Cancers gastriques traitements néoadjuvants et adjuvants

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1 Cancers gastriques traitements néoadjuvants et adjuvants Dr Julien Volet Alger le 17/09/2016 SAHGEED

2 CONTEXTE PopulaGon âgée (> 70ans ) PopulaGon asiagque populagon caucasienne en termes d incidence et de pronosgc 2 types histologiques Adénocarcinome de type intesgnal: incidence en diminugon Adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI): incidence en augmentagon

3 Cas Clinique Mme D. Maria, 72 ans Anémie ferriprive (Hb: 8,7g/dl; VGM: 74fl; ferrigne: 74) FOGD: Ulcère de 5 cm de la grosse tubérosité Biopsies *10: ADK de type intesgnal, présence d HP à TDM TAP: pas de lésion secondaire à Coelioscopie: pas de carcinose

4 CT péri opératoire CT post opératoire RxCT post opératoire?

5 QUE DIT LA LITTERATURE? Traitement péri opératoire ou post opératoire? Down staging tumoral Permet un temps de renutrigon CT PERI OPERATOIRE Chimiosensibilité? Tumeurs symptomagques? Toxicité chimio pré op? CT POST OPERATOIRE

6 NEJM ECF Chirurgie 3 ECF ADK estomac ou JOG N=503 N=250 Chirurgie ObjecGf principal = survie globale N=253

7 HR= 0,74; P=0, % des pagents du bras CT ont reçu le protocole complet en préop 88 % des pagents du bras CT ont eté opérés 55 % des pagents du bras CT ont reçu le traitement post opératoire

8 JCO /3 FP Chirurgie 3/4 FP ADK estomac ou JOG N=224 N=113 Chirurgie ObjecGf principal = survie globale N=111

9 87 % des pagents du bras CT ont reçu le protocole complet en préop 96,5 % des pagents du bras CT ont eté opérés 50 % des pagents du bras CT ont reçu le traitement post opératoire

10 BI OU TRI CHIMIO? TriCT = plus de régression tumorale Alderson D et al, ASCO 2015, A4002

11 Grade 3/4 toxicité CF (N = 446) ECX (N = 440) P- value Tous 30% 47% < Diarrhée 1% 8% < StomaGte 6% 2% Neutropenie 17% 23% InfecGon/neutropenie fébrile 1% 3% TRG = régression tumorale TriCT = plus toxique Alderson D et al, ASCO 2015, A4002 Données essai MAGIC: à En analyse mulgvariée, la régression tumorale n est pas pronosgque à Seul le statut ganglionnaire est pronosgque Smith EC et al, JCO 2016

12 QUID DE LA CHIMIO POST OP EXCLUSIVE? Lancet 2012 ADK estomac stade II- III Chirurgie R0 (curage D2) Surveillance Chirurgie + XELOX 8 cycles N=1035 ObjecGf principal = survie sans récidive à 3 ans Essai PosiGf (74% vs 59%; HR=0,56; p<0,0001) PopulaGon asiagque ++++

13 YJ Bang et al, Lancet 2014 (actualisagon CLASSIC)

14 YJ Bang et al, Lancet 2014 (actualisagon CLASSIC)

15 ET LA RADIOCHIMIOTHERAPIE? N=603 pagents HR= 0,74; p=0,005 Mais : à chimio de type FUFOL à 54 % des pagents ont eu un curage ganglionnaire D0 à âge médian 60 ans Difficilement extrapolable aux stratégies actuelles (pas de bras avec chimiothérapie) MacDonald et al, NEJM 2001

16 RADIOCHIMIOTHERAPIE YY Soon, J Med Im Rad Oncol 2014

17 CHIMIO POUR TOUS? Messager M et al, Ann Surg 2011

18 Messager M et al, Ann Surg 2011 à Les ADCI sont moins chimio sensibles à Ils bénéficient donc moins du traitement péri opératoire

19 RADIOCHIMIO POUR TOUS? Les ADCI sont moins radio sensibles Smalley SR et al, JCO 2012

20 Shapira J et al, Lancet Oncol 2015 RADIOCHIMIO POUR TOUS? Les tumeurs de la JOG en bénéficient probablement HR ADK = 0,73 Essai CROSS: phase III dédiée aux tumeurs oesophagiennes et de la JOG (24 % de la populagon de l essai) CarboplaGne + Paclitaxel hebdo + radiothérapie 6 semaines vs chirurgie d emblée à Pas de bras avec chimio seule

21 CE QUE l ON SAIT CT péri opératoire > chirurgie seule CT post opératoire > chirurgie seule (populagon asiagque ++) RCT post opératoire > chirurgie seule RCT CT... Mais faisabilité du traitement post op < 70% en Europe (90 % en Asie) RCT et CT probablement mois efficaces dans les ADCI

22 EN PRATIQUE A discuter en l absence de traitement pré opératoire Wadell T et al, Radioth and Oncol 2014 Cf TNCD

23 Et Mme D..? Présence de quelques cellules adénocarcinomateuses au lavage péritonéal lors de la coelio pré- opératoire CT par FOLFOX 6 cures en néoadjuvant puis gastrectomie totale puis CT par FOLFOX 6 cures en adjuvant Adénocarcinome de type intesgnal pt3n1m0 Récidive péritonéale à 8 mois à Ne pas oublier le dépistage d HP chez les apparentés au 1 er degré +++

24 PERSPECTIVES En cas d ADCI: Chirurgie d emblée (essai PRODIGE 19) En cas de tumeur T4, de cytologie péritonéale posigve: GASTRICHIP (CHIP prophylacgque) En cas de surexpression d Her2 AnG Her2 (Essai EORTC INNOVATION )

25 CONCLUSION Etape pré- thérapeugque fondamentale ++: Type histologique (ADCI ++) Etat général (amaigrissement) Staging tumoral (echo endoscopie, coelioscopie +/- lavage péritonéal) Chimiothérapie péri opératoire 5FU - sel de plagne +/- anthracycline = Référence Radiochimiothérapie à discuter: En périopératoire si tumeur de la JOG En post opératoire si pas de traitement pré- opératoire (et type intesgnal)