Troubles hydro-électrolytiques (1)

Transcription

1 Cas cliniques 1

2 Troubles hydro-électrolytiques (1) 2

3 Homme de 64 ans est hospitalisé pour dyspnée. Dans ces antécédents il existe une cardiopathie ischémique, un DNID, son traitement associe du kardégic, du lopril et un diurétique. Il est présente une fièvre à 37,9, une FC à 120/ minet une TA à 16-9 cm Hg ; on ne note pas de confusion. Il existe des oedèmes déclives mous et prenant le godet et des râles crépitants dans les deux champs pulmonaires ainsi qu'une toux avec des expectoration blanchâtres. : Na K HCO3 Cl Créat. 125 mml/l 3 mml/l 26 mml/l 92 mml/l 120 micro/l Hémoglobine Leucocytes Protide 45 g/dl urée 10 mm /L glycémie 10 mm/l Une gazométrie est pratiquée : P O2 à 8 kpa, P CO2 à 7,4 kpa et ph= 7,3. TP fib 9 g/dl 11000/mm3 70 % Décrire les troubles hydro-éléctroytiques présentés par le patient? 2. Décrire et expliquer les troubles acido-basiques? calculer le trou anionique? 3. Préciser le mécanisme de l'hyponatrémie? Expliquer l'hypokaliémie? 5. Quel est votre diagnostic clinique? Quels sont les signes d'insuffisance cardiaque? 6. Quel est votre traitement? 3 7. Hypothèses diagnostiques permettant d expliquer la décompensation cardio-respiratoire?

4 Un homme de 63 ans fumeur pesant 70 kg est hospitalisé pour hémoptysie, l anamnèse révèle que c est le deuxième épisode et qu il s accompagne d une toux et d une perte de poids de 3 Kg en 6 mois. Le patient est conscient et bien orienté mais légèrement ralenti, il est apyrétique. L examen clinique objective un foyer de râles crépitants du lobe supérieur gauche et le cliché thoracique met en évidence une opacité. Un bilan biologique est effectué : SANG PH = 7,38 PaO 2 = 70 mmhg Na + = 122 mmol/l K + = 4 mmol/l Protides = 60 g/l Uricémie = 149 mmol/l GB = 9000 /mm 3 Ht = 41 % URINE PaCO 2 = 43 mmhg Cl - = 84 mmol/l Ca ++ = 2,1 mmol/l Plaqu. = /mm 3 Na + = 120 mmol/l Urée = 230 µmol/l HCO 3- = 24 Urée = 5 mmol/l Phos. = 1 mmol/l Gly= 5 mmol/l K + = 35 mmol/l Posm = 710 mosm 1.Décrire le trouble hydro-électrolytique principal présenté par le patient? 2.Calculer l osmolarité plasmatique? 3.Décrire l hyponatrémie et son étiologie la plus probable? 4.Principales autres causes de l hyponatrémie décrite dans la question 3? 5.Calculer la quantité d eau en excès à un litre près? 4

5 TCG homme de 45 ans avec un CGS à 5 / 15 avec au TDM des contusions cérébrales multifocales et un gonflement cérébral. IVS avec monitorage de la pression intra-crânienne Il va développer une HTIC traitée classiquement à J + 7 la PIC est stabilisé et la sédation est interrompue. La phase d éveil précoce est marquée par une réponse en flexion au niveau des deux membres supérieurs. A J + 9 il développe une réponse en décérébration.le reste de l examen clinique est sans particularité URINES SANG PH = 7,38 PaO 2 = 15 kpa Na + = 124 mmol/l K + = 4 mmol/l Protides = 78 g/l Uricémie = 400 mmol/l GB = /mm 3 Ht = 47 % Na + = 192 mmol/l Urée = 210 µmol/l PaCO 2 = 4,3kPa Cl - = 100 mmol/l Ca ++ = 2,8 mmol/l Plaqu. = /mm 3 K + = 30 mmol/l Posm = 680 mosm HCO 3 = 19 Urée = 5 mmol/l Gly = 8 mmol/l A.Mêmes questions 1, 2, 3,4 B.B. Calculer la natrémie initiale en considérant qu il ne reçoit pas de Na+ dans son traitement? C. (patient composé de 60 % d eau - diurèse à 2000 ml/24 h le patient est estimé à 70 kg. 5

