Accoutumance alimentaire en pratique de ville. Mar$ne Drouet

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1 Accoutumance alimentaire en pratique de ville Mar$ne Drouet

2 Introduction L allergie alimentaire est invalidante Si aliment-allergène = aliment de base Si aliment allergène = aliment occulte Les régimes d évic$on sont difficiles à suivre Difficulté d exécu:on Générateur de Stress et de comportement pervers à l égard de l alimenta:on Les régimes sont ils bénéfiques? Pas certain dans leur forme strict Barbi et al 2008! Tolérance alimentaire : de plus en plus proposées

3 Indications Selon l allergie alimentaire Selon le pa:ent Mo:va:on professionnelle

4 Indications selon le type d allergie alimentaire Allergie alimentaire persistante Lait Vache après 2 ans Œuf après 4-5 ans Allergie alimentaire dangereuse Arachide Allergie alimentaire contraignante Vie en collec:vité parfois menacée

5 Indications liées au patient Protocole d accoutumance Ini:al : en milieu hospitalier Suite: ambulatoire à parents = partenaires ac:fs aptes à prendre en charge la suite du protocole Encadrement de l enfant A tout moment - choix de la période de l ini:a:on du protocole «Trousse d urgence» bien comprise

6 Contre indications Incompréhension de l enfant et/ou des parents Certains traitements (cor:cothérapie systémique prolongée immuno suppresseurs β bloquants ) Toute pathologie évolu:ve

7 Contre indications Asthme mal équilibré Anxiété excessive Dégoût de l enfant Difficulté > contre indica:on Incompa:ble avec la mise en place d une ITS aux pneumallergènes

8 Protocoles Mul:ples Principe iden:que Débuter par une pe:te dose parfois évaluée par un test de réintroduc:on + Poursuivre l augmenta:on par paliers progressifs paliers de qq jours ou plus Progression lente en absence de réac:ons aux doses précédentes Arrêt si réac:on anaphylac:que ou symptômes inconfortables Poursuite aménagée si réac:ons peu sévères ou minimes C est un traitement à la carte

9 Surveillance Allergie immédiate simple Allergie différée Plus compliquée Prévenir le pa:ent que les réac:ons sont parfois dose dépendantes et différées Lui donner la liste des SF suscep:bles de survenir tardivement : troubles diges:fs, derma:te atopique, rhinite, asthme

10 Voies d accoutumance Voie injectable: Abandonnée car trop réactogène Voie orale Pra:quement toutes les études actuelles

11 Voies d accoutumance Évalua:on en cours (expérimenta:on animale) Voie epicutanée Souris sensibilisées Ovalbumine er arachide IT Epi aussi efficace que IT SC Mondoulet et al- Clin Exp Allergy 2010 Voie sublinguale Souris sensibilisées à la BLG du LV ITSL efficace Cortez-Perez et al - Int Arch Allergy Immunol 2009

12 Lait de vache Arachide Œuf Farine de blé Aliments concernés Tout est possible Pêche Fernandez-Rivas et al Allergy 2009

13 Objectifs de l accoutumance Idéal consomma:on normale sans limita:on de dose de l aliment-allergène Compromis Consomma:on de pe:tes quan:tés de l aliment allergène ne permeaant pas une alimenta:on «normale» mais permeaant les écarts de régime

14 En résumé

15 Indications de l accoutumance Persistance de l allergie alimentaire au-delà de la période aaendue d améliora:on spontanée Accidents allergiques sévères pour une inges:on de dose minime arrivée dans une période de la vie ou la sociabilité est compromise par la persistance de l allergie alimentaire

16 Accoutumance alimentaire = contrat passé avec le patient ou les parents du patients Il faut s assurer de l adhésion du pa:ent et/ou des parents du pa:ent Prévenir que l accoutumance ne sera acquise qu au prix d une consomma:on régulière ensuite Toute interrup:on compromet le résultat de l accoutumance Traitement «à la carte» qui peut être aménagé en fonc:on de la survenue de réac:ons allergiques Il faut un sujet mo$vé

17 Pratique de l accoutumance en ville Début au cabinet de l allergologue Puis augmenta:on des doses selon un protocole pré-établi qui pourra être modifié selon la survenue ou non de réac:ons allergiques Mises au point régulières (soit consulta:ons / soit contacts téléphoniques) Contrôle du seuil réactogène? Pra:que hospitalière > pra:que de ville

18 Induc&on de tolérance alimentaire en pra&que de ville chez l enfant Atelier Anaforcal CFA 2017 François Payot Absence de conflits d intérêts pour ce?e présenta@on

