Syndromes coronariens aigus avec sus-decalage du segment ST : infarctus du myocarde Classeur Pratiques médicales et médico-techniques

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1 03/02/03 Page 1/11 Rédaction : D. SAVARY (SAMU) Vérification : Dr DESJOYAUX (CARDIO) Dr BELLE (CARDIO) Dr J.P PERFUS (SAMU) Approbation : J.P PERFUS (SAMU) 1 OBJET Prévention de la mort subite Aboutir à une désobstruction coronaire la plus rapide possible 2 DIAGNOSTIC POSITIF 2.1 CLINIQUE Y PENSER SYSTEMATIQUEMENT DEVANT : Douleur typique (a) Rétrosternale constrictive en barre (b) TNT résistante (noter l'horaire de début) (c) +/- irradiations : cou, mâchoire, épaule, membre supérieur, dos (d) +/- sueurs, lipothymies, nausées, vomissements Douleur atypique (voir pas de douleur: diabétique ++) (a) Symptomatologie digestive (b) OAP choc cardiogénique (c) Troubles du rythme et/ou de la conduction (d) Mort subite CV Patient aux ATCD coronariens ou présentant des facteurs de risque 2.2 ECG Avec identité et heure de réalisation (Penser à ramener les éventuels tracés antérieurs ainsi qu'un éventuel compte-rendu de coronarographie)

2 03/02/03 Page 2/ dérivations standards complétées par: (a) V3R et V4R (intérêt dans IDM inférieur pour l extension au VD) (b) V7 V8 V9 (intérêt lors de sous ST en antérieur ou absence d anomalies électriques) Laisser en place les patchs jusqu à l arrivée à l U.S.I.C Confirme le diagnostic (a) Sus décalage de ST convexe vers le haut (Onde de Pardee) (b) Dans au moins 2 dérivations voisines (c) De plus de 1mm dans les dérivations frontales et de 2mm dans les précordiales Localise l'infarctus (a) D2 D3 VF : inférieur (b) V1 V2 V3 : antéro-septal (c) D1 VL : latéral haut (d) V5 V6 : latéral bas (e) V1 à V6 : antérieur étendu (f) D2 D3 VF V1 V2 : septal profond (g) D2 D3 VF V5 V6 : postéro latéral (h) V3R V4R : ventricule droit Recherche de complications (a) Troubles du rythme supra ventriculaire (b) ESV ou TV (c) BBD et/ou BBG récent (d) BAV

3 03/02/03 Page 3/11 3 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3.1 DISSECTION AORTIQUE (a) Douleur dorsale +/- migratrice (b) HTA (c) ECG normal (sauf si dissection coronaire) (d) Existence d un souffle d insuffisance aortique (e) +/- Signes déficitaires neurologiques 3.2 PERICARDITE (a) Douleur augmentée par l'inspiration et diminuée par la position penchée en avant (b) Sus ST concaves vers le haut, diffus sans image en miroir 3.3 EMBOLIE PULMONAIRE (a) Contexte (ATCD de TVP ou EP, immobilisation, alitement, chirurgie récente des membres inf) (b) +/- signes ECG : tachycardie, ondes T <0 en V1 V2, BBD, S1 Q3 (c) Dyspnée (d) Douleur d allure pleurale (e) Désaturation 3.4 URGENCES DIGESTIVES 3.5 DOULEUR PARIETALE 3.6 PSYCHOSOMATIQUE 4 PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE 4.1 IDM NON COMPLIQUE Repos

4 Physique strict /02/03 Page 4/ Surveillance électrocardioscopique permanente Défibrillateur à proximité ECG en 2 exemplaires ( datés et nominatifs = 1 pour service receveur, 1 pour le S.A.M.U.) Dérivés nitrés Natispray fort: un spray sublingual sauf si : (a) IDM du VD (b) PAS < 100 mmhg VVP (18G ou 20G) : sérum salé isotonique à ml Calmer la douleur Morphine IV en titration (10 mg dans 10ml) : 2 mg toutes les 5 mn jusqu à sédation de la douleur et en l absence d effets secondaires indésirables O2 au masque : minimum 6l/mn Uniquement chez un patient dyspnéique avec SaO2<94% en air ambiant Traitements médicamenteux (cf formulaire 1) a Anti-agrégants plaquettaires : Aspégic 250 mg en I.V., systématiquement (même si le patient prend de l aspirine régulièrement ou s'il vient d en prendre en absence de contre indications )

