Provilho Trial : PEEP et anesthésie générale en chirurgie abdominale.

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1 Guillaume Cintrat DES Anesthésie-réanimation Service du Dr Tabary Anesthésie CHIPS Provilho Trial : PEEP et anesthésie générale en chirurgie abdominale. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2014; 384:

2 Rappel : la PEEP PEEP : Positive end expiratory pressure Maintien d une pression résiduelle dans les voies aériennes en fin d'expiration Intérêts : collapsus alvéolaire de fin d expiration temps d échange gazeux compliance pulmonaire baisse de CRF induite par AG (curares +++) formation d atélectasies. Congrès national d'anesthésie et de réanimation Les Essentiels La ventilation peropératoire J.-P. Viale 2

3 Rappel : la PEEP Limites : Dès suppression de la PEP : reconstitution rapide des zones atélectasiques. Oxygénation artérielle en moyenne peu améliorée Tokics L, Hedenstierna G, Strandberg A, et al. Lung collapse and gas exchange during general anesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. Anesthesiology 1987 ; 66 : Explication : redistribution du débit sanguin vers les zones à bas rapport ventilation/perfusion, aggravant le shunt intrapulmonaire. 3

4 Etat des connaissances Chirurgie non cardiaque : En post opératoire fréquence des complications pulmonaires cardiaques EuSOS Lancet 2012 & ARISCAT Anesthesiology 2010; Rôle des paramètres de ventilation mécanique. (surdistension/ recrutement répétitif/ médiateurs profinflammatoires) SDRA : Mortalité par ventilation «protectrice» petits volumes Putensen C, Meta-analysis Ann Intern Med 2009 PEEP élevée + éviter manoeuvres de recrutement fréquentes Briel M systematic review and meta-analysis. JAMA

5 Etat des connaissances Sous AG, sans pathologie pulmonaire : intérêt de la ventilation «protectrice»: complications pulmonaires post opératoires : Anesthesiology 2013 & N Engl J Med 2013; petits volumes? PEEP élevée et manoeuvres de recrutements? les deux? 5

6 Hypothése de départ & design de l étude Hypothése : une PEEP élevée et des manoeuvres de recrutement pendant une AG pour chirurgie abdominale diminuent les complications pulmonaires chez des patients à risque. Design : Essai thérapeutique prospectif de supériorité multicentrique international; en deux groupes parallèles, randomisé, controlé, en aveugle partiel. 6

7 Matériel & méthodes Population : 10 pays, 30 centres critères d inclusion : Planned open abdominal surgery General anaesthesia High or intermediate ARISCAT risk score ( 26 ) Patients à risque de complications pulmonaires postopératoires : ARISCAT 26 critères d exclusion : Age < 18 years Body mass index > 40 kg/m 2 Laparoscopic surgery Previous lung surgery (any) Persistent hemodynamic instability, intractable shock (considered hemodynamic unsuitable for the study by the patient s managing physician) History of previous severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD); non invasive ventilation, and/or oxygen therapy at home or repeated systemic corticosteroid therapy for acute exacerbations of COPD Recent immunosuppressive medication (receiving chemotherapy or radiation therapy within last 2 months) Severe cardiac disease (New York Heart Association class III or IV, or acute coronary syndrome, or persistent ventricular tachyarrhythmia s) Mechanical ventilation > than 30 minutes (e.g., in cases of general anaesthesia because of surgery) within last 30 days Pregnancy (excluded by laboratory analysis) Acute lung injury or acute respiratory distress syndrome expected to require prolonged postoperative mechanical ventilation Neuromuscular disease (any) Consented for another interventional study or refusal to participate in the study 7

8 Matériel & méthodes Randomisation : stratifiée par centre par blocs de 4 en deux groupes : PEEP élevée et PEEP basse Aveugle «partiel» patient en aveugle médecin au courant du mode de ventilation par centre : 1 investigateur qui relève les données 1 investigateur en aveugle qui évalue la plupart des CJ 8

9 Matériel & méthodes Protocoles de ventilation : PEEP basse Vt 8mL/kg PBW PEEP 2 cmh2o Pas de manœuvre de recrutement PEEP élevée Vt 8mL/kg PBW PEEP 12 cmh2o Manœuvres de recrutement Après IOT Avant extubation Après déconnection + stratégies de «sauvetage» en cas de désaturation 9

10 Matériel & méthodes CJP : CJS : complications pulmonaires post-opératoires de J0 à J5 evalué en aveugle composite complications peropératoires : SpO2 < 90%/ PAS < 90 mmhg/vasopresseurs / transfusion / complications chirurgicales / transfusion > 5 CGR 10

11 Matériel & méthodes Analyse statistique: 900 patients pour une puissance de 80 % analyses intermédiaires après inclusion de 300 puis 600 patients en ITT analyses post HOC 11

12 Résultats Population : 900 patients 12

13 Résultats Pas de différence significative sur le CJP Différence significative sur les complications peropératoires Analyses post hoc : pas de différence significative Courbes de survie Kaplan Meier et test du log rank : pas de différence 13

14 Discussion Conclusion : Pas de différences entre PEEP élevée + manoeuvres de recrutement et PEEP basse sur l incidence des complications post-opératoires pulmonaires précoces. Opinion des auteurs : Plus d hypotension/remplissage/ vasopresseurs dans le groupe PEEP élevée : à risque chez les patients coronariens 14

15 Forces de l étude Design original permettant de comparer les seuls effets de PEEP élevée vs PEEP basse (mêmes volumes) Protocoles de ventilation consensuels Etude a grande échelle, critères d inclusion garantissant un grand nombres d événements et une puissance élevée 15

16 Limites de l étude CJP composite, non consensuel (objectif : nombre d événements) Critères d inclusion et exclusion réduisant la validité externe de l étude Différence de score ARISCAT entre les deux groupes Biais des comparaisons multiples Seule différence significative mise en avant : pas d aveugle, CJS, spéculation sur patients exclus En pratique 16

17 Envisager Même protocole mais avec CJP portant sur défaillance hémodynamique peropératoire? Même étude a plus grande échelle : augmenter effectif peut il faire apparaître une différence? 17

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