19 Cas clinique N 1: Ben Histoire clinique que les parents vous rapportent Ben est né à terme sans problème Il est allaité par une prépara@on pour nourrisson 1 er âge Appari@on rapide d un tableau de RGO douloureux Régurgita@ons et vomissement douloureux Pleurs incessants Rejet de la tête en arrière Difficulté de prise des biberons Mauvaise prise de poids Echec des mesures diété@ques, échec des IPP (Inexium ) Echec d un lait sans lactose Bilan allergologique réalisé par le MT néga@f à 4 mois: Patch-test LV, IgEs LV et PLV Améliora@on par@elle avec un hydrolysat de PLV (Allernova AR ) Améliora@on franche des symptômes avec un hydrolysat de riz introduit à 12 mois Tenta@ves de réintroduc@on du LV à domicile A 16 mois 0,1 à 2ml de LV: 4 heures après asthme, eczéma, puis refus alimentaire pendant 1 mois A 21 mois 1 à 2 cac de yaourt: quelques heures après diarrhée++ qui a persisté pendant 15 jours

20 Ben Cet enfant vous est adressé pour la 1 ère fois à 24 mois Les ques@ons Quel diagnos@c évoquez-vous? Quel bilan complémentaire effectuez-vous? Peut-on démarrer une ITO en ville ou faut-il passer par un HDJ? Quelles sont les modalités pra@ques de ce?e ITO? Aliments u@lisés Progression Surveillance

21 Ben Quel évoquez-vous? APLV non IgE médiée à forme sévère Une histoire d asthme lors d une tenta@ve de réintroduc@on vous incitera à être prudent Quel bilan complémentaire effectuez-vous? Prick-test LV cru et cuit Patch-test LV? IgEs LV, Caseine, Beta-Lactoglobuline, Alpha-Lactalbumine Autres? Peut-on démarrer une ITO en ville? Oui si le bilan reste totalement néga@f Non en cas de tests cutané ou d IgEs posi@f (a?en@on à l asthme)

22 Ben: modalités d ITO proposées Principe Augmenta@on lente et régulière d inges@on de LV La sévérité de la forme clinique et le caractère récent du dernier incident incite à démarrer par du LV cuit On u@lisera les produits industriels proposés en annexe En pra@que, successivement Pe@t-beurre de Lu : con@ent 1,31 ml de LV Augmenta@on d 1/4 tous les 2 jours jusqu à 3/jour = 3,93 ml de LV PUIS Pain au lait Pasquier : con@ent 3,5 ml de LV A par@r d 1/j, augmenta@on d 1/4 tous les 2 jours jusqu à 3/jour = 10,5 ml de LV PUIS Apericube : con@ent 28 ml de LV Démarrer à ¼ et augmenter d 1/4 par semaine jusqu à 2/j = 56 ml de LV cuit après 14 semaines d ITO A ce stade (56 ml/j), l introduc@on lente de laitages (yaourts, p. suisses) est proposé Augmenter d 1 cuill à café de yaourt tous les jours jusqu au yaourt complet = 140 ml de LV Puis tenter le LV non cuit dans le biberon du ma@n en diminuant parallèlement l hydrolysat Augmenter de 5 ml/j pendant 10j, puis 10 ml/j 10j, puis 20 ml/j jusqu au bib complet ( ) Puis régime libre après environ 5 mois d ITO Remarque: à tout moment des pauses et des retour en arrière sont possibles

23 Ben: évolu&on La première de a échoué, avec dès le 1 er ¼ appari@on de maux de ventre, enfant «grincheux», troubles du sommeil, refus d alimenta@on Nouvel essai après 15j d arrêt en démarrant au 1/8 ème de PB qui est «passé». Pour augmenter les quan@tés sa maman a mixé les PB dans son biberon. Il a refusé les pains au lait et les parents sont resté aux PB dans le bib (9!) puis sont passés à l apericube dans le bib Il a accepté le kiri, puis le yaourt et finalement le lait UHT ½ ecrémé Il est guéri après 6 mois d ITO difficile

24 Ben: commentaires Les APLV non IgE-médiée à forme sont de difficile L ITO peut être démarrée en ville si le bilan allergologique est néga@f et si le tableau ini@al n est pas (trop) sévère Le protocole d ITO est fait «sur mesure» et doit s adapter à l évolu@on clinique Les aliments u@lisées doivent être courants et acceptables par l enfant

25 Les ou&ls pra&ques de l Allergologue

26 Cas clinique N 2: Alexis Né à terme sans problèmes Allaitement maternel strict depuis la naissance Introduc@on de lait ar@ficiel (Gallia Calisma 1 er âge) à 3m1/2 Au 5 ème biberon, appari@on en quelques minutes d un érythème du visage avec œdème des lèvres et des oreilles, érythème des paumes et plantes, diarrhée intense IgEs LV aux urgences de l hôpital: 15,7ku/l Mis sous hydrolysat de PLV (Pep@-Junior ) et plus de problème 1 er bilan à l âge de 6 mois Alexis va très bien, croissance parfaite, xerose cutanée légère Prick-tests: LV = 7mm, Pe@t-beurre = 2mm, Blanc d œuf, Gluten, poisson, kiwi <0 2 ème bilan à l'âge de 11 mois Pas d incidents, bonne croissance, 500 à 800 ml de Pep@-Junior/j, diversifica@on sans problèmes Prick-tests: LV = 10mm, Pe@t-beurre = 3mm IgEs LV = 50,3ku/l, Caséine = 23,0ku/l Ques@ons: Peut-on démarrer une ITO au LV en ville? Faut-il a?endre encore ou proposer une tenta@ve en HDJ dès maintenant?

