Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale

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1 : Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur C Hoeffel (1), C Marcus (1), L Arrivé (2), O Bouché (3) et JM Tubiana (2) Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale Abstract Postoperative imaging after colorectal surgery : Surgery for the treatment of colorectal diseases has been evolving rapidly recently. In addition to classical surgical procedures (colectomy, dominoperineal resection), new surgical procedures include coloproctectomy with creation of an ileoanal anastomosis and ileal pouch, pelvic reconstructions (omentoplasty, placement of myocutaneous flaps) and creation of different colic anastomoses after anterior rectal resection. Even if computed tomography and fluoroscopic contrast examinations are still commonly used to assess postoperative changes and complications, especially infections, pelvic magnetic resonance imaging is useful to depict postoperative changes, detect complications such as fistulas and tumor recurrence in patients who have undergone surgery for primary or recurrent rectal disease. The main surgical techniques, their respective indications and postsurgical imaging features will be discussed. The main complications and imaging work-up will also be reviewed. Key words: MRI. CT. Colon. Rectum. Résumé Le traitement chirurgical des pathologies colorectales a beaucoup évolué ces dernières années. Outre les procédures classiques (colectomie, Hartmann, amputation domino-périnéale), les techniques chirurgicales actuellement utilisées, que le radiologue doit connaître, comprennent les colo-proctectomies totales avec réservoir et anastomose iléo-anale, les différents types de reconstruction rectale et périnéale et les résections domino-périnéales avec dissection intersphinctérienne. Même si le scanner et l opacification au produit de contraste iodé hydrosoluble sont les examens les plus utilisés pour le diagnostic des complications, notamment septiques, l imagerie par résonance magnétique permet l étude des réservoirs, la recherche de fistules et de récidives tumorales. Nous décrirons les principales techniques chirurgicales utilisées, leurs indications et les aspects postopératoires normaux en imagerie. Nous discuterons enfin les complications de ces interventions et la place des différents examens d imagerie utilisés pour leur diagnostic. Mots-clés : IRM. Scanner. Colon. Rectum. Introduction Ces quinze dernières années ont été marquées par des progrès en imagerie digestive, notamment en IRM pelvienne, par des bouleversements en matière de chirurgie, essentiellement rectale, et par le développement de la chirurgie laparoscopique. Nous nous proposons de faire le point sur l imagerie post-opératoire des principales interventions pour pathologie colo-rectale, en insistant sur des données chirurgicales nouvelles et sur les nouvelles techniques d imagerie, essentiellement l IRM, qui est de plus en plus pratiquée à la période post-opératoire, précoce ou non, de la chirurgie colo-rectale. Nous étudierons successivement les indications et la description des principales techniques chirurgicales utilisées pour traiter les pathologies colo-rectales, leurs aspects post-opératoires normaux en imagerie, les complications de ces procédures chirurgicales, ainsi que la hiérarchie des examens d imagerie dans le diagnostic de ces complications. Chirurgie conventionnelle 1. Chirurgie du colon 1.1. Techniques chirurgicales Colectomie droite Ses indications les plus fréquentes sont les tumeurs et la maladie de Crohn iléo-colique droite. En cas de colectomie pour cancer, (1) Pôle d Imagerie, Service de Radiologie, CHU de Reims, Hôpital Robert-Debré, Reims, France. (2) Service de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg- Saint-Antoine, Paris, France. (3) Service d Hépato-Gastro-Entérologie, CHU de Reims, Hôpital Robert-Debré, Reims, France. Correspondance : C Hoeffel choeffel-fornes@chu-reims.fr les vaisseaux (artère iléo-caeco-colo-appendiculaire, artère colique moyenne droite, artère colique supérieure droite et les veines correspondantes) sont liés au ras du pédicule mésentérique supérieur. Le colon droit est ensuite mobilisé par décollement du fascia de Toldt, refoulant l uretère et le pédicule génital en arrière, avec section du grand épiploon et décollement du mésocolon en avant du cadre duodéno-pancréatique. Le grêle est sectionné 10 à 15 cm en amont de la valvule iléo-caecale, le mésentère et le mésocolon sont incisés et le colon est sectionné à la partie moyenne du transverse, avec une anastomose manuelle ou mécanique iléotransverse termino-terminale, ou termino-latérale, voire latérolatérale en cas d incongruence Sigmoïdectomie et colectomie gauche Ses indications sont représentées essentiellement par les cancers coliques gauches et par la diverticulose sigmoïdienne compliquée. Lors d une sigmoïdectomie réalisée pour adénocarcinome colique, l artère mésentérique inférieure est liée à son origine (en laissant ou non l artère colique supérieure gauche). L uretère gauche est repéré, puis le colon gauche est mobilisé puis aissé, par décollement du fascia de Toldt gauche, décollement coloépiploïque gauche, section-ligature de la veine mésentérique inférieure (en laissant ou non la veine colique supérieure gauche). Le rectum est sectionné 2 cm sous le promontoire et le colon à la jonction colon iliaque-colon sigmoïde. Le rétlissement de la continuité est fait par une anastomose manuelle colo-rectale termino-terminale ou latéro-terminale en cas d incongruence. La colectomie gauche vraie n est réalisée que pour les cancers situés sous l angle gauche Intervention de Hartmann Elle consiste en une colectomie gauche sans rétlissement immédiat de la continuité ; elle est principalement indiquée en urgence, en cas de péritonite due à une diverticulite sigmoïdienne perforée.