6 Dyskaliémie 6

7 Un patient âgé de 37 ans, est admis aux urgences après un accident de la voie publique. La désincarcération de son véhicule est longue et difficile et il a un écrasement du membre inférieur droit. À l examen, l le membre est très oedématié et augmenté de volume, tendu et douloureux. Les pouls périphériques sont perçus et il n y n y a pas de déficit sensitivomoteur. La TA est à 130/80 mmhg et FC est à 110/min. L examen clinique retrouve une température normale. L auscultation comme l examen l de l abdomen l sont sans particularité. Le reste du bilan lésionnel est sans particularité. Na+ = 136 mmol/l K+ = 7,1 mmol/l Cl- = 100 mmol/l HCO3 = 17 mmol/l Urée = 52 mmol/l Créat = 652 µml/l Ca T = 2,80 mmol/l Prot = 75 g/l ph = 7,32 O 2 = 12 kpa CO 2 = 4 kpa GB = 11000/mm3 Hb 16 g/dl Plaq = / mm3 Question n 1 : diagnostic permettant d expliquer les anomalies biologiques? Question n 2 : quels examens biologiques peuvent être effectués pour confirmer le diagnostic? Question n 3 : Quel examen doit être fait en urgence? 7 Question n 4 : Principes du traitement en urgence?

8 Mme M M âgée de 37 ans, prend de longue date des diurétiques pour «conserver la ligne».. Elle l avoue l facilement après quelques minutes d entretien. d Elle a fait quelques tentatives pour interrompre son automédication mais sans succès. Après l arrêt, elle se met à «gonfler»,, prenant 2 kg en 24 heures, ce qui ne l encourage l pas à interrompre ces médicaments. L examen clinique retrouve une température normale, une TA à 100/70 mmhg,, une fréquence cardiaque à 100 / min. On retrouve une. L auscultation L comme l examen l de l abdomen sont sans particularité. Enfin elle dit que ces muscles bougent tout seul. Dans le plasma Na+ = 134 mmol/l K+ = 1,7 mmol/l Cl- = 90 mmol/l Prot = 85 g/l Urée = 16 mmol/l Créat = 130 micromol/l Ca = 2,85 mmol/l ph = 7,6 O2 = 12 kpa CO2 = 5,3 kpa HCO 3 = 39 mmol GB = 9000/mm3 Hb 16 g/dl Plaq = / mm3 Dans les urines Na+ = 4 mmol/l Cl = 12 mmol/l K+ = 50 mmol/l Urée = 600 mmol/l mmol/l Question n 1 : Décrive l état acido-basique? Question n 2 : quels sont les signes cliniques de l hypokaliémie? Question n 3 : Quel examen doit être fait en urgence? Question n 4 : traitements en urgence? 8

9 Troubles acido-basiques 9

10 Un homme de 44 ans est victime de nausées et de vomissements incoercibles à la suite d une d gastro- entérite virale dans un contexte fébrile.il est conduit aux urgences où un bilan biologique est effectué : Na+ = 140 mmol/l ph = 7,51 K+ = 3 mmol/l pco2 = 6,6 kpa Ca++ = 1 mmol/l po2 = 90 kpa Mg++ = 1 mmol/l HCO3- = 39 mmol/l Cl- = 95 mmol/l lactate = 2 mmol/l Description de l état acido-basique? 10