27 Alexis Peut-on démarrer une ITO à domicile? Non car il s agit d une réac@on IgE médiée de grade II Car les tests cutanés et biologiques sont fortement posi@fs à 11m Car le test cutané au LV cuit (pe@t-beurre) est posi@f Peut-on proposer une tenta@ve en HDJ dès maintenant? Avec du LV: non car la probabilité d échec du TPO est élevée, ainsi que d une ITO avec le LV. Enfin à cet âge, 6 mois d a?ente pose peu de problème Avec du lait cuit: pourquoi pas

28 Alexis: évolu&on Aucune de TPO n a été effectuée, poursuite du Pep@-Junior Nouveau bilan allergologique à 16 mois Prick-tests: LV = 10mm, PB = 4mm IgEs LV = 74,9ku/l, Caséine = 50,8ku/l Que faire? La sensibilisa@on au LV s aggrave, il faut intervenir Succès du TPO Pe@t beurre en HDJ à 18 mois Démarrage d une ITO au lait cuit (cf protocole Ben mais plus lent) A 20 mois Alexis accepte 6 pe@t-beurre, 1 pain au lait TC LV = 7mm Poursuite prudente de l ITO avec les Apericubes A 28 mois Alexis accepte du yaourt, comté, dane?e, gâteaux (en alternance) TC LV = 6mm, Yaourt = 5mm Début d une ITO au lait cru (UHT ½ écrémé) gou?e à gou?e (cf annexe) Tolérance du LV non cuit acquise à 30 mois

29 Alexis: commentaires Pas de d ITO à domicile dans les formes IgE-médiées sévères La taille des prick et le taux d IgEs sont peu prédic@fs de la tolérance au lait cuit car les études sont peu nombreuses, cependant: Pour Caubet (2008), si IgEs LV<5ku/l, 90% de tolérance du lait cuit Pour Bartnikas(2012), si TC LV<7mm, 100% de tolérance au lait cuit L introduc@on du lait cru doit être prudente et lente, c est peut-être le moment de passer par une hospitalisa@on de jour

30 Cas clinique N 3: Elsa Né à 36 semaines sans problème, allaitement maternel strict Appari@on de rectorragies à 1 mois (filets de sang rouge dans des selles «glaireuses») pendant 3-4 jours, avec coliques et pleurs Le Pédiatre conseille une diminu@on des apports lactés chez la maman Espacement des rectorragies, diminu@on des pleurs, qui persistent cependant Par téléphone vous conseillez un régime maternel très strict (suppression du moindre biscuit avec LV, beurre ), puis un sevrage avec un Hydrolysat poussé de PLV Dispari@on des rectorragies et des pleurs, transit et alimenta@on normaux Elsa est sevrée à 4 mois avec du Nutramigen LGG 1 er âge sans problème Vous voyez Elsa en consulta@on d Allergologie à 5 mois

31 Elsa Quel Quel bilan? Quelle prise en charge?

32 Elsa probable: APLV à forme (entérocolite) non IgE médiée Bilan Prick-test LV <0 IgEs LV et PLV <0 Patch-test: non réalisé Prise en charge ITO au lait de vache à domicile avec un protocole semi-lent à de 6 mois Dans le bib du ma@n, me?re chaque jour 1 ml de Lait 2 ème âge standard de plus pendant 10 jours, puis 5 ml de plus pendant 10 jours, puis 10 ml de plus pendant 10 jours, puis 20 ml de plus jusqu au bib complet Revenir en arrière si maux de ventre, selles glaireuses, en restant à la dose maximum tolérée Bonne tolérance du LV chez Elsa, poursuite de la diversifica@on sans problème

33 Elsa: commentaires Les rectorragies du nourrisson, souvent ancien prématuré, sont en général transitoires et bénignes La lente du LV peut se faire le plus souvent à domicile Il est de passer par la phase intermédiaire du lait cuit

34 Cas clinique N 4: Valen&n Né à terme sans problème Allaité au sein puis sevré sans difficulté Derma@te atopique «classique» à 3 mois Ur@caire du visage avec œdème labial lors de la 1 ère prise d œuf sous forme d œuf dur mixé (blanc et jaune) à 8 mois Evic@on de l œuf et bilan allergologique à 14 mois Prick-tests: Blanc d œuf(e) = 13mm, Jaune(E) = 4mm, Boudoir = 5mm Ques@ons Diagnos@c? Examen complémentaires? Peut-on débuter une ITO à l œuf? à domicile?