2 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale 955 Elle est pratiquée également à titre définitif pour cancer rectal chez des patients âgés, en cas de sphincter anal incompétent ou pour éviter les risques d une amputation domino-périnéale. Le colon sigmoïde est sectionné à la jonction sigmoïdo-iliaque. La section distale au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne en général est effectuée par suture mécanique, après nettoyage du moignon rectal. Le colon iliaque est extériorisé en colostomie terminale dans la fosse iliaque gauche. Lorsque la continuité est rétlie, une anastomose colo-rectale latéro ou termino-terminale est réalisée 4 à 6 mois après l intervention initiale Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale Les indications en sont les cancers coliques gauches en occlusion, qui peuvent ainsi bénéficier d un rétlissement immédiat de la continuité, la polypose adénomateuse familiale s il existe peu ou pas de polypes rectaux, le syndrome de Lynch, le Crohn colique avec rectum conservle et sans atteinte ano-périnéale, la rectocolite hémorragique si le rectum est peu atteint. Cette intervention combine les temps opératoires de la colectomie droite et gauche. L anastomose iléo-rectale est termino ou latéro-terminale, protégée par une iléostomie refermée 6 à 8 semaines après l intervention Imagerie post-opératoire normale Aucun examen n est nécessaire dans la période postopératoire précoce quand l examen clinique est normal. Lorsqu un lavement est réalisé, il montre une topographie du colon restant souvent modifiée par le décollement des mésos et le rapprochement des segments d amont et d aval : les boucles normales ont disparu, les angles coliques sont aissés, et le trajet est plus simple que celui d un côlon normal. L anastomose, qui doit être souple, est généralement identifile du fait d une petite diminution de l expansion du colon à ce niveau et parce que les segments sus et sous-anastomotiques ont un diamètre différent. En TDM, on peut identifier les segments coliques restants et la région de l anastomose Imagerie des complications post-opératoires et des récidives Fistules et cès Une opacification colique aux hydrosolubles, sous faible pression, peut être réalisée en cas de suspicion de désunion anastomotique, afin de visualiser l anastomose, sans opacifier l intestin d amont, pour ne pas majorer la déhiscence. En cas de fistule cutanée, une fistulographie aux hydrosolubles peut également être réalisée. En cas de suspicion clinique d cès dominal, un scanner est indiqué. En postopératoire immédiat, la présence d une petite quantité de liquide répartie de façon diffuse dans la cavité péritonéale n est pas anormale Récidive tumorale Le diagnostic des récidives anastomotiques repose sur l endoscopie. L examen scanographique peut être utilisé pour évaluer la zone d anastomose, mais il est principalement contributif pour la recherche de récidive rétropéritonéale, d adénopathies, de carcinose péritonéale et de métastases hépatiques. En pratique, le dépistage des récidives repose sur la réalisation systématique d une endoscopie, d une échographie hépatique et d un dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9), dont le rythme dépend du stade de la tumeur initiale. 30 à 40 % des patients récidivent dans les deux à trois ans après l intervention (1). La question de la stratégie de surveillance, afin de détecter les récidives plus précocement et à un stade curle, n est toujours pas résolue et les modalités de suivi font toujours l objet d un important débat. Les études contrôlées et les méta-analyses (2, 3), comparant une stratégie intensive de surveillance à une stratégie moins rigoureuse, apportent des arguments en faveur de la surveillance, mais ne permettent pas de conclure et d étlir des recommandations précises Colostomies Une colostomie terminale est réalisée après amputation dominopérinéale ou intervention de Hartmann. On peut réaliser une colostomie latérale de proche amont dans les cancers coliques en occlusion, ou pour protéger une anastomose colorectale ou coloanale à risque élevé de fistule, ou enfin pour dériver les matières en amont d une fistule ou d un cès sigmoïdien ou rectal. Les colostomies terminales définitives sont souvent sous-péritonisées, c est-à-dire que le colon suit un trajet de 10 à 15 cm entre le péritoine pariétal et la face profonde de la gaine des muscles larges de l domen, avant d être extériorisé au travers du muscle grand droit en fosse iliaque. Les colostomies latérales sont situées sur des zones de colon non accolées (transverse ou sigmoïde). La hernie para-colostomiale constitue la seule complication spécifique à la colostomie. Elle est facilement repérée en TDM (fig. 1), qui permet de rechercher les réactions inflammatoires ou ischémiques des anses herniées par l analyse de l épaisseur de la paroi digestive. Sa détection est plus difficile lors des opacifications digestives. En cas d hypertension portale, des varices péri-stomiales peuvent se développer (fig. 2). 2. Chirurgie du colon et du rectum 2.1. Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale Elle concerne les cas de rectocolites hémorragiques graves d emblée ou résistantes au traitement médical, ou encore compliquées de dysplasies ou de cancer. Elle se veut prophylactique dans la polypose adénomateuse familiale (PAF), pour éviter la survenue d un cancer colo-rectal, en général vers l âge de ans (4). Certains patients sélectionnés, atteints de maladie de Crohn (MC) ou de rectocolite indéterminée, sans atteinte du grêle et sans antécédents de manifestations ano-périnéales, peuvent également en bénéficier. La colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (AIA) et réservoir iléal est actuellement la plus utilisée, aux dépens de techniques plus anciennes, comme la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive. L iléon terminal, qui constitue le réservoir, est fermé par agrafage mécanique et descendu à l anus par mobilisation de la racine du mésentère. Le type de réservoir le plus souvent réalisé est un réservoir en J, confectionné par la dernière anse iléale repliée sur elle-même, pour former un U, dont les jambages de 15 à 20 cm sont mécaniquement suturés entre eux. Le réservoir est suturé à la ligne pectinée, par une anastomose circonférentielle mécanique ou manuelle. Au niveau du cul-de-sac du réservoir, un bout court d iléon efférent replié n est pas complètement incorporé dans le réservoir, créant une anse courte borgne, plus ou moins longue ou dilatée en fonction du remplissage du réservoir (5) (fig. 3). Une iléostomie latérale de dérivation temporaire est créée, pour diminuer le risque de complications septiques, puis refermée 6 à 8 semaines plus tard.

