «Ischémie d effort asymptomatique: IPS inférieur à 0,90 ou abolition des pouls sans manifestation clinique d ischémie» " «Ischémie d effort symptomatique: IPS inférieur à 0,90 ou abolition des pouls avec manifestations cliniques d ischémie» " «Ischémie permanente chronique : association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec pression artérielle systolique inférieure à 50 mmhg à la cheville» " «Ischémie aigue d un membre, peut survenir comme accident évolutif d une AOMI» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34

35 RAPPELS, RECOMMANDATIONS HAS " L interrogatoire (claudication, douleurs de décubitus,.) et l examen clinique ( absence de pouls, souffle vasculaire, troubles trophiques, ) effectués par le médecin permettent d évaluer le stade d AOMI. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35

36 RAPPELS, RECOMMANDATIONS HAS " Bilan initial comportera un échodoppler artériel des membres inférieurs et de l étage aorto-iliaque avec prise de pression systolique. Il peut s ajouter un périmètre de marche. " Bilan pré-interventionnel dans le contexte d une revascularisation " «Artériographie dans un contexte de revascularisation» " «Angioscanner réservé au pré interventionnel ou au doppler non contributif» " «Angio-RM réservé au bilan pré interventionnel, au doppler non contributif et lorsque l angio-ct n est pas indiqué ( insuffisance rénale sévère, allergie vraie à l iode)» " Après une évaluation des possibilités techniques, des risques et du bénéfice, une revascularisation peut être proposée au patient. " Suivi ECHODOPPLER. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36

37 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37

38 " LISTES DES EXAMENS QUE NOUS SOMMES AUTORISES A REALISER " Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs " Échodoppler artériel des troncs supra-aortiques " Échographie abdominale pour bilan d extension ou surveillance d une pathologie connue " Échographie de thyroïde " ELEMENTS DEROGATOIRES LIES A LA REALISATION DE L EXAMEN " Choix de la sonde et réglages des paramètres d acquisition du signal. " Recueil transcutanée des images " Analyse des résultats et de la qualité technique des images ou des signaux recueillis. " Transmission au médecin responsable de l interprétation médicale des résultats CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38

39 " L échodoppler est un examen non invasif de 1 ère intention et contributif dans la détection des sténoses ou des thromboses. " Analyse morphologique (échographie) et hémodynamique (doppler)qui apporte des informations sur le siège de la lésion, la nature (plaque calcifiée), le sens des flux, les vitesses de circulation et le retentissement d aval. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39

44 " L ANGIOSCANNER OU ANGIO CT est dédié à l étude des vaisseaux. Il donne de très bonnes images artérielles au niveau des gros troncs mais de grosses calcifications peuvent empêcher une analyse précise de la lumière. Les artères de moins de 2 mm et les collatérales ne sont pas bien visualisées. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 44

46 " L ANGIO-RM, lorsqu il y a une contre-indication à l injection d iode, donne une cartographie suffisante au niveau aorto-iliaque mais insuffisante pour quantifier les sténoses sur les artères distales. Calcifications et thromboses pariétales ne sont pas visibles. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 46

47 " PATIENT 81 ANS, claudication du membre inférieur droit à 200 mètres. " Bilan initial ECHODOPPLER en ville. " Faux anévrisme AFCD post procédure. Sténoses étagées AFSD. " ANGIOSCANNER. " ARTERIO ATL. " Stent couvert AFCD. Stent AFSD. " ECHODOPPLER de contrôle. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 47

60 " PATIENT 56 ans,douleurs de décubitus et un périmètre de marche à 100 mètres. " ECHODOPPLER initial réalisé en ville. " Sténose ICD, accélération à 3ms. " Thrombose axe iliaque gauche. " IPS: 0,40 à gauche. " ARTERIO +DILATATION avant un éventuel pontage croisé Iliaque DT- Fémorale commune G. " Stent ICD. " ECHODOPPLER DE CONTRÔLE. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 60

67 " PATIENT 80 ANS, pontages Fémoro-Poplités bilatéraux et ATL avec Stent de IED. " ECHODOPPLER surveillance. " IPS 0,47. " Sténose de l anastomose supérieure du pontage D. " Sténose serrée de la poplitée basse G. " ARTERIO +DILATATION ANAS SUP D ET POP G. " ECHODOPPLER DE CONTRÔLE. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 67

81 " PATIENT 64 ans suivi pour AOMI et présentant une claudication intermittente du membre inférieur D. " ANGIOSCANNER. " Sténose IED, Thrombose AFSD. " ARTERIO + ATL avec Stent de IED. " ECHODOPPLER DE CONTRÔLE. " Accélération des vitesses en sortie de Stent. " IPS:0,64. " ARTERIO + ATL avec Stent en aval du Stent IED. " ECHODOPPLER DE CONTRÔLE. " IPS:0,75. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 81

95 " TOUS LES PATIENTS BENEFICIANT D UNE ANGIOPLASTIE ONT GENERALEMENT UN CONTRÔLE ECHODOPPLER DANS LES 48H. " LIEN DIRECT AVEC LES CHIRURGIENS VASCULAIRES (FICHES DE SUIVI OU CONTACT) " PROTOCOLES ECHODOPPLER PRE ET POST INTERVENTIONNEL VALIDES PAR LE MEDECIN RESPONSABLE DE LA CONSULTATION " Bilan complet avec IPS en pré-interventionnel " Analyse morphologique et étude hémodynamique au doppler couleur avec un enregistrement systématique en amont, au sein et en aval de la dilatation en post interventionnel. IPS. " SUIVI: ECHODOPPLER à 3 MOIS, 6 MOIS,TOUS LES 6 MOIS PENDANT 2 ANS PUIS TOUS LES ANS. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 95

96 CONCLUSION " PRATIQUES COURANTES AUX USA, CANADA, ROYAUME-UNI, NORVEGE,..techniciens en ultrasons. " LES PROTOCOLES DE COOPERATION NE CONCERNENT PAS SEULEMENT LES MANIPULATEURS. EX INFIRMIERES " Réalisation de bilans urodynamiques par des infirmiers encadrés par des urologues. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 96

97 CONCLUSION " L ASSURANCE DE LA QUALITE DE SOINS APPORTES AU PATIENT EST EFFECTIVE : un suivi annuel est effectué et transmis à l ARS puis l HAS. Ce suivi mesure la qualité et la sécurité du dispositif, les indicateurs de satisfaction des usagers, des professionnels délégants et des délégués. " PERSPECTIVES Accéder à des formations universitaires " DIU Echographie et techniques ultrasonores. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 97