5 03/02/03 Page 5/ b Dérivés nitrés Lénitral PSE : 15mg dans 45ml (a) 1mg/h si PAS > 120 mmhg (b) 0.5 mg/h si 100 < PAS < 120 mmhg (c) Contre indiqués si : - PAS < 100 mmhg - IDM du VD c Bétabloquants : Ténormine en IV lente : 5 à 10 mg ( 1 à 2 ampoules ) en 2 mn en absence de contre indications - Asthme et BPCO - Insuffisance cardiaque non contrôlée - Choc cardiogénique - BAV des 2 ème et 3 ème degrés, bradycardie < 50/ mn Désobstruction cf chapitre IDM COMPLIQUE Bradycardie (< 50/mn) (a) Si isolée et bien supportée : la respecter et surveiller (b) Si choc vagal associé : D abord Atropine : 0.5 mg IVD à renouveler si nécessaire (2 mg max) sauf si contre indication Puis remplissage : G5% 250 ml en 15 mn à 1 fois si besoin ( si poumons secs ) EESE si Atropine inefficace BAV permanent syncopal (a) Atropine 1 mg IV à 1 fois (b) EESE (c) Isuprel : 1 mg ( 5 ampoules à 0.2 mg ) dans 250 cc de G5% ; débit pour une fréquence cardiaque entre 60 et 80/mn

6 03/02/03 Page 6/ ESV : respecter et surveiller TV : (a) TV non soutenue ( plus de 3 ESV successives et Fréquence cardiaque>120/mn ) : Cordarone 5 mg/kg diluée dans 30 ml de G5% en IV (b) TV soutenue ( > 30 secondes ) : Si bonne tolérance : traitement médical : Cordarone dose de charge 5 mg/kg diluée dans 30 ml de G5% en IV puis PSE de 10 à 20 mg/ Kg / j Si mal supportée(chute PA) : (01) Hypnovel 2 mg ou Hypnomidate 0.1 à 0.2 mg/kg (02) CEE 200 J sous AG : ventilation au Ballon Auto Remplisseur sous O2 12 l /mn (03) Cordarone dose de charge 5 mg/kg diluée dans 30 ml de G5% en IV puis PSE de 10 à 20 mg/ Kg / j - Si défaillance circulatoire (idem FV) : CEE 200 J au départ puis Cordarone dès réduction TPSV : (a) Douleur (b) Si bien tolérée: respecter (c) Si mal tolérée (choc) : CEE 200J sous AG Hypotension artérielle ( PAS < 100 mmhg ) : (a) Syndrome vagal ( Hypotension + bradycardie ) : Remplissage : 250 ml G5% en 15 mn à 1 fois si besoin (si poumons secs) Atropine : 0.5 mg à si nécessaire (2 mg max) (b) Choc cardiogénique : Dobutrex 250mg dans 50 ml 5 à 20 µg/kg/mn ( ~ 5 à 20 ml/h pour 70 kg) Adrénaline (10 mg dans 50 ml ) : 0.5 mg/h puis augmentation selon PAS obtenue

7 03/02/03 Page 7/11 En cas de choc : TRANSPORT RAPIDE POUR ANGIOPLASTIE PRIMAIRE +/- Thrombolyse préhospitalière en fonction du délai (Cf tableau) HTA ( PAS > 160mmHg ; PAD > 95 mmhg ) (a) Antécédents d' H.T.A.? (b) Analgésie suffisante? (c) Lénitral : PSE : commencer à 1mg/h sans dépasser 4mg/h (d) Loxen : ( si HTA persistante malgré Lénitral à posologie maximum ) 2,5 mg en bolus IV puis 2,5 mg en bolus après 10 mn ( si nécessaire ) +/- relais PSE 8 à 15 mg/h ( si nécessaire ) incompatible avec les solutions salines OAP cardiogénique : Classification de Killip : râles) 1 Absence insuffisance cardiaque 2 Insuffisance cardiaque discrète (<50% du territoire pulmonaire avec 3 O.A.P. franc ( > 50%) 4 Choc cardiogénique (a) Si absence de choc ( Killip 2 ou 3 ): O2 12 l/mn et position assise jambes pendantes Lasilix 1 mg / Kg IVD Lénitral P.S.E. C.P.A.P de Boussignac (b) Si choc ( Killip 4 ) : Cf supra Discuter l'indication d'angioplastie