3 956 Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale C Hoeffel et al. Fig. 1 : Coupe TDM axiale montrant une hernie para-colostomiale. Fig. 3 : Dessin d un réservoir iléal en J, avec anastomose iléoanale et iléostomie latérale terminalisée de protection. Fig. 2 : TDM après injection de produit de contraste, montrant des varices stomiales (flèche) Imagerie post-opératoire normale Opacification du réservoir sous fluoroscopie Le but de cet examen de référence est essentiellement de confirmer l sence de fuite anastomotique ou du réservoir avant la fermeture de l iléostomie, chez des patients asymptomatiques. Avant l opacification, on réalise un cliché de face centré sur le pelvis, permettant de visualiser les deux rangées d agrafes du réservoir et le cercle d agrafes de l anastomose iléo-anale en cas d anastomose mécanique. L opacification du réservoir aux hydrosolubles peut être réalisée de manière rétrograde, avec une canule de Foley de 16 à 20 G placée dans l anus ou de manière antérograde, à l aide d une sonde de Foley de 14 G, avec un ballonnet gonflé par du sérum physiologique dans l orifice de stomie. Certaines équipes plaident en faveur d une opacification rétrograde pour plusieurs raisons. D une part, il existe une possibilité d erreur en opacifiant de manière inopportune l anse iléale afférente plutôt qu efférente, retardant alors l opacification de 24 heures. Cependant, les patients savent en général très bien par quel orifice s évacuent les matières, permettant d identifier cette même anse afférente. De plus, l anse efférente est, en général, assez courte et de trajet descendant, rapidement reconnaissle par un radiologue averti. Le remplissage du réservoir étant parfois insuffisant lors de l opacification par l iléostomie, on peut compléter l examen par un lavement aux hydrosolubles réalisé prudemment à l aide d une sonde de Foley. Plusieurs clichés sont réalisés : antéro-postérieurs, de 3/4 et de profil et à différents temps de l examen : en cours de remplissage, en fin de remplissage et après évacuation du produit de contraste. Le moignon d iléon terminal, lors de la réalisation d un réservoir en J, est d une longueur varile. Au niveau du cul-de-sac du réservoir en J, à l endroit de la suture de l extrémité iléale, il peut exister une image piège : il s agit de la lumière du petit jambage du J, qui peut être réduite par la suture, que l on appellera anse iléale borgne. L opacification de cette anse borgne efférente peut prendre l aspect d une pseudo fuite ou d une pseudo collection en cours de remplissage, mais elle est facilement identifiée à la fin de l examen après avoir obtenu une bonne distension du réservoir. De face, on identifie facilement l anse iléale afférente puis le réservoir iléal, limité de part et d autre par une double ligne d agrafes (fig. 4). On mesure la hauteur, la largeur et la profondeur du réservoir et la largeur de l espace pré-sacré. L iléon, en amont du réservoir, a des plis et un péristaltisme normaux. Deux variantes de la normale sont à connaitre : l existence d une bande claire centrale correspondant à la ligne de suture entre les deux segments du réservoir en J, visible dans 90 % des cas par certains auteurs (6) et un effet de masse sur une des parois latérales du réservoir, en rapport avec le mésentère de l iléon descendu dans le pelvis TDM La TDM est réalisée en cas de suspicion clinique de complications ou en cas de visualisation d une fuite de produit de contraste lors de l opacification du réservoir sous fluoroscopie. Elle est réalisée à visée diagnostique en décubitus dorsal, avec ou sans lavement de

4 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale IRM L IRM est réalisée pour dépister ou caractériser des complications, telles que les tumeurs desmoïdes et les fistules iléo-anales, iléo-fessières ou iléo-vulvaires, associées ou non à des collections. Le réservoir iléo-anal est identifié grâce à la double ligne d agrafes, visualisée sous forme d hyposignaux arrondis ou linéaires en pondération T1 et T2, correspondant à des petits artéfacts ferromagnétiques (fig. 5a et 5b). Cette ligne d agrafes peut apparaître continue ou discontinue, sans que ce caractère discontinu soit forcément révélateur d une fuite. Fig. 4 : Réservoir normal en radio conventionnelle. Homme de 41 ans, atteint d une rectocolite hémorragique, ayant eu une colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale. Le cliché d opacification sous fluoroscopie montre le réservoir iléal (flèche blanche). L anse iléale proximale (tête de flèche blanche) et l anse iléale borgne (flèche noire) sont facilement identifiées. produit de contraste hydrosoluble (pas avant J7), après injection de produit de contraste iodé, à un temps portal, ou bien à visée thérapeutique, pour ponctionner ou drainer un cès. Le réservoir est situé juste en avant du sacrum. Les deux rangées d agrafes du réservoir et celles de l AIA doivent être bien vues. Le réservoir, après opacification, doit avoir des limites nettes. Les anses iléales afférente et efférente doivent être bien analysées. La TDM permet de vérifier l environnement graisseux normal du réservoir Complications Fuite, fistules et complications septiques Elles sont représentées par les lâchages anastomotiques, les fistules iléo-anales ou iléo-vaginales et les fistules du réservoir. Tous les tleaux peuvent se voir, de la simple fistule anastomotique asymptomatique, découverte de manière fortuite lors du contrôle radiologique systématique, à la péritonite gravissime nécessitant la réintervention en urgence. Le siège de la fistule peut être l anastomose elle-même, l une des rangées d agrafes longitudinales ou transversales, ou encore un orifice iléal d introduction des agrafeuses. Les fistules du réservoir peuvent se constituer entre le réservoir et le vagin, l anus, la vessie, la fesse et la peau. Le traitement nécessite le plus souvent une reprise chirurgicale, avec réalisation d une nouvelle iléostomie de protection ou le report de rétlissement de la continuité. L interruption de la rangée d agrafes est un signe sensible, mais non spécifique, d un sepsis pelvien. La découverte de produit de contraste extradigestif suggère la présence d une fistule ou d un cès, avec possibilité d opacification d une néocavité (fig. 6). Le cliché après évacuation sert à rechercher des fuites occultes, parfois visibles uniquement sur ce cliché. La constatation d une fuite lors de l opacification doit faire réaliser un examen TDM, pour rechercher un Fig. 5 : Femme de 27 ans atteinte d une PAF avec colo-proctectomie totale et anastomose iléo-anale. a IRM en coupe sagittale pondérée en T2. b IRM en coupe axiale pondérée en T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse. Cette IRM montre le réservoir iléal identifié par la double ligne d agrafes (flèches, a et b).