11 Un homme de 59 ans est amené aux urgences pour trouble de la conscience et troubles de la vision. Dans ses antécédents, on retrouve une dépression et une prise régulière de tranxène. L examen clinique révèle un coma CGS à 10 sans syndrome de focalisation, sa tension artérielle est à 17/9 et son pouls à 110/min. Sa saturation est à 95% en AA. L auscultation est sans particularité, l abdomen est souple enfin on note une diminution de l acuité visuelle. Na + = 135 mmol/l Urée = 23 mmol/l PH = 7,15 GB = 11000/mm3 K + = 5,9 mmol/l Créat = 340 micromol/l O 2 = 11 kpa Hb 16 g/dl Cl - = 105 mmol/l Protéine = 70 g/l CO 2 = 7,9 kpa Plaq = / mm3 HCO 3 = 13 mmol/l Ca = 2,20 mmol/l Lactate = 2 mmol/l QUESTIONS 1 : décrire l état acido-basique? QUESTIONS 2 : démarches diagnostic devant une acidose? QUESTIONS 3 : étiologies possibles? 11

12 Vous êtes de garde aux urgences et vous recevez M. Martin âgé de 23 ans pour syndrome douloureux abdominal. Il ne présente pas d antécédent d particulier et ne prend aucun traitement. Aucune allergie n est n par ailleurs décelée. Il vous raconte que depuis quelques jours, outre une fatigue intense il boit beaucoup et vomit et il a perdu beaucoup de poids. Sa T est à 38 C, sa TA est à 98/64 et FC à 126/min. La Sat est à 96 % et sa FR à 32/min enfin son halène vous évoque une odeur d acétone. d Lors de l examen l de l abdomen, l vous ne notez aucune défense, par contre il existe un pli cutané. L auscultationl cardio-respiratoire est sans anomalie. Une radiographie d abdomen d sans préparation est effectuée ainsi qu un un bilan biologique : ph 7.05 PaCO2 = 2,1 PaO2 = 14 Sat = 98 % HCO 3 = 5 Na = 135 mml/l K = 5 mml/l Cl = 105 mml/l protides = 85 gr/l. Urée = 25 mml/l créat = 241 µml/l glycémie = 40 mm/l Hb = 16 g/dl GB = mm3 plaquettes = mm3. La bandelette urinaire retrouve trois croix de glycosurie et de cétonurie. QUESTIONS N 1 Calculer l osmolarité?.calculer le trou anionique?. QUESTIONS N 2 Décrire les troubles hydro-électrolytiques et acidobasiques? QUESTIONS N 3 Quel est le mécanisme de l insuffisance rénale? QUESTIONS N 4 Quel est votre diagnostic? QUESTIONS N 5 Quel est le mécanisme de l hyperkaliémie? QUESTIONS N 6 Quelle est votre prescription thérapeutique? 12

13 Une femme de 54 ans est admise aux urgences pour une dyspnée d apparition récente dans un contexte fébrile. L interrogatoire de son entourage révèle l existence d une bronchite évoluant depuis quelques jours et traité par amoxicilline 1000 mg/j. Dans ces antécédents il existe une phlébite à l âge de 25 ans en post-partum. A son entrée, on mesure une fièvre 39 C, une tachypnée à 35/min avec contraction des muscles intercostaux et un battement des ailes du nez. Sa fréquence cardiaque est à 125/min et sa tension artérielle est à 99/45 mmhg. L auscultation objective la présence de ronchi diffus et de crépitants du lobe supérieur gauche enfin on note des marbrures au niveau des cuisses ainsi que des extrémités froides. Un bilan biologique est réalisé : Na + = 150 mmol/l K + = 5,2 mmol/l Cl - = 110 mmol/l Protidémie = 70 g/l ph = 7,18 PO2 = 7 kpa PCO2 = 7 kpa HCO3 - = 15 mmol/l GB = / mm3 Hb = 16 g/dl plaquettes = /mm3 Natriurèse = 12 mmol/l Urée urinaire = 550 mmol/l Question N 1 : Décrire les troubles acido-basiques? expliquer? Calcul du TA? Question N 2 : Décrire les troubles hydro-électrolytiques? Question N 3 Quelle est la cause la plus probable de ces troubles hydroélectrolytiques? Question N 4 : Diagnostic de la pathologie principale de la patiente? Question N 5 : Préciser son traitement 13