35 Valen&n Allergie IgE-médiée à l œuf de grade I Examens complémentaires IgEs Blanc d œuf = 21,1ku/l, Jaune d œuf = 5,21ku/l, Ovomucoïde = 10,8ku/l Peut-on démarrer une ITO? Avec l œuf pur non car les taux d IgEs sont très élevés (BO et OM) Avec l œuf sous forme de biscuit non car le prick-test est posi@f

36 Valen&n: évolu&on Suivi régulier les TC et IgEs 20 mois: TC BO = 10mm, Boudoir = 5mm, IgEs BO = 13,92 Ovomucoïde = 4,41 28 mois: TC BO = 6mm, Boudoir = 3mm, IgEs BO = 8,46 Ovomucoïde = 3,53 36 mois: TC BO = 7mm, Boudoir = 0mm, IgEs BO = 2,51 Ovomucoïde = 1,26 Introduc@on de boudoirs (Mon premier boudoir Bledina = 1,5 gr d oeuf) 1 ère prise d 1/4 en consulta@on, surveillance 30 mn, RAS Poursuite de l ITO avec ce boudoir en augmentant d 1/4 par semaine jusqu'à 2 boudoirs Puis introduc@on de Madeleines Saint-Michel = 2,4 gr d œuf, jusqu à 3 à 4 par jour au bout de 6 mois L évolu@on est favorable A 3 ans ½: TC BO = 4mm, IgEs BO = 1,02 Ovomucoïde = 0,37 Les quiches, quenelles, crêpes sont autorisées Lors de la prochaine consulta@on seront envisagées l omele?e et l oeuf dur Un TPO hospitalier œuf cru (mousse au chocolat) est prévu vers 4 ans 1/2

37 Valen&n: commentaires Le tableau n était pas sévère malgré le bilan allergologique Si le TC au boudoir ne s était pas néga@vé nous aurions pra@qué la 1 ère introduc@on en HDJ L ITO doit être lente et progressive si l on veut a?eindre ses objec@fs S agit-il d une évolu@on spontanément favorable ou l ITO a-t-elle joué un rôle facilitateur? Valen@n a pu cependant améliorer rapidement se qualité de vie

38 Annexe Echelle de Lait selon E Bidat Induc@on de tolérance alimentaire au lait cuit: aspects pra@ques Revue Française d Allergologie 56 (2016) 372-7

39 Réponses aux objec&fs 1. Citer 3 indica@ons d induc@on de tolérance alimentaire en pra@que de ville 2. Décrire les modalités de mise en place d une induc@on de tolérance alimentaire 3. Décrire les modalités de suivi d une induc@on de tolérance alimentaire 4. Citer 3 précau@ons à prendre lors d une induc@on de tolérance alimentaire

40 1- Citer 3 indica&ons d induc&on de tolérance alimentaire en pra&que de ville Allergie non-ige médiée à forme diges@ve (hors SEIPA) Oesophagite à eosinophile? Allergie IgE-médiée au lait de vache de grade I avec prick-test <0 pour le LV cuit (gâteaux) Allergie IgE-médiée (œuf, lait) avec un seuil de réac@vité connu par TPO ini@al (si TC LV et Œuf cuits >0)

41 2-Décrire les modalités de mise en place d une induc&on de tolérance alimentaire Bilan clinique et paraclinique ini@al soigneux Absence d asthme associé Absence d aggrava@on d une sensibilisa@on IgE ou de passage vers une forme IgE d allergie Famille aver@e, mo@vée, et compliante Educa@on à la lecture des é@quetages des produits u@lisés Protocole clair et écrit Prise de l aliment à heure fixe, avec 2 heures de surveillance parentale, sans effort physique Diminu@on des prises en cas de maladie ou de mauvaise tolérance Rendez-vous de suivi programmés, faciliter les échanges mail

42 3-Décrire les modalités de suivi d une induc&on de tolérance alimentaire Suivi clinique tous les 3 mois, échanges par mail et téléphone faciles Adapta@on des doses et des aliments en fonc@on de l évolu@on: il s agit de protocoles «sur-mesure» Vérifica@on à chaque consulta@on du prick-test pour l aliment pris

43 4-Citer 3 précau&ons à prendre lors d une induc&on de tolérance alimentaire Prudence en cas d ITA sublinguale associée (horaires de prise différents) Interrup@on de l ITO en cas d appari@on de signes respiratoires dans les 2 heures qui suivent la prise alimentaire Vérifica@on régulière de la bonne compréhension et poursuite de l ITO (u@lité d un agenda de prise des doses idem ITA)