5 958 Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale C Hoeffel et al. Fig. 6 : Fistule iléo-vaginale chez une femme de 36 ans atteinte d une PAF avec colo-proctectomie totale et anastomose iléo-anale. L opacification sous fluoroscopie montre le trajet fistuleux de produit de contraste entre le réservoir et le vagin (tête de flèche), en rapport avec la fistule iléo-vaginale (flèche blanche). cès autour du réservoir. La sensibilité de l opacification du réservoir et du scanner pour la détection de fistules dans ce contexte est similaire, mais le scanner est plus sensible pour le diagnostic d cès (7). En pratique, la TDM est pratiquée en première intention en cas de complications septiques. L IRM est un examen très sensible pour la détection des fistules et des collections pelviennes (8) (fig. 7 et 8). Les fistules inflammatoires sont en hypersignal T2 et STIR, se rehaussant fortement après injection intraveineuse de gadolinium, et les fistules fibreuses ont un signal intermédiaire en T1 et T2, avec un rehaussement sent ou faible après injection de gadolinium. Elles peuvent être reliées à une ou plusieurs collections liquidiennes, hyperintenses en T2, la périphérie se rehaussant après injection de gadolinium. En IRM, plus la fistule est active et récente, plus elle est de type inflammatoire ; plus elle est ancienne et quiescente, plus elle est de type fibreux Occlusion du grêle Elle peut survenir avant le rétlissement de la continuité ; le traitement est alors le plus souvent médical. Mais elle survient surtout après rétlissement de la continuité, le traitement étant dans ce cas plutôt chirurgical. Les causes retrouvées sont les adhérences post-opératoires, les sténoses et les volvulus du grêle Sténose anastomotique (9) En cas d anastomose iléo-anale, un grand nombre de patients ont un degré varile de sténose de l anastomose, sans occlusion associée. Le diagnostic et l évaluation de la gravité ne relèvent pas de la radiologie et sont classiquement effectués par le clinicien, grâce au toucher rectal. L opacification digestive et la TDM peuvent cependant mettre en évidence un rétrécissement ou une vraie sténose de l AIA, avec dilatation des anses iléales sus-jacentes. Le traitement, reposant sur la dilatation manuelle au toucher rectal ou sous anesthésie générale, suffit hituellement Pouchite La pouchite est une complication fréquente et son diagnostic est clinique, avec des symptômes associant une diarrhée souvent hémorragique, un ténesme, des douleurs pelviennes, de la fièvre et parfois une altération de l état général. L opacification digestive peut montrer un épaississement et des spicules des parois du réservoir. La TDM ou l IRM peuvent également montrer un épaississement aspécifique des parois du réservoir et une infiltration de la graisse périphérique, mais l imagerie est très peu sensible (10) Kyste d inclusion péritonéal Ils surviennent typiquement, mais de façon non spécifique, chez des femmes en période d activité génitale, qui ont eu une coloproctectomie avec anastomose iléo-anale et réservoir. En effet, Fig. 7 : a b Fistule iléo-vaginale chez une femme de 35 ans, atteinte d une rectocolite hémorragique, avec colo-proctectomie totale et anastomose iléo-anale. TDM avec opacification basse. IRM en séquence pondérée T1 avec saturation du signal de la graisse et injection intraveineuse de gadolinium. Ces examens montrent le trajet fistuleux (flèche, a et b) entre le site anastomotique et le vagin.

6 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale 959 Fig. 9 : Hématome autour d un réservoir en J, sur une anastomose colo-anale, chez un homme de 40 ans (flèches). Fig. 8 : Collection pelvienne chez un homme de 36 ans, atteint d une PAF avec colo-proctectomie totale et anastomose iléo-anale. La TDM avec opacification basse montre une collection pelvienne en arrière du réservoir (contenant de l air, des selles et du produit de contraste) (flèches), qui complique une fuite issue du réservoir. Cette collection a été drainée sous TDM, mais devant une fièvre persistante, un traitement chirurgical a été réalisé. l inflammation et la chirurgie sont deux facteurs favorisant la formation d adhérences et la diminution de la résorption péritonéale du liquide péritonéal sécrété par les ovaires. L IRM est la méthode d imagerie optimale pour en faire le diagnostic, montrant hituellement une collection liquidienne multiloculée, sans paroi, qui moule les espaces péritonéaux et entoure l ovaire (11) Complication hémorragique Cette complication rare correspond soit à un hématome mural du réservoir en J, qui peut altérer son fonctionnement, soit à une hémorragie sous-péritonéale (fig. 9) Tumeurs desmoïdes Appelées aussi fibromatoses agressives, elles sont l apanage de la PAF. Elles ne métastasent pas, mais ont tendance à récidiver. Elles sont diagnostiquées au mieux par l IRM, mais la TDM permet également de suspecter leur présence. Il peut s agir d une masse tissulaire, qui peut comprimer le réservoir et créer un dysfonctionnement et/ou d une masse infiltrante. Leur signal en IRM varie en fonction de leur composante fibreuse et cellulaire ; elles sont fréquemment hétérogènes et de signal intermédiaire. Elles peuvent être hypo ou iso-intenses par rapport aux muscles en pondération T1 et sont plutôt hyperintenses en pondération T2 dans les formes cellulaires. Leur rehaussement après injection intraveineuse de gadolinium est varile. 