8 03/02/03 Page 8/11 5 DESOBSTRUCTION 5.1 STRATEGIE IDM < 12 H avec indication de revascularisation Existe-t-il une CI à la thrombolyse? OUI Angioplastie Primaire NON Existe-t-il des critères de gravité? Choc cardiogénique IDM antérieur étendu ( > 5 dérivations) IDM inférieur étendu (avec miroir > 3 dérivations précordiales) ATCD de pontage coronarien Existe-t-il un doute diagnostique (E.C.G.)? NON Thrombolyse Le patient est-il à plus d'une heure de la salle? NON Angioplastie Primaire oui Thrombolyse + Angioplastie primaire 5.2 THROMBOLYSE PRE-HOSPITALIERE Dans chaque kit de thrombolyse figure la fiche de procédure reproduite ci-dessous. Cette fiche doit être remplie systématiquement chaque fois qu'une indication de désobstruction est envisagée.cette feuille doit rester dans le dossier médical du S.M.U.R.

9 03/02/03 Page 9/11 Nom :.. Date:.. Prénom : Numéro de dossier:. REMPLIR LE TRIPTYQUE DU REGISTRE RESURCOR 1) VERIFIEZ LES CRITERES D'INCLUSION OUI Douleur thoracique coronarienne typique Persistante malgré la trinitrine (Natispray fort, un spray sauf C.I.) Durée > 30 mn et < 12 heures E.C.G. : - bloc de branche gauche récent - sus décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës dans un même territoire 1 mm dans les dérivations frontales 2 mm dans les dérivations précordiales 2) SI UNE SEULE CASE EST COCHEE "NON" = PATHOLOGIE NE JUSTIFIANT PAS UNE DESOBTRUCTION CORONAIRE, ARRETEZ LA PROCEDURE 3) VERIFIEZ LES CONTRE INDICATIONS ABSOLUES OUI NON Antécédent d'a.v.c. ou de tumeur cérébrale quelque soit le délai Antécédent d'hémorragie digestive < 6 mois Chirurgie crânio cérébrale ou médullaire < 6 semaines Grossesse, post partum Saignement actif Suspicion de dissection aortique ou de péricardite Traumatisme crânien (même mineur) < 6 semaines Traumatisme grave ou chirurgie importante < 2 semaines Ulcère digestif évolutif < 3 mois ou varices oesophagiennes connues Réanimation Cardio Pulmonaire > 15 mn 4) SI UNE SEULE CASE EST COCHEE "OUI",. CONTACTEZ LA REGULATION EN VUE D'UNE INDICATION D'ANGIOPLASTIE PRIMAIRE. ARRETEZ LA PROCEDURE 5) VERIFIEZ LES CONTRE-INDICATIONS RELATIVES OUI NON E.C.G. : bloc de branche gauche Ulcère digestif non évolutif depuis 3 mois H.T.A. non contrôlée : PAS > 200 ou PAD > 100 mmhg Rétinopathie diabétique Insuffisance hépato-cellulaire Traitement par A.V.K. Réanimation Cardio Pulmonaire < 15 mn Intra musculaire < 48 heures Chirurgie crânio cérébrale ou médullaire > 6 semaines 6) SI UNE SEULE CASE EST COCHEE "OUI" CONTACTEZ LA REGULATION POUR UNE PRISE DE DECISION APRES CONTACT AVEC LE CARDIOLOGUE. ARRETEZ LA PROCEDURE Télétransmission du tracé possible au cardiologue de l'usic d'annecy 7) DEBUTEZ LA THROMBOLYSE Aspirine IV ou per os / 250 mg (si non faite) Heure Prélever un tube sec pour Troponine à T0 mettre patch d' Emla en radial droit si age < 75 ans : Lovenox 30 mg (0.3 ml) en bolus IV soit ½ seringue à 0.6 ml.. si age 75 ans : Héparine bolus IV de 60 UI/Kg (max 4000 UI) Métalyse un bolus IV ajusté au poids du patient (voir graduations sur la seringue).. en 5 à 10 secondes (attention incompatible avec des solutés glucosés): Poids (Kg) < 60 Kg < 70 Kg < 80 Kg < 90 Kg NON Nb de ml Nb d'unité si age 75 ans :Héparine au PSE 12 UI/ Kg/ h (5mL/25000 UI+ 48mL EPPI) si age < 75 ans : Lovenox injection sous cutanée abdominale immédiatement après la Métalyse de 1 mg/kg [maxi 100 mg] : Poids (Kg) 40Kg 50Kg 60Kg 70Kg 80Kg 90Kg 100Kg Nb de ml Ténormine 5 à 10 mg en 2 minutes