3. Cancer du rectum 3.1. Exérèse tumorale avec préservation du sphincter (9, 12, 13) Technique chirurgicale Une résection antérieure peut être réalisée, lorsqu une marge de sécurité distale de 1 cm est obtenue sous la tumeur. L exérèse totale du mésorectum est devenue la référence pour les cancers du bas et du moyen rectum, ce qui correspond grossièrement aux tumeurs tout ou en partie sous-péritonéales. Le rétlissement de la continuité digestive se fait soit par une anastomose colo-rectale très basse, soit par une anastomose colo-anale (en dessous de la jonction ano-rectale). De façon relativement récente, de nouvelles techniques ont été proposées pour améliorer la continence et la fonction réservoir de l ampoule rectale dans ces cas, en faisant un réservoir colique à partir du colon sigmoïde non diverticulaire ou du colon iliaque, au-dessus de l anastomose. La taille optimale du réservoir colique est de 6-7 cm. Sa confection se rapproche de celle des réservoirs iléaux. Ces anastomoses avec réservoir peuvent être manuelles ou mécaniques, selon la technique du double agrafage. Plus récemment encore, d autres procédés de reconstruction, comme les coloplasties (fig. 10) ou les anastomoses colo-anales latéro-terminales ont été comparées au réservoir colique, avec des résultats très voisins (14, 15). Ce sont donc deux alternatives au réservoir colique en J, qui reste la technique de référence. La coloplastie transverse consiste en une incision longitudinale de 7-10 cm à partir du segment distal du colon, suivie d une fermeture transversale, ce qui outit à un élargissement du calibre du néo-rectum (12) ; elle trouve son intérêt dans certaines conditions anatomiques, telles qu un pelvis étroit ou un long canal anal. Une résection partielle, voire subtotale, du sphincter interne (résection inter-sphinctérienne) peut être envisagée pour certaines tumeurs du très bas rectum, associée à une anastomose colo-anale (12). Une stomie (iléo ou colostomie) latérale de dérivation est en règle confectionnée et refermée six semaines après l intervention. En revanche, pour les tumeurs dont le pôle supérieur est à plus de 5 cm du bord supérieur du sphincter, soit à plus de 8-9 cm de la marge anale, la résection totale du mésorectum n est pas nécessaire. La section distale du méso est faite 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur et l anastomose est faite en regard, le rétlissement de la continuité se faisant par une anastomose colo-rectale basse sans réservoir. La stomie n est en général pas nécessaire Imagerie post-opératoire normale Résection-anastomose colo-rectale : en période post-opératoire immédiate, l examen radiologique recherche principalement

7 960 Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale C Hoeffel et al. Fig. 10 : Aspect normal d une coloplastie transverse. a Opacification. b TDM. Le pseudo «réservoir» (flèche, b) constitue une expansion postérieure au colon descendu, pour réaliser une anastomose colo-anale (tête de flèche, b). une fistule, mais n est réalisé qu en cas de signes cliniques évocateurs. Si une colostomie a été réalisée, un examen aux hydrosolubles peut être effectué avant rétlissement de la continuité, en opacifiant l anastomose par la stomie ou par voie basse, à l aide d une sonde souple. L intérêt de la réalisation systématique de cet examen n a pas été démontré. L anastomose est identifiée par la petite diminution de l expansion du segment anastomotique et par la différence de calibre des segments sus et sous-jacents. Les haustrations coliques sont visibles en amont de l anastomose. Lorsque l anastomose colo-rectale a été effectuée à la pince mécanique, la continuité de la chaîne d agrafes doit être vérifiée. En TDM, la présence de liquide dans l espace pré-sacré n est pas anormale, si ce liquide ne contient ni air, ni produit de contraste. À long terme, une petite formation tissulaire, correspondant à de la fibrose entre le rectum et le sacrum, peut être observée en imagerie en coupes (16). Résection-anastomose colo-anale avec réservoir colique : l anastomose est généralement contrôlée par la stomie de protection, à la sixième semaine post-opératoire. L opacification du réservoir peut être complétée par un lavement par voie basse, réalisé prudemment à l aide d une sonde souple. Par la stomie, le remplissage est fait par une sonde de Foley avec ballonnet gonflé, le produit de contraste étant injecté dans l anse afférente du réservoir, sous contrôle scopique. En cours de remplissage et une fois le réservoir rempli, on réalise une incidence de face, de profil et de 3 / 4. Le contrôle permet de mesurer la hauteur, la largeur et la profondeur du réservoir (fig. 11). Les dimensions du réservoir sont variles d un patient à l autre : elles dépendent de la technique opératoire et de la date à laquelle est réalisé l examen par rapport à la date de l intervention. Il peut exister une fausse image de fuite en cas de remplissage incomplet de l anse borgne efférente du réservoir. En imagerie en coupes, le réservoir est situé juste en avant du sacrum ; les deux lignes de suture mécanique réunissant les jambages sont aisément reconnues. À la partie haute, on repère les deux extrémités des anses de confection du réservoir. Les deux jambages du réservoir peuvent être très séparés (fig. 12a et 12b). La présence d une collection liquidienne pré-sacrée n est pas anormale si elle ne contient ni air, ni produit de contraste. Il existe une zone tissulaire cicatricielle fibreuse pré-sacrée ou pré-coccygienne, qui persiste très longtemps, même si elle a tendance à diminuer de taille. Son aspect est très varile et son épaisseur aussi. Cette fibrose pré-sacrée est généralement développée le long du sacrum et présente une concavité antérieure parallèle à la concavité sacrée. Ses bords sont réguliers, symétriques, l interface avec les tissus périphériques est nette. Cette zone de fibrose peut contenir du liquide, même à distance de l intervention (fig. 13 et 14) (17). Le protocole IRM, comme pour l ensemble de l exploration du rectum post-opératoire, comprend, chez un patient sans aucune préparation, à l aide d une antenne corps en réseau phasé, des séquences pondérées en T2 dans les plans sagittal, axial et coronal, ainsi que des séquences axiales pondérées en T1, sans puis après injection de gadolinium Complications Complications septiques après chirurgie rectale : quelle que soit la chirurgie réalisée, le principal risque est celui du développement d une fistule anastomotique, pouvant conduire à la constitution d un cès, voire à une dissémination du processus infectieux dans l espace sous-péritonéal. Le plus souvent, les collections post-opératoires se constituent en arrière du néo-rectum. Les techniques de réservoir en J et d anastomose latéro-terminale exposent par ailleurs à un risque supplémentaire de fuite au niveau de l extrémité borgne de la portion efférente du néo-rectum, particulièrement exposée à l ischémie. Pour les coloplasties transverses, le risque est celui d une fuite antérieure en regard de la suture du néo-rectum, avec comme conséquence le développe-

8 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale 961 d air et rehaussée par le produit de contraste en périphérie (fig. 15). En période post-opératoire immédiate, l interprétation doit être prudente, en raison de la persistance fréquente de bulles d air extra-digestives et d épanchements dans les semaines qui suivent l intervention (18). Sténose d anastomose : après anastomose colo-rectale pour cancer, les sténoses sont rares, surtout en cas d anastomose manuelle ; elles peuvent succéder à une fistule ou être idiopathiques et posent le problème du diagnostic différentiel avec une récidive tumorale. Elles sont définies par l impossibilité de passer un rectosigmoïdoscope de 12 mm de diamètre au travers de la sténose. La sténose anastomotique non tumorale a des contours réguliers et s accompagne d une dilatation du segment sus-jacent. Fig. 11 : Lavement aux hydrosolubles : aspect normal d un réservoir colique avec une anse efférente courte et une anastomose colo-anale. ment potentiel d un cès et d une fistule entre la vessie et le néorectum. Le scanner et l opacification au produit de contraste iodé hydrosoluble sont les deux examens de référence pour le diagnostic de ces complications. Bien que légèrement moins performant pour la mise en évidence des fistules anastomotiques, le scanner est souvent l examen de première intention, dans la mesure où il permet une exploration étendue du pelvis, avec une bonne sensibilité pour le diagnostic de collection. Le diagnostic d cès peut être retenu avec certitude devant la présence d une collection pelvienne, surmontée d un niveau aérique ou contenant des bulles 3.2. Amputation domino-périnéale (AAP) Technique chirurgicale Elle est de moins en moins fréquente. Elle est réalisée en cas de tumeur envahissant le sphincter interne, les releveurs de l anus ou de grosses tumeurs dans un pelvis étroit (12). Cette résection inclut l exérèse de tout le mésorectum et du rectum, puis, par voie périnéale, la dissection de la graisse périrectale et la section des muscles releveurs de l anus près de leurs insertions périphériques, à distance du rectum. La réparation de la plaie périnéale varie de la simple suture à la suture sur épiplooplastie, voire à la création de lambeaux musculaires complexes ou à partir des muscles fessiers ou grands droits (19) (fig. 13) Imagerie post-opératoire normale Après l AAP et en l sence d épiplooplastie, la vessie bascule en arrière et se plaque en pré-sacré ou en pré-coccygien. Alors que la prostate reste fixe, les vésicules séminales chez l homme, et l utérus chez la femme, basculent également en arrière (fig. 14). Quand une épiplooplastie est réalisée, elle s interpose entre le sacrum et la filière génitale (fig. 16). Des anses grêles peuvent également spontanément combler l espace rectal resté vacant (20). Fig. 12 : Aspect TDM d un réservoir colique. a Coupe axiale TDM à la partie supérieure du réservoir colique, montrant l anse borgne du réservoir (tête de flèche) et le colon afférent au réservoir (flèche). b Une coupe axiale pratiquée plus bas visualise l anastomose colo-anale.

9 962 Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale C Hoeffel et al. Fig. 13 : Fibrose pré-sacrée après AAP. a IRM en séquence sagittale pondérée en T2. b IRM en coupe axiale T1 après injection de gadolinium et suppression de graisse. La fibrose pré-sacrée entoure une collection liquidienne résiduelle, quatorze mois après l intervention (AAP). Fig. 14 : Fibrose pré-sacrée après AAP. a IRM (3 Tesla), en séquence axiale pondérée en T2. b IRM en T1 après injection de gadolinium et suppression de graisse. Fibrose pré-sacrée d allure nodulaire (après AAP) ; cette masse pré-sacrée présente des limites symétriques ; elle est circonscrite par une coque fibreuse épaisse et se rehausse peu après injection de gadolinium. L IRM est l examen de choix pour l évaluation, notamment tardive (recherche de récidive), de l amputation domino-périnéale. Elle permet, mieux que la TDM, de bien différencier les structures anatomiques qui sont déplacées (18) (fig. 17) Complications propres à l AAP : la hernie périnéale (9) C est une complication rare et tardive de l amputation dominopérinéale. Le prolapsus des organes pelviens peut comprendre l intestin grêle, mais aussi l épiplooplastie pelvienne (fig. 18). Les symptômes sont rares et comprennent une sensation de lourdeur ou de pression périnéale, une douleur pelvienne ou l impression d être assis sur une bosse Récidive des tumeurs rectales Récidive locale Soixante à 84 % des récidives sont détectées dans l année et 90 à 93 % dans les deux ans après l intervention (18). L élévation de l ACE (antigène carcino embryonnaire) suggère la récidive, mais il est souvent normal en cas de récidive limitée au pelvis. Une surveillance scanographique de routine est utilisée dans beaucoup de centres pour suivre les patients après chirurgie rectale. Une des difficultés majeures, dans la détection des récidives, est de différencier récidive et processus cicatriciel post chirurgie ou radiothérapie : les remaniements post-chirurgicaux apparaissent

10 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale 963 Fig. 15 : Fuite anastomotique chez une patiente chez qui a été réalisée une anastomose colo-rectale ultra basse, sans réservoir colique. a Une coupe TDM avec lavement aux hydrosolubles, passant par l anastomose, visualise une bulle d air antérieure extradigestive. b Une coupe axiale, réalisée plus haut, confirme la fuite anastomotique, en individualisant une collection (flèche) contenant du produit de contraste. Fig. 16 : Aspect d une épiplooplastie réalisée après amputation domino-périnéale (AAP) pour tumeur rectale. en TDM comme une zone de densité tissulaire, dont les contours sont concaves et symétriques et qui diminue de taille avec le temps. Les critères TDM de récidive reposent de façon prédominante sur la morphologie (18, 20). La récidive locale peut être endo ou surtout extra-luminale. La récidive endo-luminale survient en général au niveau de l anastomose et elle est au mieux mise en évidence par les techniques endoscopiques. L IRM présente le même type de limites que le scanner, même si sa sensibilité et sa spécificité lui sont supérieures ; le diagnostic de récidive en IRM repose finalement sur une conjonction de critères (aspect nodulaire, hypersignal T2, rehaussement important après injection