10 03/02/03 Page 10/ ANGIOPLASTIE PRIMAIRE Indications (a) CI thrombolyse (b) Choc cardiogénique (c) ATCD de pontage aorto-coronaire (d) IDM antérieur étendu (sus décalage de ST > 2 mm dans 5 dérivations ou plus, présence d'un bloc de branche droit). (e) Infarctus postéro-inférieur étendu (avec ou sans décalage de ST en miroir > 2mm dans 3 dérivations précordiales ou plus). (f) Patient thrombolysé initialement, mais gardant à 90 minutes des critères cliniques (persistance de la douleur infarctoïde), électriques (persistance du sus décalage de ST), ou éventuellement bilan biologique de non reperfusion coronaire Stratégie (a) L'indication d'angioplastie primaire est posée après un contact avec la régulation et une conversation à trois avec le cardiologue de garde à l'u.s.i.c. (Bip 138 en journée, standard en garde). (b) L'angioplastie primaire, est une urgence absolue assimilée à une sortie primaire Attitude pratique dans le cadre d'une intervention primaire (a) L'intervention se déroule dans le secteur du S.M.U.R. d'annecy Si le véhicule S.M.U.R. permet le transport du malade, quelque soit son type (amb1, amb2, hélicoptère), transférer directement sur le centre d'angioplastie. Si le véhicule S.M.U.R. ne permet pas le transport du malade, envoyer sur les lieux un vecteur qui l'autorise (amb1, amb2, ambulance privée, hélicoptère). Dans ces situations l'hélicoptère n'est pas forcément le meilleur vecteur (Incidences sur l'hémodynamique, gain de temps minime). (b) L'intervention se déroule à distance du secteur du S.M.U.R. d'annecy Choisir le vecteur qui permet l'arrivée la plus rapide dans le centre d'angioplastie. Dans ces situations, l'hélicoptère est une solution à envisager.

11 03/02/03 Page 11/ Attitude pratique dans le cadre d'une intervention secondaire (a) La mission doit être considérée comme une intervention primaire, même si l'autre équipe S.M.U.R. est engagée. (b) Au départ du C.H.R.A., le transport terrestre doit être privilégié et représente le meilleur compromis sécurité/délai de transport pour ce type de malade. (c) Au départ d'un autre centre hospitalier, envisager le transfert héliporté en choisissant la meilleure solution en terme de délai entre un vecteur au départ d'annecy ou un vecteur au départ du centre d'angioplastie 6 REFERENCES - Single bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction. The ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 1999; 354: Juliard J-M, infarctus aigu myocardique : phase préhospitalière et première journée d'hospitalisation. Revue du praticien 2000, 50: Monastier JP, Hanania G, Khalifé K, Frelon JH, Boureux C, Fournier PY. Stratégies thérapeutiques à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. Résultats du registre STIM 93. Arch Mal Cœur 1996; 89: Patel H, Herbert ME, Myth: identifying classic coronary risk factors helps to predict the likelihood of accute ischemia. West J Med; 173: ASSENT III+ Diffusion pour application Médecins REGULATEURS et SMUR - IDE Rédaction D. SAVARY SAMU Vérification E. DESJOYAUX L. BELLE JP PERFUS CARDIO CARDIO SAMU Approbation JP PERFUS SAMU Historique des créations et modifications successives du document N version Date Nature des modifications Page(s) 1 05/10/99 1ère version /11/01 Changements et rajouts de drogues (métalyse, lovenox, tenormine) /01/03 Assent III+: Héparine si age >75 ans, Emla 11

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