de gadolinium), le critère individuel le plus discriminant étant le critère morphologique (une masse aux contours arrondis, convexes, asymétriques et spiculés est suspecte) (fig. 19) (21). Initialement, il a été montré que la présence d un hypersignal T2 aiderait à différencier la fibrose d une récidive tumorale. En fait, l hypersignal T2 de la masse cicatricielle pré-sacrée peut persister jusqu à deux ans après la chirurgie. À l inverse, une lésion présacrée en hyposignal, suggérant la fibrose, peut contenir des foyers tumoraux microscopiques (22). Il y a eu ces dernières années des publications sur l intérêt de l IRM dynamique après injection de gadolinium, la récidive locale se rehaussant plus tôt que la fibrose bénigne, mais son rôle est controversé (17, 18). L intérêt de la TEP a été largement démontré (18) dans la détection de la récidive pelvienne. À l exception de certains types histologiques particuliers (adénocarcinomes mucineux), les tumeurs colo-rectales donnent régulièrement lieu à une hyperfixation du FDG, ce qui permet d avoir recours au PET scan dans leur prise en charge. Even-Sapir et al. (23) rapportent des valeurs de sensibilité, spécificité, VPP et VPN de la TEP pour la caractérisation correcte d anomalies pré-sacrées de respectivement de 96, 90, 97 et 93 %. La TEP peut néanmoins être faussement positive dans des cas de fibrose inflammatoire, surtout en cas de chirurgie datant de moins d un an. Le TEP scan apparaît supérieur, en termes de valeur diagnostique globale, de sensibilité et de spécificité, à la TEP seule (23, 24). La place respective des différents examens complémentaires, pour le diagnostic de récidive, varie selon les centres, de même que leur délai de réalisation après la chirurgie. L IRM et le PET scan ne sont en général pas pratiqués de façon systématique après l intervention, mais plutôt en seconde intention devant une suspicion clinico-biologique ou TDM Suivi des récidives métastatiques des cancers colo-rectaux Dans une méta-analyse de Bipat et al. (25), les sensibilités du scanner hélicoïdal, de l IRM et du PET scan pour la détection des métastases hépatiques dans ce contexte, étaient de 64,7, 75,8 et 94,6 %, respectivement. Pour les lésions de plus d 1 cm, l IRM avec injection de petites particules d oxyde de fer était la modalité la plus file. La TDM thoraco-dominopelvien est utilisée pour le suivi des cancers colorectaux. Les métastases ganglionnaires ne sont pas hituelles après des procédures qui enlèvent le mésorectum dans sa totalité, mais peuvent se voir en cas de résections partielles locales ou d adénopathies présentes en dehors du fascia mésorectal et passées inaperçues lors du bilan préopératoire de la tumeur. 4. Fistules ano-rectales (26) Au cours de la maladie de Crohn, la chirurgie a comme impératif d éviter au maximum d aggraver le résultat fonctionnel, notamment par des sections sphinctériennes dangereuses. Les options chirurgicales, en fonction du siège de la fistule, notamment par

11 964 Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale C Hoeffel et al. Fig. 17 : Image piège de masse pré-sacrée. a Image axiale TDM, qui montre, chez un homme opéré d une amputation domino-périnéale sans épiplooplastie deux ans auparavant, une masse tissulaire pré-sacrée pouvant en imposer pour une récidive (flèche blanche). b L image IRM axiale pondérée en T2 précise qu il s agit en fait des vésicules séminales qui ont basculé en arrière (flèche blanche) et de fibrose pré-sacrée (flèche courbe). Fig. 18 : Prolapsus après AAP. Image sagittale pondérée en T2 chez une femme de 65 ans, qui a été opérée d une amputation domino-périnéale pour tumeur du bas rectum il y a six ans. Prolapsus des anses grêles (flèche blanche) et de l épiplooplastie (flèche noire). Fig. 19 : Récidive pré-sacrée. Coupe IRM (3 Tesla) sagittale pondérée en T2 : récidive, quinze mois après une résection antérieure du rectum, de signal tissulaire, développée dans la concavité pré-sacrée, arrondie, irrégulière à sa partie inférieure. rapport au sphincter anal, comprennent la fistulotomie, les traitements par des colles biologiques, un drainage par séton ou un large drainage par lame, les lambeaux d avancement muqueux et musculeux rectal couvrant l orifice fistuleux. L interposition de lambeaux bulbo-caverneux (Martius) (fig. 20a et 20b), musculaires (fig. 21a et 21b) ou les épiplooplasties peuvent également être envisagées pour traiter des fistules récidivantes, qu elles soient ou non liées à la maladie de Crohn, ou pour traiter des sinus périnéaux persistant après colo-proctectomie. En cas d échec des traitements chirurgicaux conservateurs, la résection dominopérinéale est indiquée, le plus souvent avec dissection intersphinctérienne. Elle diffère alors de l amputation dominopérinéale carcinologique, puisque le mésorectum ne fait pas l objet d une exérèse et que les releveurs de l anus ne sont pas disséqués de façon aussi extensive que pour un cancer, permettant ainsi leur rapprochement ; le plancher pelvien est alors formé par les releveurs et les sphincters externes (27) (fig. 22). L IRM est le meilleur examen pour évaluer les fistules et les suivre après traitement (8). L examen, réalisé chez un patient sans aucune préparation, avec une antenne corps en réseau phasé, comprend des séquences pondérées en T2 dans les plans axial, sagittal et coronal, une séquence pondérée en STIR axiale et coronale, puis des sé-

12 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale 965 Fig. 20 : Fistule recto-vaginale récidivante. a Coupe IRM sagittale pondérée en T2, après traitement d une fistule recto-vaginale récidivante par transposition d un lambeau de Martius (flèche). b Sur la coupe axiale pondérée en T1, avec injection de gadolinium et saturation de la graisse, il existe une fistule recto-vaginale récidivante à droite du lambeau de Martius (tête de flèche). Fig. 21 : Fistule complexe avec réintervention. Homme de 38 ans, atteint de maladie de Crohn. a La coupe axiale pondérée en T1, après suppression de graisse et injection de gadolinium, montre une fistule complexe de l espace inter-sphinctérien (flèche), chez un patient qui a eu une colo-proctectomie totale avec exérèse du sphincter interne (tête de flèche). b L image axiale pondérée en T2, obtenue après réintervention pour traitement de cette fistule récidivante, montre que le sphincter externe a fait l objet d une exérèse et qu un lambeau de grand fessier couvre le défect lié à la proctectomie (flèches). quences axiales pondérées en T1, sans puis après injection de gadolinium. Chirurgie par laparoscopie La chirurgie laparoscopique a connu depuis 20 ans un essor considérle. La formation grandissante des chirurgiens, l amélioration de la qualité en résolution de l image vidéo, la miniaturisation des caméras font que toutes les interventions pour pathologie colorectale, maligne ou bénigne, sont actuellement réalisles. La chirurgie laparoscopique permet de diminuer le temps d hospitalisation, diminue le risque d obstruction secondaire du grêle par adhérences et est équivalente à la chirurgie conventionnelle «à ventre ouvert» en termes de survie et de récidive pour les pathologies malignes. Après insufflation de dioxyde de carbone dans l domen, 4 à 5 canules et trocarts sont mis en place dans l ombilic, dans l hypochondre droit et gauche et dans la fosse iliaque droite et gauche. Le nombre et le siège des trocarts sont variles en fonction du type d intervention. Certaines complications sont spécifiques de la chirurgie par laparoscopie. Elles sont essentiellement dues aux trocarts : lésions

13 966 Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale C Hoeffel et al. Références Fig. 22 : Anatomie normale après colo-proctectomie totale avec dissection inter-sphinctérienne. Image axiale pondérée en T2, chez un patient de 43 ans atteint d une maladie de Crohn, montrant l anatomie normale après colo-proctectomie totale avec dissection intersphinctérienne. Le sphincter interne est sent, mais les sphincters externes et les releveurs de l anus (flèches) sont bien vus. Il existe une cicatrice centrale (tête de flèches), qui correspond au rectum excisé. vasculaires, plaies digestives, perforations urinaires, incarcérations au travers de l orifice ombilical d épiploon, de grêle ou de colon. Les facteurs favorisant ces complications sont : la taille du trocart (12 mm > 10 mm), l obésité, les antécédents chirurgicaux, l sence de fermeture pariétale, l extraction de la pièce opératoire par l orifice du trocart et l exsufflation aveugle. Points à retenir La colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (AIA) et réservoir iléal est la technique la plus utilisée pour traiter les cas de RCH graves ou les PAF. L opacification du réservoir sous fluoroscopie confirme l sence de fuite anastomotique ou du réservoir avant la fermeture de l iléostomie, chez des patients asymptomatiques. Après résection antérieure rectale et exérèse totale du mésorectum, de nouvelles techniques de reconstruction sont utilisées, en faisant un réservoir colique en J au-dessus de l anastomose ou une coloplastie transverse, associées à des anastomoses colo-anales. L anastomose est contrôlée par la stomie de protection à la sixième semaine post-opératoire. Le principal risque est celui du développement d une fistule anastomotique. Le scanner et l opacification aux hydrosolubles sont les examens de référence pour le diagnostic des complications septiques. Bien que légèrement moins performant pour la mise en évidence des fistules anastomotiques, le scanner est souvent l examen de première intention, puisqu il permet une exploration étendue du pelvis, avec une bonne sensibilité pour le diagnostic de collection. L IRM occupe une place croissante dans le suivi de la chirurgie rectale, à la recherche de fistules, de récidive tumorale locale, mais aussi en post-opératoire des amputations domino-périnéales et des colo-proctectomies totales avec AIA. C est en outre l examen idéal pour le bilan de la chirurgie des fistules ano-périnéales (lambeaux, résection domino-périnéale avec dissection intersphinctérienne). 1. Pfister DG, Benson AB 3 rd, Somerfield MR. Clinical practice. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350: Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A et al. Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2006;24: Tjandra JJ, Chan MK. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50: Tulchinsky H, Cohen CR, Nicholls RJ. Salvage surgery after restorative proctocolectomy. Br J Surg 2003;90: Lappas JC. Imaging of the postsurgical small bowel. Radiol Clin North Am 2003;41: Hillard AE, Mann FA, Becker JM, Nelson JA. The ileoanal J pouch: radiographic evaluation. Radiology 1985;155: Thoeni RF, Fell SC, Engelstad B, Schrock TB. Ileoanal pouches: comparison of CT, scintigraphy, and contrast enemas for diagnosing postsurgical complications. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: Bartram C, Buchanan G. Imaging anal fistula. Radiol Clin North Am 2003;41: Corman M. Carcinoma of the rectum. In: Corman M, editor. Colon and rectal surgery. 5th ed. 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14 C Hoeffel et al. Imagerie post-opératoire de la chirurgie colorectale Robinson P, Carrington BM, Swindell R, Shanks JH, O Dwyer ST. Recurrent or residual pelvic bowel cancer: accuracy of MRI local extent before salvage surgery. Clin Radiol 2002;57: Even-Sapir E, Parag Y, Lerman H, et al. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after dominoperineal or anterior resection. Radiology 2004;232: Schaefer O, Langer M. Detection of recurrent rectal cancer with CT, MRI and PET/CT. Eur Radiol 2007;17: Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF, et al. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis-meta-analysis. Radiology 2005;237: Corman M. Rectovaginal and rectourethral fistulas. In: Corman M, editor. Colon and rectal surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, p Corman M. Crohn s disease and indeterminate colitis. In: Corman M, editor. Colon and rectal surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, p cas clinique cas clinique Histoire de la maladie Cet homme de 55 ans a été opéré deux ans et demi auparavant d un adénocarcinome du bas rectum, avec résection de la partie supérieure du sphincter interne. Une lésion indurée est perçue au toucher rectal. Une IRM (fig. 1) et une TDM (fig. 2) ont été demandés. Questions 1) Décrivez les images : quel est votre diagnostic? 2) Quels types d anastomose et de chirurgie ont été réalisés? Fig. 1 : IRM coronale pondérée T2. Fig. 2 : Scanner.